如何以系统论方法沟通融合中西医学【二十八】

如何以系统论方法沟通融合中西医学【二十八】
山西医科大学附属晋中第一人民医院主任医师兼副教授(退休)郝守玉

西医理论关于炎症的研究,早些时候一直是局限于局部的红肿热痛、局部的变质、渗出、增生方面,而不重视全身整体的反应。近来“随着系统性炎症反应综合征和代偿性抗炎症反应综合征概念的提出,使人们对炎症这一基本病理生理过程的认识,更为深刻”(内科学145页)。其实中医理论早在伤寒论中,对于感染炎症时出现的发热全身反应病理状态,就已进行了详尽的描述与讨论。但是由于没有进行中西医融合,没有共同的概念与语言,中西医学者之间,不能进行交流沟通。致使不少西医学者只知国外有SIRS(系统性炎症反应综合征),不知中医有阳明证。
中西医融合观一书的作者李同宪李月彩,对于发热感染性疾病的中西医证态概念融合方面,做了详尽的讨论,使中西医学在对发热病理状态的认识上,建立了共同的概念,有了共同的语言,使国内的中西医工作者,甚至与国外的医学工作者都可以共同研究讨论,必然会促进感染发热病理状态的深入研究。
近来西医理论方面,类似炎症概念,向全身反应方向倾斜的发展,层出不穷。如由局部的出凝血研究,转向了弥漫性血管内凝血的全身反应;单纯低血压导致休克的研究,转向了微循环衰竭的全身反应;休克时单一肾功能衰竭的研究,转向了多器官功能衰竭的全身反应;分割的高热、炎症、术后、中毒、恐怖、伤偶等突然打击的研究,转向了综合为非特异性应激的全身反应;甚至像高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进等疾病的研究,也有向系统论整体调控方向倾斜的趋向。近来的神经-内分泌-免疫细胞因子的调控,更是向复杂网络的整体全身方向上倾斜。
全身炎症反应综合征(systemic inflamatory response syndrome,SIRS)是人们对多器官功能障碍综合征(MODS)发生机理认识的基础上提出的新概念。 当机体受到严重打击时,立即产生复杂的防卫对抗,引起免疫系统的应激反应,包括多种炎性介质的大量释放,这种由机体多个系统共同参与的防卫反应称为SIRS。是一种失控的全身炎症反应。机体遭受的打击因素种类很多,可概括为感染性和非感染性两类。由感染因素所致的SIRS可称为脓毒症(Sepsis)。而非感染因素如外伤、手术、缺血、窒息等所致的,虽临床表现近似脓毒症,但不应称为脓毒症,而称为SIRS。SIRS的含义比脓毒症更广泛,更有意义。不管发生因素是什么,一旦发生SIRS,其临床特点酷似全身感染,是继发于严重损伤之后的高代谢谢表现,最终可发展为多器官功能障碍综合症(MODS),后者是导致死亡的主要原因。SIRS是MODS的早期表现,并贯穿MODS的全过程,是MODS的实质。
Sepsis(脓毒症):由感染引起的SIRS称为Sepsis。这种感染是临床上存在可证实的感染灶,但血培养不一定阳性。血培养阴性的原因有:非细菌性感染,细菌毒素或分解产物进入血循环而细菌未进入等。根据器官功能障碍程度,乳酸酸中毒,少尿、低灌注或低血压、意识状态变化,或输液之后仍然持续性低血压等,脓毒症又可进一步分为严重脓毒症(Severe sepsis),脓毒症并低血压及脓毒症性休克(Septic shock)。
SIRS的发生机制:感染、炎症、组织缺氧缺血、再灌注损伤和坏死组织刺激是SIRS的诱发因素。目前认为SIRS是机体对各种刺激的失控反应。其中多种媒介系统及其副产物的相互作用和影响是非常重要的。这是一种连锁性的反应,一旦触发即使原发因素消除或减弱,反应仍可继续。
如在严重感染时细菌的毒素激活吞噬细胞等炎症细胞,释放大量炎症介质和细胞毒素,如肿瘤坏死因子、白细胞介素1等激活粒细胞使内皮细胞损伤,血小板黏附,进一步释放氧自由基和脂质代谢谢产物等形成的瀑布样连锁反应,引起组织细胞损害,随着SIRS连续发展与恶化,最后发展为MODS。
