如何以系统论方法沟通融合中西医学【二十六】

如何以系统论方法沟通融合中西医学【二十六】
山西医科大学附属晋中第一人民医院主任医师兼副教授(退休)郝守玉
阳明证为发热的高峰期、典型期、明朗化时期的表现,不再是太阳证伏热期前驱期了。伤寒论六经辨证的阳明里证,既有发热状态表里部位的含义,也有发热状态过程不同的区别。由于津、精、液,血、痰、涎、饮、唾、汗等阴液为主体的有形物质的变化,而出现发热不恶寒反恶热,颜面潮红,口渴汗出,舌红苔黄燥,脉数有力,脉洪大,气粗似喘,心烦懊恼,坐卧不安,谵语狂乱,大便六七日不下,大便鞭结,小便少而黄等的证侯群。伤寒论从这些症候群的象变量,推导出一个虚指的藏(隐藏)变量阳明证概念。
我们以系统论方法为导向来认识问题,就能发现,此时由表及里各个层次,以末梢血液循环、淋巴液循环、组织液循环的物质流、能量流,与太阳表证时期有明显的不同,发生了变化。皮肤血管开始扩张动静脉吻合支开放,皮肤体表的血流量增加,颜面潮红,皮肤及四肢温度上升,病人不再感到寒冷,反而由于皮肤高于正常的温度而有酷热的感觉,不恶寒反恶热,皮肤血流的增多将体内大量的热带到体表,血流的加速通过热的传导、辐射、对流,将热散失,此期产热达到高水平,散热也达到高水平,人体内外温度都升高。不同于前驱期内部组织器官温度升高,而外部皮肤肌肉温度偏低的情况。机体丢失热除了可通过传导辐射和对流以外,还可通过皮肤表面和肺表面的蒸发而散热,物质从液体变为气体时需要热,每当水从体表蒸发时,此过程所需的热是有机体产生的。当身体通过加快血流速度以辐射传导对流尚不足以大量散热,尚不能与产热对抗而平衡时,便启动了发汗过程。
隐藏在阳明证背后的、虚指的藏变量究竟是什么呢?按照系统论方法的观点,就是控制这些物质流、能量流背后的信息流,也就是西医学已经部分白箱化了的神经-内分泌-免疫网络的调控过程。对于古人说来,创立阳明证虚指概念是先进的方法,但是到了现代,已经能把隐藏的、黑箱的、虚指的阳明证藏变量,部分白箱化、大致轮廓白箱化的时候,还要硬拿一块黑布遮起来,还能说是先进的吗?虽然目前对于这个网络还是达不到完全解明的时候,但是应该向前走,从部分白箱化到全部打开,而不是停滞不前,更不能退返远古时代。
关于这方面的认识,西医学也逐步接受系统论方法的观点,以系统论的体温稳态调定点的理论来认识问题。认为是人体体温稳态子系统“机体自稳调节系统” 紊乱,自稳调节系统的调定点发生了变化,出现了稳态的运动。这时必然要与其它稳态子系统,发生相生相克的制化长程相关过程,进入混沌状态。其中最为显著的是与水电平衡稳态子系统之间的相生相克问题,也就是阴液与阳气的对立统一问题。
我们以现代系统论的观点分析,认为此期由于体温已经升高到调定点(如39.℃)开始出现散热反应,只要致热因素不消除,产热为主的热能代谢谢子系统(阳气)与散热为主的水电平衡子系统(阴液)就继续在此新的调定点上保持对立统一,已经不再是卫分太阳表证---前驱期证态时的调定点逐步上移阶段,而是持续停留于较高一个层次的调定点上,这时两个子系统的平衡是属于高一层次的平衡。
此期调定点达到新的水平便不再继续上升。卫分太阳表证==前驱期证态的“冷”刺激消失,热能代谢谢子系统的产热不再急速增加而停留在此水平上,故寒顫停止,此时由于水电代谢谢子系统散热减少的前驱期协同关系,转为此期的散热增强的对抗关系。以便与热能代谢谢子系统在此高水平上产生平衡稳态。皮肤血管开始扩张动静脉吻合支开放,皮肤体表的血流量增加,颜面潮红皮肤及四肢温度上升,病人不再感到寒冷,反而由于皮肤高于正常的温度而有酷热的感觉,不恶寒反恶热,皮肤血流的增多将体内大量的热带到体表,血流的加速通过热的传导、辐射、对流,将热散失,此期产热达到高水平,散热也达到高水平,人体内外温度都升高。不同于前驱期内部组织器官温度升高,而外部皮肤肌肉温度偏低的情况
