杂病验案

案33、水臌(失代偿性肝硬化-顽固性腹水)
高某,女,74岁,本镇人,2004年3月诊。
主诉:腹胀,尿少一年余。
患者一年前感上腹不适,食欲减退,疲乏无力,便溏,腹部膨隆,稍食即胀,小便量少,双下肢浮肿。在本镇医院按“肝硬化腹水”给于利尿剂,初服几天尿量增多,腹胀渐消,但停几天腹胀又起,再用利尿剂后腹胀又消,半年后服利尿剂腹胀也难消退。此次在镇医院经输注“肝安、白蛋白、及速尿”等2周,腹水仍不消,并增呕吐不食,病情逐渐加重,由亲戚推荐,到本所就诊。
刻诊:患者面色黧黑带青,面、颈、胸部有蜘蛛痣,有肝掌。精神萎糜,少气无力,时作干呕,每天只能喝一碗稀粥(每顿少半碗)。腹部胀满,按之如囊裹水,腹壁静脉怒张。身倦乏力,下肢浮肿,小便短少不利(每天尿量约700ml,用利尿剂无反应),双下肢呈指陷性水肿,大便稀溏。查:腹部叩诊有移动性浊音。 ALT 64u/L,AST 66u/L,TB 30umol/L;ALB 28g/L,GLB 35g/L,A/G比值:0.8:1。B超示:肝脏缩小,肝回声明显增强、不均、光点粗大;肝表面欠光滑,呈锯齿状;门静脉内径1.5cm,脾厚4.9cm,脾静脉内径1.1cm,腹腔内有大量液性暗区。舌体瘦,舌质淡暗,苔白,脉弱而数。
诊断:(晚期)失代偿性肝硬化,顽固性腹水。
由于患者呕吐不能服中药,加之大量腹水,故先治疗腹水为首要。用DBDS疗法+保肝支持疗法:
1、白蛋白10g*50ml缓慢静点,1次/日。
2、10%糖水500ml+黄芪针30ml缓慢静点,1次/日,用3天尿量增后前液体中加10氯化钾10ml。
3、6%低右500ml+ CO-丹参针20ml缓慢静点,1次/日。
4、5%糖水250ml+酚妥拉明20mg+多巴胺20mg缓慢静点,1次/日。
5、上药静点完后,用10%糖水100ml+速尿60mg缓慢静点,1次/日。
6、用心得安10mg,3次/日,口服以降低门静脉高压。
7、鲤鱼半斤一条+生苡米50g+生赤小豆50g褒汤喝,每日1剂,以渗湿利水,升高白蛋白。
二诊:上法用至3天,尿量开始增多,全身情况好转,食欲恢复至每天可喝三碗稀粥,腹胀稍减。用至一周,腹水消退过半,精神体力全面好转,能下地活动,自上厕所。患者要求停用输液改服中药。
中医辩证:气血两虚,水湿内停。
方选关幼波腹水方化裁。
1、生黄芪50g,当归10g,白术20g,茵陈30g,杏仁10g,橘红10g,茯苓30g,赤芍15g,白芍15g,泽兰20g,香附10g,藕节10g,车前子(包煎)15g,木瓜10g,厚朴15g,生姜10g,大腹皮10g,丹参15g,地蛄蝼(去头、足、翼,研粉冲服)60g。5剂,水煎服。
2、同仁堂乌鸡白凤丸 半丸,2次/日。
3、鲤鱼苡米赤小豆汤同上,每日1剂。
上药联用,共用中药15剂,腹水全消,食欲及精神复常,带药回家,继续巩固治疗。
由于患者艰于服药,不能规范治疗,只有在病情反复,腹水发作时,用此法间断服用,待腹水消失即自行停药。前后共计维持四年,终因肝功衰竭死于上消化道大出血。
按:本案患者为失代偿性肝硬化顽固性腹水。初诊因腹水量大,又呕吐不能服中药,故选用黄芪针益气扶正保肝;白蛋白以纠正低蛋白血症,改善血浆胶体渗透压;用低右、多巴氨、酚妥拉明、丹参扩张肾动脉,改善肾血流量,增强肾小球滤过率;配速尿以加强利尿作用。待腹水消退过半,病人全身情况好转,再配以中药,笔者选用关氏腹水方以扶正祛邪,标本兼顾。食疗用鲤鱼苡米赤小豆汤以健脾扶正,清热利湿,协助中药腹水方以健脾利水;用乌鸡白凤丸以升高白蛋白,降低球蛋白,调整蛋白比值。上述中、西药、汤、丸、食疗多环节合用以达到扶正祛邪,标本兼顾,使肝功恢复,腹水消退的目的。
此患在县医院检查时,接诊医生告知家属为晚期失代偿性肝硬化,积极治疗,约能维持半年生命。笔者用中西结合间断治疗,维持时间长达四年,说明中西医结合治疗对改善患者生存质量,延长生存时间等均较单纯西药治疗具有明显的优势。
案34、胁痛(慢性胆囊炎)
王某,男,46岁,寨根乡人,2005年9月27日诊。
主诉:右胁部隐痛伴厌油纳差2个月。
患者5年前患过“急性胆囊炎”,在县医院治愈。一月前患者“感右胁下隐痛不适,食油腻食物疼痛加重,时感口苦、恶心、嗳气,食欲减退,上腹饱胀,大便不畅等,多次在本地治疗效果不佳,特来找你诊治”。
刻诊:右胁隐痛,胸脘痞闷不适,口苦咽干,大便少而排出不畅,舌红苔黄腻,脉弦数。查上腹胆囊区压痛,毛-非氏征(+)。B超示:“胆囊稍大,胆囊壁增厚,毛糙”。
诊断:慢性胆囊炎。辩证:肝胆湿热蕴结。
治以化湿利胆汤化裁。
1、柴胡15g,茵陈30g,黄芩15g,二花15g,大黄15g,元胡18g,枝子15g,川楝子12g,藿香12g,泽泻12g,茯苓15g,金钱草30g,鸡骨草30g,虎杖20g,公英15g。 5剂,水煎服。
2、金胆片30片 2片,3次/日。
鸡骨草丸75丸, 5粒,3次/日。
上方服后大便稍稀而排出通畅,感上腹痞满及右胁隐痛消失,食欲正常。上方继服10剂,诸症消失,临床痊愈。
按;本例右胁胆囊区压痛并见口苦咽干,大便少而排出不畅,舌红苔黄腻,脉弦数。为肝胆湿热内蕴,治宜大柴胡汤或化湿利胆汤以清利肝胆湿热。湿热祛,肝胆疏泄功能正常,则胆囊炎可愈。