红斑狼疮论治---李静<中医外科学讲记>文

红蝴蝶疮是一种可累及全身多脏器的自身免疫性疾病。多见于15?40岁女性。临床常见类型为盘状红蝴蝶疮和系统性红蝴蝶疮。其特点是盘状红蝴蝶疮好发于面颊部,主要表现为皮肤损害,多为慢性局限性;系统性红蝴蝶疮除有皮肤损害外,常同时累及全身多系统、多脏器,病变呈进行性经过,预后较差。

本病相当于西医的红斑狼疮。

二:病因病机择要
总由先天禀赋不足,肝肾亏虚而成。因肝主藏血,肾主藏精,精血不足,虚火上炎,兼因腠理不密,日光曝晒,外热入侵,热毒人里,二热相搏,瘀阻脉络,内伤于脏腑,外伤于肌肤而发病。热毒蕴结肌肤,上泛头面则面生盘状红蝴蝶疮;热毒内传脏腑,瘀阻于肌肉、关节,则发系统性红蝴蝶疮。在系统性红蝴蝶疮病程中,或因热毒炽盛,燔灼营血,阻隔经络,则可引起急性发作而见高热,肌肉酸楚,关节疼痛;或邪热渐退,则又多表现为低热,疲乏,唇干舌红,盗汗等阴虚火旺、肝肾不足证候;或因肝气郁结,久而化火,而致气血凝滞;或因病久气血两虚而致心阳不足;但病程后期每多阴损及阳,累及于脾,以致脾肾阳虚,水湿泛滥,膀胱气化失权而见便溏溲少,四肢清冷,下肢甚至全身浮肿等症。在整个发病过程中,热毒炽盛之证可相继或反复出现,甚或表现为热毒内陷,热盛动风。本病病情常虚实互见,变化多端。

三:辨证论治
师承切要
师承切要者,师承张先生外科皮肤病“红蝴蝶疮”论治之精要,以及作者领悟与运用张先生之学说与临床的心得体会。力求切中要点。张先生之《医学衷中参西录》中无“红蝴蝶疮”病专篇病名,然医方编之治女科方中之“消乳汤”方论曰可治一切红肿疮疡,读之不可拘于方名方可。此汤与“活络效灵丹”方论即现代中医用于气血瘀滞每有所偏,辨证论治之消法也。书中治疮科方论中之“内托生肌散”、药物编中之论三七、全蝎、蜈蚣、鸭蛋子等及医论医话及医案等论中皆有论及,读者宜细读之,与无字句处读书,特别是羚羊与虫类药的功用,“犀黄丸”论治法,“活络效灵丹”方论,触类旁通,用于治疗“红蝴蝶疮”即现代医学之红斑狼疮。
《医学衷中参西录》书中原文
羚羊角与犀角,皆性凉而解毒。然犀禀水土之精气而生,为其禀土之精,故能入胃,以消胃腑之实热。为其禀水之精,故又能以水胜火兼入心中,以消心脏本体之热力。而疫邪之未深入者,转因服犀角后,心气虚冷,不能捍御外邪,致疫邪之恣横,竟犯君主之宫,此至紧要之关系,医者不可不知。羚羊角善清肝胆之火,兼清胃腑之热。其角中天生木胎,性本条达,清凉之中,大具发表之力。与石膏之辛凉,荷叶、连翘之清轻升浮者并用,大能透发温疫斑疹之毒火郁热,而头面肿处之毒火郁热,亦莫不透发消除也

