读方与用方

理中丸主治中焦虚寒证。

中焦虚寒证的舌苔当不腻、不燥。

倘在中焦虚寒的基础上,舌苔偏腻而挟有湿邪者,可以苍术易方中白术,组方即为人参、干姜、苍术、炙甘草。

如舌苔腻、中焦寒湿较甚而正虚不显者,或治疗当先祛寒湿后治正虚者,则可以在上方的基础上,去甘温补中之人参,加温化畅中之厚朴、陈皮,组方即为:苍术、厚朴、陈皮、干姜、炙甘草。也就是平胃散方加干姜。

明代医家张景岳在平胃散方的基础上,以干姜易苍术,制出一张新方名和胃饮:“治寒湿伤脾,霍乱吐泻,及痰饮水气,胃脘不清,呕恶,胀满,腹痛等证。”之所以不用苍术者,因“凡呕吐等证,多有胃气虚者,一闻苍术之气,亦能动呕”。(《景岳全书·新方八阵》)

笔者治疗中焦寒湿证,每用平胃散方加干姜。如中虚而寒湿较甚,也常以平胃散方加干姜为首用方,理中丸方为善后方。

至于呕吐明显,笔者也往往不去苍术,而合用小半夏汤。如考虑到药味,笔者也常加焦山楂以作调味之用。

治疗刘某,男,43岁。2012年2月15日初诊。

近两月来纳差,腹胀,溏泻,精神欠佳。自服“氟哌酸胶囊”、“黄连素片”、“藿香正气水”等药有效,但不能痊愈。诊见体瘦,舌质淡暗,舌苔白腻,脉细缓。证属中焦寒湿证,治以温化寒湿为先,方用平胃散加减。

处方:炒苍术12克,厚朴9克,陈皮9克,干姜9克,焦山楂15克,炙甘草3克。14剂,水煎服。

2012年2月29日二诊:药后纳增,腹胀不显,大便已成形,日一次。口中和,无四逆。舌质淡暗,舌苔薄白,脉沉细。证属中焦虚寒,治以温补中焦为法,方用理中汤加减。

处方:党参12克,干姜9克,炒白术12克,鸡内金12克,炙甘草3克。14剂,水煎服。

药后无不适,停药。

案中首诊方和二诊方有先后之分。

关于理中丸证与平胃散证的脉象,金元医家李东垣在《内外伤辨惑论》中的论述可供参考:“……如脉沉细,腹中痛,是水来侮土,以理中汤主之。干姜辛热,于土中泻水,以为主也;如脉缓,体重节痛,腹胀自利,米谷不化,是湿胜,以平胃散主之。苍术苦辛温,泻湿为主也。”