如何以系统论方法沟通融合中西医学【三十】

如何以系统论方法沟通融合中西医学【三十】
山西医科大学附属晋中第一人民医院主任医师兼副教授(退休)郝守玉

“医学滙海伤寒变证”中说“亡阴证者,下多,失其真阴,证亦头眩目晕,肉瞤筋惕,脉虚无神,攻下过剂,多有此证,失治则死。亡阳证者,汗多而伤损真阳也。其证头眩目晕,欲倒地,或肉瞤筋惕,脉虚无神。发表太过,多有此证,若再失治,死无救矣。”
上述这一段话对中医理论的亡阴亡阳证概念,给出了较为确定的含义。亡阴意思是说,由于下利过多阴液大量丢失阴液枯竭,形成全身脉虚无神等的亡阴症候群。亡阳证则是由于发汗过多,体内的阳气随着汗液散越而丢失,形成全身脉虚无神等的症候群。
张仲景伤寒论的六经辨证,从太阳证、少阳证、阳明证、三阴证,一直到热厥、阴厥、亡阳、亡阴、阳竭、阴竭,是系统地、概括地叙述了全部伤寒发热性疾病的过程状态。西医学把感染炎症-炎症发热-全身炎症反应综合症-感染性休克-弥漫性血管内凝血-多器官功能障碍综合症-多器官功能衰竭的一系列变化,看做是感染炎症发热的动态过程。我们认为中医学的亡阳、亡阴证概念与西医学的休克概念描述的是过程的相同阶段状态。中西医学都是从末梢血液循环变化、导致能量流物质流的象变量,而推导出背后隐藏的藏变量。中医学得出亡阳、亡阴虚指概念,而西医学得出休克打击概念。
19世纪瓦伦对于休克临床表现的描述为:“面色苍白或紫绀、四肢湿冷、脉搏细速、尿少神志淡漠。”西医学正是由这些临床表现的象变量,而抽象出休克概念。中医学也是通过少阴证的"脉微细、但欲寐",“少阴病脉微,不可发汗,亡阳故也”,“少阴病四肢逆冷,恶寒而卷,脉不至,不烦而躁者死”,“大汗,若大下利而厥冷者,四逆汤主之”,柯琴在此条下注曰:“大汗则亡阳,大下则亡阴,阴阳俱虚,故厥冷”,又依据厥阴证的“伤寒脉微而厥,至七、八日肤冷,其人躁,无暂安时日者,为藏厥”,“伤寒厥四日,热反三日,复厥五日,其病为进,寒多热少,阳气退,故为进也”,“伤寒发热,下利至甚,厥不止者死”,“其脉浮而汗出如流珠者,卫气衰也,脉绵绵如泻漆之绝者,亡其血也”,“病人脉微而濇者,此为医所病也,大发其汗,又复大下之,其人亡血”,而从营卫气血津液的变化,得出亡阳、亡阴证概念。这里强调厥逆的脉象微弱与厥逆发生的时间,是为了与发热早期,皮肤血管收缩,末梢血液循环不足,引起的四肢厥逆相互鉴别。
所以这与西医理论由于大量腹泻损失水电解质导致血容量不足,血压下降脉搏无力(亡阴)以及与高度发热后期发汗过度,先是高渗脱水(阳明)后出现血容量不足脉搏无力(亡阳)的休克状态类似,故我们融合在一起进行讨论。
其实亡阴亡阳的最后结果,都是形成脉虚无神的休克状态,因为从体内热能代谢谢子系统与体液平衡子系统之间是不能分离的整体(阴阳离决,其气乃绝)。系统论的观点认为,子系统互相之间的关系是不可分割的。清代写伤寒论注的柯琴也认识到“亡阳则阴不独存矣”。(186页) 所以阴液的过量丢失必然有热能的耗损过度(休克体温不升)。热能的高度耗损亦会有体液的不足(血容量不足微循环衰竭)。亡阴与亡阳是应该合并讨论的,因为一方面它们最后都成为休克状态,另一方面亡阳亡阴是相伴而行的。
按“医学滙源伤寒变证”的含义亡阴与亡阳是伤寒的两个变证,它们的区别是在于伤寒变证前的不同。亡阴变证前是三阴证的后期,下利过度阴液丢失过量,形成低渗、等渗脱水的休克前状态。而亡阳证在变证前,则是阳明证高热持续过度出汗高渗脱水,最后导致血容量不足,皮肤体温下降(亡阳的表现)的休克前状态。
