小儿咳嗽的康复治疗(一)

小儿咳嗽的康复治疗(一)
2012年春节前夕,在一个朋友开的西医诊所里遇到一个8岁的女孩,咳嗽已经半年多了,反复不愈。还有鼻炎。这半年多,在这个诊所反复吊水,滥用抗生素,乱服药,加重了病情,反复不愈,终成慢性虚寒咳嗽。我一看便知是虚寒咳嗽(无热,鼻流清涕,冬季则发作加重,常用抗生素和寒凉中成药累积了虚寒)。鼻炎也是虚寒。我便给她用“咳嗽灸”贴身柱穴以散寒止咳。西医同时又给她吊了三天抗生素药水以消炎,这其实是多余的,并且静脉滴注,水性寒凉,无疑增加虚寒,对病情的改善有害无益。但由于“咳嗽灸”散寒止咳力较强,第一天夜里咳嗽有所减轻,第二天过后,咳嗽明显减轻,几乎不咳了,第三天过后,基本痊愈。我嘱咐家长继续贴一盒“咳嗽灸”,以巩固疗效。家长嫌弃灸疗贴贴起来麻烦,而且认为咳嗽基本治愈是吊水吊的,贴“咳嗽灸”是乱用药。我默然了。
西医嘱咐孩子家长带点药回家吃吃,我一看,除了西药抗生素,还有中成药“小儿麻甘冲剂”。我暗中跟西医说:“抗生素相当于辛凉解表和清热解毒的中药,多用久用则增加虚寒。此孩子是虚寒咳嗽,不能过用抗生素,也不能用小儿麻甘冲剂,这个药是清热的,用了会雪上加霜,加重病情。”但西医不听劝告,家长也听信西医用药。虽然此前孩子已经服过此药无效,但还是心甘情愿地把药买走了。
“小儿麻甘冲剂”主要成分是麻黄、杏仁、石膏、甘草、桑白皮、黄芩、地骨皮、紫苏子等,一派寒凉,适宜于风热咳嗽。可是西医辨病不辨证,中药西化,全国不知多少小儿被如此糟蹋。
不出三天,孩子的父亲带着女孩再次来到诊所,咳嗽果然复发加重了。我不发一言,走了。蒙受经济损失的是家长,倒霉的却是孩子。
人因为愚昧而无知,也因为无知而愚昧。
咳嗽,以咳嗽、咳痰为主要症状,即支气管炎,但是这个“炎症”并非都是“热证”,不能一见支气管发炎就清热解毒、抗菌消炎。咳嗽兼发热是热咳,离不开清热解毒;咳嗽兼口干唇燥,是阴虚燥咳,离不开养阴润燥,而燥邪又分凉燥、温燥;咳嗽兼痰多,离不开理气祛痰,而痰浊又有寒痰、热痰之别。咳嗽兼喷嚏、鼻流清涕,此属风寒袭肺,治宜疏风散寒。咳嗽兼口吐冷沫或清稀白痰,为寒咳,治宜温肺散寒。干咳无痰,一遇寒凉就发作,一到冬季就发作,此也是寒咳,是肺寒或阳虚所致。久咳经年不愈,又往往兼脾肺气虚。所有这些咳嗽,除了热咳需要清热解毒,其它所有咳嗽都不能用清热解毒药,更不可滥用抗生素。
外感咳嗽,无论四时,以寒咳为最多,治以辛温,其邪自散。如果误治失治,尤其多服清热解毒类的寒凉药剂,或滥用抗生素,往往迁延不愈而形成沉寒痼冷之症,此时温阳散寒,治以辛温,仍是不变之准则。
一、寒咳
(一)、各种寒咳,外治法宜选用“太阳神”系列灸之“咳嗽灸”穴位贴敷。急性支气管炎:贴敷身柱穴,每日1贴,7天1个疗程。慢性支气管炎:交替贴敷身柱穴、膻中穴,每日1贴,7天1个疗程,一般通过4个疗程的治疗,即可有效控制慢性支气管炎的复发。