最新的研究发现,炎症反应中炎症介质的释放呈现一种“倍增”现象。或称“级联反应”,或称“几何级数”上升。而最新的描述是“瀑布效应”。即一个细胞释放的炎症介质,同时可以引起周围几个细胞的损害,而这几个细胞释放的炎症介质可以引起几十个细胞的损害。这样,经过一个时间段后,原来的一个细胞受损害的情况就会变为成千上万个细胞受损害的严重情况。这就是说,一个微小的病变经一个固定的时间段后会变成一种十分严重的病变。即炎症介质反应有“扩大化”倾向。最新的研究已经开始认识到炎症的这个重要性质,而将内毒素介导的这类炎症反应称为“失控的炎症反应”。现在,最先进的休克治疗思想已经不是一般休克的治疗问题,而是如何限制可逆性休克不要转变成不可逆性休克。研究表明,可逆性休克转变成不可逆性休克的关键是肠源性内毒素血症的形成。在休克中,机体减少对肠道的血液供应,在缺血状态下,肠黏膜屏障受损,肠道内毒素移位入血,形成肠源性内毒素血症。这时,不论什么休克都将转变为内毒素休克,即感染中毒性休克。
多脏器功能衰竭是目前临床治疗的一个难点。杨洪智先生认为,首先是认识不清,这就造成诊断不清,其次是治疗没有特效方法,这还是由于认识不清的原因。现在的研究已经逐渐得到统一的看法,即认识到内毒素是多脏器功能衰竭发生的主要原因,这样也就找到了治疗的方法。过去,患者在内毒素感染时,一般都以感染中毒性休克的方式急性发作而死亡了,所以多脏器功能衰竭很少见。现在,由于急性传染病少了,内毒素的问题主要以肠源性内毒素血症的方式表现。而肠源性内毒素血症的发展一般有一个比较慢的过程,在这个过程中,表现为各个器官的功能相继衰竭。许多一般比较轻的疾病,只要损害了肠道的屏障功能,就可以引起多脏器功能衰竭的发生,而所有疾病的终末期肯定都会损害肠道的屏障功能,所以,多脏器功能衰竭也是这些疾病的最终结果。这样多脏器功能衰竭在临床中越来越表现出它的普遍性和神秘性。但是,只要抓住内毒素这个关键点,所有上面的问题就可以解决。这对于全面提高医院的治疗水平有极大的作用。
以系统论方法为导向,杨洪智先生认为,引起多器官功能衰竭的原因不是什么具体的疾病,而是这个疾病与机体的关系,是这个疾病对机体的打击程度,是机体自身对致病因子的态度。这就联系到一个系统论的基本问题。系统论最基本的原理是说:子系统之间的相互作用决定系统整体的功能状态。疾病的问题,牵涉到一个大系统和两个小系统。第一个小系统是我们人体自己,因为我们的机体是患病的主体,我们人体是一个系统,由体内的器官、组织、细胞等更小的子系统组成。我们机体的健康情况,我们在疾病中的处境,就由机体内的各级子系统之间的相互作用决定。第二个小系统是致病因子,如细菌。它们也是一个系统,它们自己的情况如何也是决定它们是否能够致病,如条件性致病菌,这里“条件”即“关系”是重要问题。 人和致病因子又组成一个生态大系统,这个大系统内的复杂关系决定人是否得病。
这个引起多器官功能衰竭的看不见的“上帝之手”,就是不同系统之间的相互作用关系。这个“关系”是一个看不见的东西,但是,它却是一个客观存在的东西。现在,对于机械论教育出的专业人员来说,比较难理解,但是,对于网络时代的青年来说却很简单,这是一个“虚拟现实”,它是虚拟的也是现实的。现代医学追求一个具体的现实的可以定量检测的实证的致病原因。但是,在生命以及生态这个复杂巨系统中最重要的不是线性的定量的实证的因果关系,而是非线性的不可定量检测的随机的因果关系。但是,没有必要因为不能具体掌握疾病的微观进程而遗憾,因为我们用系统论的方法可以在宏观上更准确地把握疾病的发展情况,摆脱现代医学在疾病发展中的被动情况,真正做到对疾病发展的科学预测。当然,当我们能够做到这一点的时候,我们已经不是现代医学的医生,而是后现代医学的医生了。
事实上中医学早已应用了系统论方法的网络系统“虚拟现实”的关系构型,伤寒论就是一个典范。伤寒论把所有的伤寒外感发热性疾病,都看做是非特异性系统性全身反应过程,与目前西医学把全身炎症反应综合症到多器官功能障碍综合症,看做是一个非特异性应激反应过程类似。我们以系统论方法为导向,认为这一过程是混沌状态的各个子系统之间网络复杂关系的“虚拟现实”时,伤寒论的六经辨证就是这些“虚拟现实”状态的描述,只是概念语言不同罢了。