亡血也是属于亡阴,亡阴(体液丢失)也是亡血(血容量不足)。因为血液是人体体液的主要组成部分。气与血的关系也是属于阳气(热能代谢谢)子系统与阴液(体液)平衡子系统之间的关系。唐宗海在血证论中说“运血者即是气,守气者即是血,气为阳,气盛即是火盛,血为阴,血虚即是水虚。一而二,二而一者也”。"故汗出过多则伤血,下后亡津液则伤血"(3页)。读医随笔也说"气必赖血以藏之"。气为血之帅。景岳全书说“失血如涌,多致血脱气亦脱,危在倾刻者”。这与西医理论体液及血液损失,导致血容量不足,末梢微循环衰竭,引起休克的认识是一致的。
然而当西医病理生理学把失液失血归结为低血容量休克状态,进行讨论时,仅从血容量、血压、血流量等流体力学的物理学原理,去观察认识问题,纯属于还原论的观点。液体在管道内容器内的流动,与在生物体内的流动是大不相同的,是很复杂的问题。我们应该从系统论的观点,从整体方面去认识热能代谢谢子系统,与体液平衡子系统之间的有机联系关系。好像在这一方面,上述具有整体观念的中医学者的看法略胜一筹,但亦缺乏深入的认识,仅是一个轮廓而已。
从系统论的观点分析,体液或血液的过多丢失,使体液(阴液)动态平衡子系统受到严重的影响,人体的体液内环境稳态遭遇强力的扰动,休克状态就显示了内环境稳态的显著变化,体液(阴液)不适宜的循环动态,已不能维持往日的正常的内环境最适条件。
西医学由临床现象归结出的休克概念,与中医学由于营卫气血津液变化而推导出的虚指藏变量亡阳、亡阴概念。按照现有的西医知识推断,是由于神经-内分泌-免疫炎症因子的调控变化所引起的。
血容量减少的体液内稳态变化,使交感神经反射在数秒钟内即被激活,血容量减低除了快速激活血管运动中枢--交感神经--肾上腺髓质轴的活性外,也缓慢地激活肾素--血管紧张素--醛固酮轴,下丘脑--垂体后叶--抗利尿激素轴,下丘脑渗透压感受器--抗利尿激素轴等的活性。
这些神经内分泌轴的调节主要是通过加强心肌收缩的压力;血管收缩的动力;促进回收钠离子的渗透力;调节组织间隙、淋巴管与血管之间液体交换时,各种力量的平衡,回收组织液。甚至使肝脏快速合成白蛋白,增加血浆蛋白,促进血管回收液体。这些调控措施都是归属于热能代谢谢(阳气)子系统的力能改变。所以我们认为这些调节是属于热能代谢谢子系统(阳气),与体液平衡子系统(阴液)之间的相互作用。这是由于系统论两个子系统之间的有机联系、整体关系所决定的。
上述的各种调节过程,是属于试图恢复有效血容量的代偿性适应性反应。是属于系统论体液(阴液)动态平衡保持内环境稳态的范畴。如低血容量休克不太严重,这些机理可阻止休克的进一步发展,并最终恢复正常时体液平衡内环境稳态。这一病理生理状态称为非进行性代偿性休克,或休克代偿期。按系统论控制论的观点,这一状态是属于调定点变化了的另一个层次的体液(阴液)动态平衡。就是应激状态下、代偿状态下的动态平衡。但两个子系统之间的整体关系仍能维持。否则,两个子系统之间形成正反馈的恶性循环,导致整体关系的解体而死亡。
上述的观点也与中医理论方面,气为血之帅的看法一致。寿世保元中说“盖气者血之帅也---病出于血,调其气犹可以导达”。唐宗海也说“血脱而气不脱,虽危犹生。一线之气不绝 ,则血徐生,复还其故”。意思是说,失血失液等导致有效血容量不足的另一个层次的动态平衡,如果能在前述的,属于阳气子系统的调控之下,仍能维持两个子系统之间的整体关系,不进入正反馈的恶性循环,应激代偿有效,还是可以复生的。
血容量不足的调控目的,除了尽量保持,能维持有效循环的最低血量为外,还涉及到血量的重新分布。保持心脑肾肝等重要内部脏器的基本供血需求,尽量减少皮肤肌肉骨骼等外部次要器官的血供。这称为血液集中化原则。这也是保证了热能代谢谢子系统(阳气)的基本功能,以适应最低有效血容量(阴液)循环子系统的需要,在新层次上以代偿实现的动态平衡。
由上所述看来,中西医理论对这一证态的认识,上升到系统论的观点,细加考究并不冲突,只是说法与概念表达的不同而已,难道不能融合吗?