杂病验案——杂病三十一——动脉血管栓塞

案49、股动脉栓塞
杨某,女,50岁,本镇黄沙村阎王砭人,2000年3月7日诊。
主诉:突发右下肢剧痛4小时。
患者25年前患风湿性心脏病,经县医院诊为“二尖瓣狭窄伴心功能不全”,长期用西药维持治疗。今晨起床时突感右腿自股部以下剧烈疼痛,右腿不能抬举,家属急拉患者到本所就诊。
查:右腿剧烈疼痛,不能忍受,右下肢不能活动,自股部以下肢体发凉,皮色苍白略带青紫,按其股动脉、腘动脉、足背动脉博动全部消失,趾甲青紫,心率86次/分,偶发早博伴房颤,BP130/90mmhg。
化验:血常规及出、凝血时间正常。
平时查肝、肾功能正常。
诊断:(风心病附壁血栓脱落堵塞)右侧急性股动脉栓塞。
治疗:因发病到检查结束,共5小时,当在溶栓时间窗内,查肝肾功能正常,出、凝血时间正常,没有禁忌症,笔者决定用降纤酶溶解血栓。
生理盐水250ml+降纤酶(长春海王生物有限公司产)5u*2支
静脉点滴,一小时以上用完, 1次/日,连用4天。
上药静点至40分钟时,患者感右腿疼痛突然消失,紧接着感觉到股部以下有热感,患者试着移动肢体竟能活动,家属急唤笔者到床前,查股动脉以下动脉博动全部恢复,肢体转温,皮色转红活,趾甲转红,血管已通。继续治疗4天后全部复常,患者步行出院(患者家离本所2公里)回家。
案50、腘动脉栓塞
李某,女,55岁,卢氏县朱阳关镇人,2003年7月15日诊。
其子系乡村医生,7月15日早8点拉其母到本所邀余诊治,言患风心病二尖瓣关闭不全兼狭窄30余年,今晨起突觉左膝关节以下剧疼不能忍受,活动受限,左小腿发凉,足部发青,因判断不出何病,特请笔者会诊。
查:急性痛苦病容,面色青紫,唇绀,心率98次/分,频发早博并房颤,心尖部混合性杂音Ⅸ级,左下肢自腘窝以下动脉博动消失,局部皮肤发凉,苍白带青紫,足趾甲紫绀。
笔者告知所患是风心病附壁血栓脱落,堵塞左侧腘动脉,致左侧腘动脉急性栓塞。
急查血常规,血小板,出凝血时间,均正常。其子说患者平时肝肾功能正常,也没有出血性疾病史及溃疡病史。发病据诊断结束7小时,在取得患者儿子同意后,笔者决定用降纤酶治疗。
生理盐水250ml+降纤酶10u缓慢静点。
1次/日, 连用4次。
在第1次用药3小时后,左下肢疼痛消失,腘动脉及足背动脉博动恢复,血管再通,用药4天,痊愈出院。
一年后患者左侧腘动脉再次栓塞,发病第二天其子用降纤酶治疗4天,血管未通,膝关节以下全部坏死,急送医院作截肢手术。
案51、脑梗塞
杨某,男,42岁,朱阳关镇涧北沟人,2001年5月诊。
主诉(其兄代诉):右半身偏瘫伴失语10小时。
其兄说:“我弟平素体健无病,今晨起床时弟妹见他躺在床上不动,呼之不应,急叫我到床前,发现他右侧偏瘫,立即拉来你所就诊”。
体检:患者神志清醒,能听懂说话,但不能回答(失语),血压:140/95mmhg,心率70次/分,律齐,瓣膜无杂音,肺(-),腹部(-)颈软,右侧上肢肌力0级,下肢Ⅰ级,巴氏征(+),左侧肌力及反射正常。
急查:血糖:(空腹)4.9mmol/L,血常规、血小板、出、凝血时间正常。
平时体健无病,肝肾功能应属正常。
检查结束,据发病时间10小时,无溶栓禁忌症,超过溶栓时间窗4小时,争得患者家属同意,决定用降纤酶治疗。
生理盐水250ml+降纤酶10u,
静脉点滴,每天1次,连用4天。
低分子右旋糖酐500ml+脉络宁 2支,
静点,每日1次,连用7天。
上午12点开始用药,至下午4点用完,当夜患侧上下肢能抬起,开始说简单话;第二天药用完,患者说话已流利如病前,下午四点,在无人照护下自行上厕所;第三天上午药用完,下午病人自行下床收拾行装,言病已痊愈,不需再治,准备出院回家。经其兄再三劝说无效,当天下午自行回家,随访至今已11年,愈后一直身体健康,无任何后遗症。
按:急性闭塞性血管疾病,包括脑梗塞、脑栓塞(心脏附壁血栓脱落堵塞脑血管)、肺栓塞、心肌梗塞和四肢大动脉分枝栓塞,在诸多治疗方案中,溶栓为最佳治疗选择。溶栓包括抗凝(如肝素、尿激酶等)和降纤两类,由于基层卫生所条件差,抗凝疗法具有一定风险,笔者喜用降纤疗法。降纤药包括蝮蛇抗栓酶、降纤酶和东凌精纯克栓酶。本所选用的是长春海王生物有限公司产的降纤酶,在用于临床50多个病例中均有一定疗效。笔者认为:降纤酶临床应用的效果好坏,决定于临床病例和适应症的选择,要想发挥临床最佳疗效,必须掌握以下几个环节。1、应用本法时,诊断必须准确,最好是经CT或核磁共振确诊的病例。2、时间窗(发病6小时内),最迟不超过12小时,超过时间窗用药疗效就差或无效,(案50患者其子第二次溶栓失败,就是超过了时间窗);3、无其他禁忌症(如有出血病史、有出血倾向、手术后不久、用有抗凝及抗纤溶药者、肝肾功能不全者、对降纤酶过敏者等)。笔者认为:掌握禁忌症至关重要,有禁忌症的坚决不能选择溶栓疗法,否则就有诱发出血或加重病情的危险性,在当今社会舆论对医生不利的形势下,我辈更要慎重,切莫发生医疗事故。