(二)、内治
1、笔者临床一般常用治寒咳之名方为《医学心悟》中的“止嗽散”,处方为:桔梗6克、炙甘草3克、白前9克、化橘红6克、蜜炙百部9克、紫苑9克,水煎,温服。笔者应用时,喜加杏仁(打)9克、款冬花9克,止咳力增强。如风寒初起,兼有打喷嚏、鼻流清涕的症状,加荆芥6克、苏叶6克或麻黄3克、荆芥6克;咳嗽有痰,加姜半夏6克、茯苓9克;体虚,反复感冒者,加党参6克或人参3克;久嗽,加乌梅1枚、五味子1.5克、蜜炙罂粟壳1.5克,以收敛耗散之肺气。小儿体质多虚,甚者自汗,咳嗽伴表症,用麻黄则发汗力强、荆芥次之,苏叶则药性平和,临床根据患儿体质状况,或麻黄水炙、蜜炙以减其发散之性,或加五味子1.5克以收敛肺气,散中有收,防其耗散。蜜炙罂粟壳,敛肺止咳,不论新感或久嗽,均可应用,用于新感咳嗽,虽有风寒表症,但与麻黄、荆芥、苏叶之类发散解表药同用,并注意用量不宜大,则并无敛邪之弊。咳嗽有痰,舌苔白腻,往往合“二陈汤”同用,半夏温燥,可以加乌梅1枚,以防温燥伤阴。咳嗽,风寒表症已解,也可佐以少量贝母化痰止咳,防止风寒化热。
2、外感风寒,表寒实证,恶风寒,吐清痰或泡沫样痰,用“麻黄汤”或“五物汤”治疗,症状轻者用“三拗汤”治疗,肺气外通,则咳嗽随诸证自愈。呕吐加生姜、姜半夏以温胃止呕,咳嗽较重,加蜜炙百部、白前。(参见拙文《小儿感冒的辩证论治》)。
3、风寒咳嗽,兼有痰湿,用“杏苏散”治疗:苏叶9克、制半夏9克、茯苓9克、甘草3克、前胡9克、桔梗6克、枳壳6克、化橘红6克、杏仁9克、生姜3片、大枣3枚(破),水煎服。
止嗽散和杏苏散均适用于风寒咳嗽,肺气不宣,但因杏苏散以二陈汤为基础,其化痰之力更胜一筹,而止咳之力,当首推止嗽散。
4、咳嗽兼见吐泡沫痰多,甚至吐清水,应以“甘草麻黄汤”加姜半夏3～6克、干姜3～6克以降逆止咳,兼化水湿,则咳嗽自止:甘草6克、麻黄12克(先煮,去上沫),孩子小,剂量减半。舌苔白腻微黄,加浙贝母3～6克。
5、表症已解,咳嗽痰多,“麻杏二三汤”主之:蜜炙麻黄3克、杏仁9克(打)、桔梗9克、甘草3克、化橘红6克、制半夏6克、茯苓9克、炒莱菔子6克、炒白芥子2克、苏子6克。本方是由麻黄汤、二陈汤、三子养亲汤复方而成,咳嗽重者,加蜜炙百部、紫苑或炙枇杷叶各6～9克;肺经虚寒,鼻流清涕总是难尽,甚则虚汗出,加干姜3克、五味子3克。
6、风寒化热,或寒热错杂,“止咳汤”主之。“止咳汤”方出《中国当代名医验方大全》,其药物组成为:前胡6～9克、杏仁9克、桔梗6克、甘草3克。适应症:咳嗽、喉痒,经久不愈,痰少或无痰等。临床可根据寒热虚实以及痰湿状况,随证治之。发热或痰黄稠,加桑白皮、桑叶、枇杷叶;恶寒,鼻流清涕,以白前代前胡,加苏叶、荆芥;痰多,加蜜炙远志;咳剧,加蜜炙百部;痰多而舌苔白腻,加二陈汤;痰多而舌苔微黄,或痰稠微黄,加浙贝母;大便干结,加全瓜蒌;唇干燥,口渴,加梨子皮,并蒸食梨子(梨子1个去皮切片,蜂蜜一匙,川椒7粒,蒸熟吃)。
