清胃散中为何用生地

生地黄凉血养阴治虚火,黄连清胃燥湿治实火,二药同处一方,所治病证究竟为实火,还是虚火,还是虚实并见呢?

清胃散主治胃家实火,这似乎是所有临床家的共识。那么,方中为什么要选用治疗虚火的生地黄呢?方书中多从阳明为多气多血之腑作解,阳明胃热,需清气的同时凉血,生地之用在于凉血。但是否治疗所有的胃热病证都需要凉血呢?显然不是。白虎汤就是清胃热的常用方,方中并不配以血药。这样看来,单从阳明为多气多血之腑作解是显然不够的。

《古今名医方论》中引用罗美的论述:“阳明胃多气多血,又两阳合明为热盛,是以邪入而为病常实。若大渴、舌胎、烦躁,此伤气分,热炙大腑,燥其津液,白虎汤主之。若醇饮肥厚,炙煿过用,以致热壅大腑,逆于经络,湿热不宣,此伤血分,治宜清胃。”理似通畅,但反应到临床上,是否醇饮肥厚、炙煿过用引起的热壅大腑都为伤及血分而用生地黄一类凉血药呢?因临证所见,醇饮肥厚、炙煿过用所致胃火病证,多见舌苔厚腻者,而生地黄多不利于舌苔厚腻的消退,是否是取用清胃散方时常规都需要选用生地黄呢?

考李东垣立清胃散方,主治“因服补胃热药而致上下牙痛不可忍者”。常用补胃热药,如人参、黄芪、桂枝、干姜、肉桂等等,在助热的同时,又有伤阴动血的作用。实际上,此时的热,往往实火、虚火并见,治疗也需黄连、生地黄并用。笔者曾用黄芪建中汤合理中汤加减治疗一“胃寒”患者,由于温热药久用、过用,致患者牙痛数月不解,后他医以增液汤加知母治疗而愈。细思该患者牙痛即为过服补胃热药,伤及阳明之阴而致虚火上炎引起。如果壅补,在燥伤阴液的同时也会出现实热内生上炎。这样分析下来,李东垣在方中使用生地黄,其作用在于养阴凉血清虚火(同时配以牡丹皮),原方清胃散证中有“内伤”所致的“阴虚血热”。

看来,临床中使用清胃散方时,如果病证中没有出现“阴虚血热”,是不需要使用生地黄的。