李静讲记
一、盘状红蝴蝶疮
多见于20?40岁左右的女性,男女之比约1:3,家族中可有相同患者。皮损好发于面部,尤以两颊、鼻部为著,其次为头项、两耳、眼睑、额角,亦可发于手背、指侧、唇红部、肩胛部等处。初为针尖至扁豆大小或更大微高起的鲜红或桃红色斑,呈圆形或不规则形。境界清楚,边缘略高起,中央轻度萎缩,形如盘状,表面覆有灰褐色的,粘着性鳞屑,鳞屑下有角质栓,嵌入毛囊口内,毛囊口多开,犹如筛孔,皮损周围有色素沉着,伴毛细血管扩张。两颊部和鼻部的皮损可相互融合,呈蝶形外观。粘膜亦可累及,主要发生在唇部,表现除鳞屑红斑外,甚至可发生糜烂溃疡。一般无自觉症状,进展时或日光曝晒后,可有轻度瘙痒感,少数患者可有低热、乏力及关节痛等全身症状。部分患者的皮损可同时或相继在颜面、头皮、手背、足跖等多处部位发生,此称之为播散性盘状红蝴蝶疮。先天禀赋不足的盘状红蝴蝶疮患者,约有1%一5%可转变为系统性红蝴蝶疮或继发皮肤癌变。
本病呈慢性经过,患部对日光敏感,春夏加重,入冬减轻,病程中不破溃,亦难自愈,消退后遗留浅在性瘢痕。
二、系统性红蝴蝶疮
多见于青年及中年女性,男女之比约为1:10。本病早期表现多种多样,症状多不明显,初起可单个器官受累,或多个系统同时被侵犯:常表现为不规则发热,关节疼痛,食欲减退,伴体重减轻,皮肤红斑等。
(一)皮肤、粘膜损害:
约80%的患者出现对称性的皮损,典型者在两颊和鼻部出现蝶形红斑,为不规则形,色鲜红或紫红,边界清楚或模糊,有时可见鳞屑,病情缓解时红班消退,留有棕色色素沉着,较少出现萎缩现象。皮损发生在指甲周围皮肤及甲下者,常为出血性紫红色斑片,高热时红肿光亮,时隐时现。发生在n.唇者,则为下唇部红斑性唇炎的表现。皮损严重者,可有全身泛发性多形性红斑、紫红斑、水疱等,口腔、外阴粘膜有糜烂,头发可逐渐稀疏或脱落。手部遇冷时有雷诺氏现象,常为本病的早期症状。
(二)全身症状:
1.发热:一般都有不规则发热,多数呈低热,急性活动期出现高热,甚至可达40℃?41℃。
2.关节、肌肉疼痛:约90%的患者有关节及肌肉疼痛,关节疼痛可侵犯四肢大小关节,多为游走性,软组织可有肿胀,但很少发生积液和潮红。
3.肾脏损害:几乎所有的系统性红蝴蝶疮皆累及肾脏,但有临床表现的约占75%,肾脏损害为较早的、常见的、重要的内脏损害,可见到各种肾炎的表现,早期尿中有蛋白、管型和红白细胞,后期肾功能损害可出现尿毒症、肾病综合征表现。
4.心血管系统病变:有的病人有心血管系统的病变,以心包炎、心肌炎、心包积液较常见。有时伴发血栓性静脉炎、血栓闭塞性脉管炎。
5.呼吸系统病变:主要表现为胸膜炎和间质性肺炎,出现呼吸功能障碍。
6.消化系统病变:约有40%患者有恶心呕吐、腹痛腹泻、便血等消化道症状。30%病人有肝脏损害,呈慢性肝炎样表现。
7.神经系统病变:神经系统症状多见于后期,可表现为各种精神、神经症状,如抑郁、失眠、精神分裂症样改变,严重者可出现抽搐、症状性癫痫。
8.其他病变:淋巴系统可累及,表现为局部或全身淋巴结肿大,质软无压痛。累及造血系统见贫血、全血细胞减少。另外,约有20%病例有眼底病变,如视乳头水肿、视网膜病变。

三、实验室检查(略)
鉴别诊断
一、风湿性关节炎:关节肿痛明显,可出现风湿结节,抗风湿因子大多为阳性,无系统性红蝴蝶疮特有的皮肤改变,红斑狼疮细胞及抗核抗体检查阴性,对光线不敏感。
二、类风湿性关节炎:关节疼痛,类风湿因子大多阳性,查不到狼疮细胞,无红蝴蝶疮特有的皮损,可有关节畸形。
三、皮肌炎:多于面部开始,皮损为以双眼睑为中心的紫蓝色水肿性红斑,多发性肌炎症状明显,肌酶、尿肌酸含量异常。