医案一:2013年元月下旬,广东中山市林某电话咨询,自述孩子(男)6岁,因感冒咳嗽,医治数日不效,自己用止嗽散施治,初则有效,继之无效。怕风恶寒,或鼻塞不通,或鼻流浊涕,咳嗽但不甚重,,痰稍稠微黄,大便不爽,唇干口微渴,此风寒化热,处方:苏叶9克、荆芥9克、前胡9克、杏仁9克(打)、桔梗6克、甘草3克、全瓜蒌9克(瓜蒌皮、瓜蒌子各4.5克)、浙贝母9克,梨子一个取皮同煎。一剂效,三剂愈。期间同时取梨子半个切片,加蜂蜜一匙,蒸熟频吃。复又求索增强体质、预防感冒之法,嘱其用玉屏风散加党参、五味子常服:黄芪10克、党参6克、炒白术6克、防风6克、北五味子1.5克,水煎服,以提高免疫力。也可交叉间服异功散:党参6克、炒白术6克、茯苓6克、甘草3克、陈皮3克、木香1.5克,水煎服,以健脾补气,助消化。内有燥热或外感风热则禁服。
医案二:某男,40余岁,于2002年3月下旬就诊,干咳数年,无痰或少痰,带白沫,遇寒加重,劳累或吃辛辣刺激性食物加重,舌苔薄白,“止咳汤”合“甘草干姜汤”加味:前胡6克、杏仁9克、桔梗6克、甘草3克、白前9克、紫苑9克、款冬花9克、陈皮6克、干姜5克,水煎服。服药3剂,咳减,痰增多,此属宿痰排出。续服4剂,痊愈。
7、寒饮咳嗽,迁延不愈,咳嗽胸满,时吐涎沫,痰色青白,量多,脉弦滑,舌苔白滑,治宜温肺化饮,“苓甘五味姜辛汤”加半夏、杏仁主之:茯苓9～12克、甘草3克、五味子3克、干姜6～9克、细辛3克、杏仁9～12克、姜半夏6～9克,涎沫较多,咳痰不易出,加桔梗6～9克。
8、久咳不止,咽喉不利,“速效止咳汤”主之(《中国中医秘方大全》上册):炙款冬花8～12克、炙僵蚕8～12克、川贝母4～6克、炙罂粟壳4～6克、桔梗6～8克、炙全蝎1～2克,水煎服。本方对寒热虚实的咳嗽均能治疗,尤以久咳不止更为适合。咳剧,加炙百部、炙紫苑;痰多,加炙远志;风寒咳嗽加杏仁、生姜;风热咳嗽加桑叶、连翘;风痰咳嗽加制南星、天竺黄;肺虚咳嗽加太子参、百合;肾虚咳嗽加仙茅、核桃肉。
9、如果病者有喘鸣及呼吸迫促之咳嗽,泡沫水样之痰,干呕,不渴,而心下有痞塞感,舌苔多白而滑,是外感寒邪,内挟水饮,用“小青龙汤”主治:麻黄3～9克、白芍6克、细辛3克、干姜3克、甘草3克、桂枝6克、五味子3克、姜半夏6～9克。小便短少,加茯苓9克;咳嗽较重,加杏仁6～9克、桔梗6克;咳而上气,恶寒,脉浮紧,此为中有伏饮,外感新凉,治宜发汗解表,减五味子,加白前6克,表寒重,加苏叶6克、荆芥6克或重用麻黄、桂枝;若身体有热,头痛恶寒,减五味子,加射干9克、前胡6克;身微热、微恶寒,减轻麻、桂,或以豆豉代麻黄、苏叶代桂枝;咳久致腹皮挛急而痛,重用白芍、甘草以缓急止痛,否则轻用;久嗽不愈,内有痰饮,遇寒即剧,加杏仁6～9克、炮附子3～6克,若兼感风寒,无汗恶寒,减白芍、五味子,加白术6～9克,以培土制水。