由于两个子系统阳气与阴液的对抗,达到了顶峰,热能代谢谢子系统激发了水电平衡子系统的汗液蒸发对抗机制,机体丢失热,除了可通过传导辐射和对流以外,还可通过皮肤表面和肺表面的蒸发而散热,物质从液体变为气体时需要热,每当水从体表蒸发时,此过程所需的热是有机体产生的。当身体通过加快血流速度以辐射传导对流尚不足以大量散热,尚不能与产热对抗而平衡时,便启动了发汗过程。小汗腺遍布全身皮肤表面,受交感性胆碱能神经支配(大部分交感神经纤维是肾上腺素能的)当机体需要大量散热与产热相平衡时,丘脑下部的控制中枢发出冲动,除了抑制肾上腺能的交感神经纤维,使皮肤血管扩张外,还发出冲动刺激胆碱能交感神经纤维使小汗腺大量出汗,血流加快也促进了汗液的蒸发。没有汗液的蒸发过程,水电平衡子系统(阴液)便难以对抗高水平的热能代谢谢子系统(阳气)。
在这两个子系统对抗的顶峰期,热能代谢谢子系统对于体液平衡子系统的主干血液循环部分,也产生了明显的作用,散热增多引起的皮肤血管舒张,导致外周阻力下降,因而心输出量增加,以维持血压并使肌肉的热血到达皮肤,供给皮肤更多的血流以便供散热之需要。由于血液循环加快,故表现脉洪大,颜面潮红,皮肤温暖。
热能代谢谢子系统对于细胞内外液水电平衡子系统的作用,在这一时期也更为突出,此时由于产热量与散热量都在高水平上,其量值都很大,水分由肺及皮肤不显性蒸发及大量出汗是主要的散热手段。因而造成大量汗液及不显性水分的丢失,汗液也是轻度低渗的,故失水多于失钠而形成高渗脱水状态。高渗使下丘脑渗透压感受器兴奋,促成严重的口渴感。渗透压感受器的兴奋也使神经垂体抗利尿激素分泌增多,影响到肾脏使尿量减少而色黄,高渗脱水使细胞内液向细胞外液转移,使细胞骤缩,这种情况在舌及口腔表面上皮的变化最易得到观察,由于表面细胞皱缩,因而显示舌质红而干燥有裂,舌苔由白厚转为黄厚,燥裂生芒刺,从舌苔由白转黄,能看到舌表面细胞的代谢谢分泌物逐渐浓缩,说明细胞内液减少,有脱水倾向,是热伤津液的结果,这些变化的发生除了细胞皱缩的因素外,也还有其他因素的参与,如维生素的缺乏。清代中医温病学者对这一证态时期高渗脱水舌苔状况的观察,周密详尽做了细致的描述,我们现代医学工作者应该深入到细胞水平分子水平进行深入的实验研究,丰富医学知识,实现中西医融合。另一方面高渗脱水使脑细胞失水皱缩,表现出一系列神经精神症状,如神志恍惚,烦燥不安,昏睡、瞻妄、精神错乱甚而惊厥、昏迷等,此期脱水继续发展可引起顽固的便秘,大便燥结“胃家实”的状态。这个时期的证态正如中医历代学者所总结的,口大渴身大热、汗大出,脉洪大的两个子系统对抗达到顶峰的状态。
就已知的关于这一证态期的调控机理,我们可以看出,控制热能代谢谢子系统的体温调节中枢,以及与其对抗的水电平衡子系统调控皮肤血管扩张的心血管运动调控中枢,抗利尿激素为主的血容量稳态子系统调控中枢、调控出汗的交感中枢、调控细胞内外液平衡的渴感渗透压调控中枢,都在下丘脑部位或是都与下丘脑有关。这样我们便可以认为在丘脑下部,多个子系统的对抗平衡关系,相生相克制化关系,形成了复杂交错的相互联系网络,这种网络式的多个子系统的有机联系,值得进一步探讨,以实现中西医融合。这是在神经中枢的网络自组织系统,事实上在内分泌网络调控与免疫因子网络调控层面,同样是一个自组织系统,不过这些纠缠不清的网络调控关系,目前仍然还是一个黑箱。