内治法
(一)热毒炽盛:相当于系统性红蝴蝶疮急性活动期,面部蝶形红斑,色鲜艳,皮肤紫斑;伴高热,烦躁口渴,神昏谵语,抽搐,关节肌肉疼痛,大便干结,小便短赤;舌红绛,苔黄腻,脉洪数或细数。
辨证分析:热毒炽盛,邪在气分,故见高热,烦躁口渴;热扰营血,血热损络,外溢于肌肤,则有红斑、紫斑;热毒消灼阴血,筋失濡养,则有关节肌肉疼痛;热毒内攻于心,或逆传心包,神不守舍,则有神昏谵语;热极动风,则抽搐;大便于结、小便短赤、舌红绛、苔黄腻、脉洪数或细数为热毒炽盛之象。
治法:清热凉血,化斑解毒。方药:犀角地黄汤合黄连解毒汤加减。高热神昏者,加安宫牛黄丸以清热解毒,或服紫雪丹以熄风镇痉,或服至宝丹以芳香醒脑。
(二)阴虚火旺:斑疹暗红;伴有不规则发热或持续性低热,手足心热,心烦无力,自汗盗汗,面浮红,关节痛,足跟痛,月经量少或闭经;舌红,苔薄,脉细数。
辨证分析:邪热渐退,阴精亏耗,阴虚火旺,故见斑疹暗红,不规则发热或持续性低热,手足心热,心烦,自汗盗汗;阴亏气耗,则无力;虚火上炎,则面浮红;肝肾不足,则关节疼,足跟痛,月经量少或闭经;舌红、苔薄、脉细数为阴虚火旺之象。
治法:滋阴降火。方药:六味地黄丸合大补阴丸、清骨散加减。
(三)脾肾阳虚:面色无华,眼睑、下肢浮肿,胸胁胀满,腰膝酸软,面热肢冷,口干不渴,尿少或尿闭;舌淡胖,苔少,脉沉细。
辨证分析:脾肾阳虚,故见面色无华:水湿泛滥,则眼睑、下肢浮肿;水饮停聚胸胁,则胸胁胀满;脾肾阳虚,肝肾不足,则腰膝酸软;虚阳上浮,则面热肢冷;气不化津,津不上承,则口干不渴;脾肾阳虚,气化不利,则尿少或尿闭;舌淡胖、苔少、脉沉细为脾肾阳虚之象。
治法:温肾壮阳,健脾利水。方药:附桂八味丸合真武汤加减。
(四)脾虚肝旺:皮肤紫斑,胸胁胀满,腹胀纳呆,头昏头痛,耳鸣失眠,月经不调或闭经;舌紫暗或有瘀斑,脉细弦。
辨证分析:情志内伤,肝郁气滞,久而化火,故见皮肤紫斑;肝郁之滞,则胸胁胀满;肝郁犯脾,脾虚失运,则腹胀纳呆;肝旺上扰,则头昏头痛,耳鸣失眠;肝失疏泄,热邪灼阴,阴血不足,则月经不调或闭经;舌紫暗或有瘀斑、脉细弦为脾虚肝旺之象。
治法:健脾清肝。方药:四君子汤合丹栀逍遥散加减。
(五)气滞血瘀:多见于盘状局限型及亚急性皮肤型红蝴蝶疮。红斑暗滞,角栓形成及皮肤萎缩;伴倦怠乏力;舌黯红,苔白或光面舌,脉沉细。
辨证分析:气滞血瘀,故见红斑暗滞,角栓形成;瘀滞不去,肌肤失常,则皮肤萎缩;病久气血两虚,则伴倦怠乏力;舌黯红、苔白、脉沉细为气滞血瘀之象。
治法:疏肝理气、活血化瘀。方药:逍遥丸合血府逐瘀汤加减。

外治法
皮损处涂白玉膏或黄柏霜,每天1-2次。

其他疗法
1.昆明山海棠片,每片50mg,每次2?4片,口服,每天3次;雷公藤总甙制剂按每天每公斤体重1-1.2mg,分2?3次口服;青蒿浸膏片,每片0.3g,每天30-45片,分2-3次口服;复方金荞片,每片0.6G每天16?24片,分3次口服。
2.对急性发作或重型病例,宜选用皮质类固醇激素、免疫抑制剂等进行中西医结合治疗。

四:临证要点
红蝴蝶疮相当于西医的红斑狼疮。其特点是盘状红蝴蝶疮好发于面颊部,主要表现为皮肤损害,多为慢性局限性;系统性红蝴蝶疮除有皮肤损害外,常同时累及全身多系统、多脏器,病变呈进行性经过,预后较差:本病应与风湿牲关节炎、类风湿性关节炎、皮肌炎相鉴别,热毒炽盛证,治宜清热凉血,化斑解毒,方用犀角地黄汤合黄连解毒汤加减;阴虚火旺证,治宜滋阴降火,方用六味地黄丸合大补阴丸、清骨散加减;脾肾阳虚证,治宜温肾壮阳、健脾利水,方用附桂八味丸合真武汤加减;脾虚肝旺证,治宜健脾清肝,方用四君子汤合丹栀逍遥散加减;气滞血瘀证,治宜疏肝理气、活血化瘀,方用逍遥散合血府逐瘀汤加减。

