结核性胸膜炎包裹性积液

问诊单
一、一般情况:
姓名:雷 性别:男 年龄:28 职业:IT 婚否:未
身高 :170cm 体重 :64kg 胖瘦:中等 面色:白
籍贯:河南 联系:33607069@qq.com

二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么?有无其它伴随证状?
现在主要是包裹积液,吸收太慢,容易反复。容易疲劳
B、最初是如何引起的? 患病多长时间了?
最初咳嗽两月有余,吃药一直不好,后体检发现包裹积液。现在服用抗结核药8月多。
C、以前得过什么病?做过那些治疗?有无住院史、家族史、手术史?
无
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
治疗经过,所用中西药?见效情况.
5月中旬体检发现胸腔包裹积液,下旬住院检查,确诊右侧结核性胸膜炎并肺结核(右肺上有病灶,现在还有一点)。
治疗情况:12年5月份,发现结核性胸膜炎,右侧包裹性积液,胸膜增厚5,右肺结核,然后开始住院治疗。刚开始积液包裹,量少,无法定位,住院一个月时拍CT发现积液增多,开始加吃内消瘰疬丸和波尼松(十天每天4片)定位抽取,前两次没抽出来,第一次抽取320ml(含60ml生理盐水),而后注入尿激酶等进行溶解,隔一天抽出100多,尔后隔了一周又抽出来不到100,住院期间一直输利福平,保肝药,其他异烟肼、盐酸乙胺丁醇胶囊、吡嗪酰胺口服,这样又住了一个月,7月11日出院前B超不定为(最深前后径11mm),出院后坚持四联用药,加上内消瘰疬丸和甘草酸二氨肠溶胶囊,十天后(7月18日)复查B超,胸水不定位(最深前后径17),8月3日复查肝功,转氨酶高出正常数值分别1,5,胸水B超定位(最大前后径48),穿刺抽取大概120。8月13日,B超定位,穿刺抽取90。8月14日,二次入院治疗,药物调整,加对氨基水杨酸钠针,阿米卡星针,加服泼尼松,每天6片,至9月22日,减为4片,至10月23日减为2片12月25日,减为一片吃了一周停。住院期间少量积液一直在8~13间。9月12日出院,至11月15日,期间查B超,也在8~12间,最后一次11月15日,8(最深前后径)。12月13日复查CT,积液明显增多,穿刺抽取160ml。12月16日入院治疗,17日B超最深前后径18mm,不定位,13年2月6日出院,期间穿刺抽取两次,每次均抽出20ml左右。至出院时b超最深前后径17mm,胸膜增厚7mm。出院吃药自己吸收。出院吃(利福平、对氨基水杨酸异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)。


四、 既往史:以前患过哪种疾病?
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等.
性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等.
以往无病史,不过偶尔拔罐,都说体内寒气重。父亲有高血压,其他无
个人嗜好:不吸烟、应酬喝酒、偶尔会喝多
性格:内向

五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
自幼体质较差,现在没有感冒
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
爱出汗,吃热的、烫的、辣的东西,脸上出汗较多。
3、头痛,头晕?
现在吃药期间偶尔会头晕
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
容易疲劳,累了不想说话,说话有气无力
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
正常每天一次,介于稀稠之间,颜色黄色。本人肚子不好,稍一受凉就容易拉肚子。没有不舒服感觉
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?
饭量一般,喜爱油炸、烧烤,口干、饮水少,唾液较少(感觉吃干点的食物不喝水难以下咽)
7、胸闷,心悸,气短与否?
无
8、耳聋?鼻塞?
无
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
睡眠一般,入睡较慢,睡眠中有时容易被乱醒
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
吃药刺激皮肤,有时发痒
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)

12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)

七、其他需要补充的情况?