小青龙汤治寒饮在肺,而其病源实属于胃。伤寒论说本方治“心下有水气”,此“心下”,即是指“胃中”,也就是说胃有水气。咳嗽有白色痰涎,咳声如瓮中出,此为水湿,舌苔不必限于白腻。小青龙汤证,在表为咳(咳之前喉间常作痒),在里为水气。小儿不冒雨露,不多水浴,水气何来?来自于果汁冷饮,来自于滥用抗生素的静脉滴注。
10、痰饮内停,肺失宣降,以致咳嗽气喘,喉中有痰鸣声,宜宣肺下气,祛痰止咳,“射干麻黄汤”主之:射干6～9克、麻黄6克、紫苑9克、款冬花9克、姜半夏6～9克、细辛3～6克、五味子3～6克、生姜6～9克、大枣4枚。舌苔腻,吐涎沫,加桔梗6克、炙远志6克;出气短促,有喘症,加杏仁、厚朴以宣肺下气。微恶风寒,感寒即发,此寒邪郁肺,射干轻用,细辛、生姜重用。
射干麻黄汤主治寒饮郁肺的咳喘症,临床可用于治疗支气管炎、支气管哮喘。《金匮要略》说:“咳逆上气,喉中水鸡声,射干麻黄汤主之。”“咳逆上气”即指咳喘症,说明本方可治咳嗽、哮喘。“喉中有水鸡声”,即指呼吸道的痰鸣声。寒饮郁肺,咳吐白沫痰,咳痰量多,夜间加重,甚至彻夜难眠。
射干麻黄汤证有以下几个方面的体征:⑴、微恶风寒:患者一般体温不高或稍高,自觉畏风恶寒,恶寒也不甚重,与风寒在表有所不同。天气骤凉则发作,稍受风寒,即喷嚏不止,继则喉中生痰,呼吸不畅,或略感寒凉,喉中即有痰气阻塞;⑵、咽喉发痒:未咳之前,先觉咽痒,继则咳嗽发作;⑶、痰液稀薄色白而量多,部分患者喉中有痰鸣声;⑷、夜间较重。
11、肺郁虚寒,往往干咳无痰,或口吐清稀色白之水样冷沫、白沫,轻症“甘草干姜汤”主之(重症则用小青龙汤),处方如下:甘草10克、干姜10克,水煎,代茶饮。每天一剂,一般1～2天见效,7天痊愈;如果兼有痰,合“二陈汤”(化橘红、制半夏、茯苓)。甘草久服,有缩尿之弊,可出现小便不利、肢体水肿,可与茯苓同用,以利水渗湿,则无此弊。
12、如果寒邪入里,表里同病,恶寒发热,口不渴,全身倦怠无力,但欲寐,时时背部恶寒,小便清长,咳嗽痰多,“麻黄附子细辛汤”合“甘草干姜汤”加桂枝治疗,如表寒重,咳痰不出,再加生姜。咳重痰多,加蜜炙百部、紫苑、款冬花,顽痰不化,加服皂荚丸。若用于成人,如患者痰中带血,或妇女咳嗽现上述“麻黄附子细辛汤”症状,月经来潮现乌黯血块者,则再加炮姜温经散寒。
更有寒邪深入,恶寒特甚,无汗而咳嗽,或兼腹痛身痛,或兼下痢呕吐,或更四肢厥冷,以及寒邪久伏,成为沉寒痼冷之症,均宜“四逆汤”、“人参四逆汤”加麻黄治之。久病肾虚,合“四肾丸”(菟丝子、枸杞子、补骨脂、淫羊藿)以补肾。
久咳不愈,寒邪传入中焦,肺移寒于大肠,脾胃虚寒,大便溏薄,可用“理中汤”、“附子理中汤”合“止咳汤”加减治疗。
本类方剂适用于多年伤寒咳嗽,久治不愈,甚至日渐加重者,用此类方剂治疗,疗效显著。本症多见于慢性支气管炎患者,成人多见,小儿罕见,多是误治、失治迁延不愈而致沉疴痼疾。