预防与调摄
1.避免日光曝晒,夏日应特别重视避免阳光直接照射,外出时应戴遮阳帽或撑遮阳伞,也可外搽避光药物。
2.避免感冒、受凉,严冬季节对暴露部位应适当予以保护,如戴手套、穿厚袜及戴口罩等。
3.避免各种诱发因素,对易于诱发本病的药物如青霉素、链霉素、磺胺及避孕药等应避免使用,皮损处忌涂有刺激性的外用药。
4.忌食酒类等刺激性食品;有水肿者应限制钠盐的摄取;注意加强饮食营养,多食富含维生素的蔬菜、水果。
5.注意劳逸结合,加强身体锻炼,避免劳累,病情严重者应卧床休息。

治疗进展:
1.雷公藤
雷公藤为卫矛科雷公藤属植物,又名断肠草,药用部分为根、茎、叶、花。主要成分有生物碱,二萜内酯、三萜内酯、甙类、糖类、有机酸、挥发油等。性凉,味苦。辛;有大毒,功效:祛风除湿,消肿止痛,通经活络,解毒杀虫。药理研究表明,雷公藤有抗炎、免疫抑制、抗肿瘤、改善心功能、降低外周血流的阻抗、抗凝、解热镇痛等作用。有关雷公藤治疗本病的临床研究报道频多,如秦万章使用雷公藤治疗本病103例,有效率为91.2%;李志铭用雷公藤提取物T甲片治疗本病12例,缓解4例,有效7例,无效1例。上海、云南用雷公藤治疗本病的总有效率为70%一91。2%。轻型可单用雷公藤,重型合用激素,可使关节疼痛、发热,乏力等改善,皮损消退,受损的肝、肾等内脏功能好转,可使白细胞、血红蛋白、血小板升高,红细胞沉降率及粘蛋白下降,红斑狼疮细胞转阴,抗核抗体滴度下降或转阴,补体升高,免疫球蛋白及T淋巴细胞、B淋巴细胞功能好转。雷公藤为剧毒药物,文献记载一日误用去皮根30g,每次服用15g,即有中毒的可能;若用其嫩芽,一次口服7个即可致死。故须严格掌握适应症、禁忌症,控制用量。雷公藤的毒副作用主要有消化道反应,如恶心呕吐、腹痛腹泻、便血、食管下部烧灼感等,月经紊乱,皮肤粘膜反应,影响造血系统,对心、肝,肾功能的影响及蓄积作用等,这些毒副作用多发生于给药早期或用量过大时,一旦发现中毒,可采取洗胃、催吐、导泻,以尽量减少毒物的吸收;同时,予以饮浓茶或蛋清以保护胃粘膜,输液,纠酸,对症支持疗法等,并用甘草汁或绿豆甘草汤内服以解毒。
使用雷公藤有一个重要的问题,就是停茵后病情出现“反跳”。这与皮质类固醇激素相似,当雷公藤断药或由于中毒而停药数天后,病情会出现反跳,恢复到治疗前的水平,甚至更严重,所以对雷公藤和皮质类固醇激素同用的病人,不能两药同时减量,应根据病情,或先后或交替减量,以尽量减少、减轻反跳现象。

2.昆明山海棠
为与雷公藤同科属植物。其临床功效与雷公藤相似,对系统性红蝴蝶疮皮损及关节疼痛疗效较好。

3.青蒿
青蒿为菊科一年生草本植物青蒿和黄花蒿的全草。性寒,味苦、辛。功能:清热,解暑,除蒸,生发,黑发。主要成分为挥发油和青蒿素等。药理研究表明,生药及青蒿素可抑制疟原虫发育,具有高效、速效、低毒、用法简便等优点,另有抑制真菌及螺旋体的作用。临床上用来治疗盘状红蝴蝶疮取得较好疗效,如庄国康用青蒿治疗盘状红蝴蝶疮68例,基本消退率达60%,总有效率为90%。实验研究证明,青蒿素具有免疫抑制作用。

4.狼疮丸
由金银花、连翘、丹参、赤芍、蒲公英、白鲜皮、桃仁、红花、蜈蚣等17味中药组成,每丸9G。王促英等用狼疮丸治疗本病,日服2次,持续3?5年,有效率85%,若与激素联合运用,有效率达92%。实验证明,狼疮丸有抑制急慢性变态反应性炎症、抑菌、促纤溶等作用。

五:释疑解难
红斑狼疮病属难治之证,即中医之病怕有名。有名的多属难治的病是也。红斑狼疮主要的临床特点是两侧面颊有水肿性红斑,鼻梁上的红斑常与两侧面颊部红斑相连,形成一个蝴蝶状的皮疹。那么为什么称为红斑狼疮呢?大家知道,狼与狼打架的时候,常常用锋利的牙齿撕咬对方的面部,把对方的面部咬得血淋淋后,形成了大片的红色疤痕疤。医学家们发现,患红斑狼疮病人面部的皮疹与狼打架时咬伤的面部疤痕相似,就形象地把这个病称之为红斑狼疮,而且这个名称一直沿用至今。世人看到“狼”字,就产生了一种恐惧感,认为这种病的发病与狼有关,其实一点关系也没有,只不过是借用“狼疮”来形象地描述皮疹罢了。就像丝虫病病人的两腿肿胀,称“象皮腿”,一些人胸廓发育不良,称为“鸡胸”一样,其实这些名称与象、鸡一点关系都没有。
现代医学认为,红斑狼疮为自身免疫性疾病之一,属结缔组织病范围,红斑狼疮分为盘状红斑狼疮(DLE),系统性红斑狼疮(SLE)、亚急性皮肤型红斑狼疮、深部红斑狼疮等类型。红斑狼疮的发病缓慢,隐袭发生,临床表现多样、变化多端。
盘状红斑狼疮损害以局部皮肤为主,系统性红斑狼疮常累及多个脏器、系统。红斑狼疮患者约70%～85%有皮肤表现,因此红斑狼疮历来是皮肤病学研究的重点。另外,也有人主张将SLE归在风湿病范畴,随着人们对红斑狼疮的日益重视,对红斑狼疮不断进行多方面的研究,必将对其诊断与治疗产生积极的影响。
因为系统性红斑狼疮病程长,临床表现复杂,现代中医不得不面对大量应用西药类患者,故气滞血瘀是此类病人的基本体征,故应合理运用以下几种治疗方法:
(1) 非甾体类抗炎药、抗疟药、肾上腺皮质激素、免疫抑制剂等;
(2) 中医中药;
(3) 中西医结合治疗;
(4) 社会心理及精神治疗;
(5) 物理及医疗体育疗法。
鉴于在治疗中多采用非甾体类抗炎药、肾上腺皮质激素及免疫抑制剂,而且常常用量大、疗程长,副作用发生机率特别大。因此在用药前后应注意:
(1) 权衡各项治疗的风险效果比率。治疗的目的是保障重要脏器功能,争取好的转归,但治疗方案可能带来的副作用,以及危害如何,两者间不能不衡量轻重。以期达到最大程度地控制疾病的发展,同时又要尽可能避免或减轻药物的副作用;
(2) 系统性红斑狼疮个体差异大,治疗方案和剂量必须个体化,就是同一病人,在疾病的不同阶段,临床表现不一样,治疗方法也应有所不同;
(3) 各种抗核抗体,包括抗RNP、抗Sm、抗SSA等抗体,是诊断疾病的重要标志,而非考核疗效的指标。如仅有抗核抗体阳性而无临床表现,一般无须治疗,但是对具有高滴度的抗双链 DNA抗体的病人,应警惕疾病活动性,特别是狼疮性肾炎。
而现代中医教科书所论内治法分为热毒炽盛证,治法为清热凉血,化斑解毒。方药用犀角地黄汤合黄连解毒汤加减。阴虚火旺证治法为滋阴降火。方药用六味地黄丸合大补阴丸、清骨散加减。脾肾阳虚证治法为温肾壮阳,健脾利水。方药用附桂八味丸合真武汤加减。脾虚肝旺证治法为健脾清肝。方药用四君子汤合丹栀逍遥散加减。气滞血瘀证治法为疏肝理气、活血化瘀。方药用逍遥丸合血府逐瘀汤加减。治疗进展:1.雷公藤;2.昆明山海棠;3.青蒿;4.狼疮丸。对急性发作或重型病例,宜选用皮质类固醇激素、免疫抑制剂等进行中西医结合治疗。
此论诸法可视为常法,然常法治难治之证则难矣。其论此病在整个发病过程中,热毒炽盛之证可相继或反复出现,甚或表现为热毒内陷,热盛动风。本病病情常虚实互见,变化多端。此论是为此病难治之因也。既知其热毒炽盛之证可相继或反复出现,甚或表现为热毒内陷,热盛动风。虚实互见,变化多端,且有转为癌症之可能,当知只用对证治之之法之局限也!
张锡纯先生《医学衷中参西录》医方编中之犀黄丸论虽为论治肺痈之法,然其法触类旁通之,同样可用于此病红斑狼疮,即兼数法而行之兼备法也。而治气血瘀滞肢体疼痛方中之活络效灵丹方论为腿疼加牛膝。臂疼加连翘。妇女瘀血腹疼,加生桃仁(带皮尖作散服炒用)、生五灵脂。疮红肿属阳者,加金银花、知母、连翘。白硬属阴者,加肉桂、鹿角胶(若恐其伪可代以鹿角霜)。疮破后生肌不速者,加生黄芪、知母(但加黄芪恐失于热)、甘草。脏腑内痈,加三七(研细冲服)、牛蒡子。盘状红蝴蝶疮多属邪毒在经络,系统性红蝴蝶疮多属毒邪在脏腑。故治需师用犀黄丸之意,而用活络效灵丹之法。此即于无字句处读书,触类旁通是也。
近治一吕姓女孩,年12岁,盘状红斑狼疮二年,先与面左出现经斑,后面部及头皮发红,头发脱落,一直在用激素药控制病情。视其舌紫,舌尖有细小红斑点隐于舌面,舌苔白舌根部滑腻,脉搏弦紧且数。目前服强的松每日一片,故现此舌脉。现在身体背部及四肢出现豆粒大之红斑。此病西医辨病为红斑狼疮,服用激素非治本之法。而中医辨证属阴虚血瘀报滞风痰湿燥积结,治需滋养阴血,活血化瘀消风润燥,祛湿化痰之法并用之,而女孩又惧服中药,故用生地、玄参以滋养阴血,羚羊、知母、以凉血清热,桑叶、桑椹子、以润燥养肝,忍冬藤、白茅根、以消风通络,黄芪、桑寄生补益肝肾之气,丹参、蝉蜕活血消风。名为衡通养血消风汤:
生地、玄参各18克、羚羊3克、知母12克、桑叶、桑椹子各18克、忍冬藤18克、白茅根30克、黄芪10克、桑寄生30克、丹参12克、蝉蜕6克。七剂。
服药七剂,家长诉女孩不愿服药,家长自认为服强的松每日一片即可,不愿服中药也。
而此病红斑狼疮证热毒炽盛之证可相继或反复出现,虚实互见,变化多端。治病用药宜于病机息息相符,故当用衡通法之兼备法,找出偏差,纠正偏差。用张先生之对证之药一二味以攻病,攻病之药则犀角地黄汤合黄连解毒汤加减是也。则犀角当为主药。然犀角难得,药无难代之品,故用羚羊为君药,细读张先生论羚羊角与犀角即知。伍以可代犀角之品,则紫草、大青叶、升麻。是为用羚羊与紫草、大青叶、升麻以攻病,合用生石膏、白茅根、金银花、玄参为臣,清热凉血,化斑解毒以清其火,则是为衡通清毒汤矣。体实之火可用衡通汤疏通气血。羚羊、紫草、大青叶、升麻合黄连解毒汤,则是为衡通解毒汤之意也。而此清毒汤、解毒汤亦需用滋阴降火之类药以滋阴养其血是为滋阴以清火之法也。若阴虚火旺证用衡通理阴汤,衡通汤疏通气血是为动药,用六味地黄丸合大补阴丸、清骨散之意以滋阴降火是为攻病之药,得大队滋阴之药则气血宜疏通自易恢复平衡。脾肾阳虚证治法方药用附桂为主药以助其阳是为攻病,八味丸合真武汤加减为温肾壮阳,健脾利水,佐以衡通汤疏通气血则脾肾得气血疏通则易健,则是为衡通温通汤、衡通回阳汤是也。脾虚肝旺证治法方药用四君子汤合丹栀逍遥散加减虽为健脾清肝以攻病,然此二方偏于气分之药,故莫若用衡通益气汤,方中四逆散疏肝理气,桃红四物汤活血养血,参芪以益气,萸肉山药以补肝健脾。然则诸法皆属衡通法是也!