内科医案 精选历代医生误诊医案

kastin

声名鹊起
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郝万山教授曾举过一个例子,跟这个类似。
我们学校有一位老前辈,年轻的时候在南方行医。他的一个远房亲戚,发烧、身痛、胸闷、烦躁,请他去看病,他觉得这是一个典型的大青龙汤证,就开了1付大青龙汤,而且特别告诉他,吃完了出了汗就不要再吃了。

这是上午看的病。下午出诊回来路过那个亲戚的家门口,看到那个亲戚坐着藤椅,在房子外面乘凉,说:“你怎么样啊,烧退了没有?”

回答说:“你的药真好,出了一大身汗,现在胸也不怎么闷了,心也不那么烦了,好像也不怎么发烧了,你放心吧。”

他嘱咐不要再吃第二次了,对方说我已经把药渣倒掉了。这是正午的事。‘

到了半夜的时候,这个医生听到了急促的敲门声,把他吵醒了。开门一看,是那个病人的妻子。病人妻子非常的惊慌,说快去看看吧。

问是怎么回事啊?病人妻子说:“人到了晚上又有点发烧,又有点心烦,特别可惜把那个药倒掉了。然后非得让我拿着这个药方到镇上去抓药。后来她托一个亲戚走后门,到另外一个药店抓了1付药,回去煮上吃,吃完了就没有想到大汗淋漓不止,到现在手脚也凉了,眼睛也不睁了,话也不能说了,快去看看。”

我们这位年轻的大夫,心里知道大事不好。

那个时候大概是30年代,输液的技术传入中国没多久,他自己还不会,他一个朋友是学西医的,会输液,赶快半夜又把他那个朋友叫起来,2人一起带着输液瓶子,到病人家里。

到那里一看,脉也摸不到了,然后输液,血管也全瘪了。这是亡阴脱水啊,血压下降啊,流体就没输进去。他们两个也不会静脉血管切开,那个时候也不知道静脉血管切开这个技术,病人就这样死掉了。

所以我们这位老前辈就以这个例子告诉我,大青龙汤证,吃了一次,出了汗,即使病情有所反复,也不要再用了。
其实本帖中的病人以及上面案例中病人的死亡都是因为发汗太过了,亡津亡阳而死。上面案例中病人第一次服药后为何人到了晚上又有点发烧,又有点心烦?就是因为发汗后还去乘凉所致,此时应根据具体情况选择 桂枝二越婢一汤 或 麻黄桂枝各半汤,反连续服用大青龙汤,没有芍药静脉回收津液和生姜的温腠理的作用,体内津液随汗出时会带走大量热量,导致亡阳而死。
 

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帖子中的例子,我怀疑应该用葛根汤(口亦为禁,大渴喜饮)而不是大青龙汤。

刘希彦对于大青龙汤证解释很到位
大青龙汤方证其实就是三个方面:表不解,津液虚,有轻微里热。

其实我们就算不学大青龙这个方子,熟悉了张仲景的组方规律,自己也可以组出此方来:表不解麻黄汤;津液虚是姜草枣芍,因为要发汗去掉白芍;有微热加生石膏。组出来就是大青龙汤。

这个方子还有个值得注意的地方,就是麻黄的剂量是六两,也就是90克,而石膏的用量却很轻。因为此时的里热主要是毛孔不开郁在里面了,而不是真的有多热,所以石膏的用量是较轻的,而重用麻黄打开毛孔。
伤寒论中条文也提到脉浮紧,证实了大青龙汤主要还是毛孔闭塞的范围。而帖子中的病人显然不是轻微里热,而是热比较重了,而且津液亏虚(这不是因为出汗所致,而是因为里热耗干津液)。

个人认为,若选用的是大青龙汤(可惜的是他去掉了姜枣这么重要的东西),服后已经出了汗(服药一煎,不久即出汗很多,怕冷怕热,口渴难过),还是怕热怕冷且烦,脉还浮数,可用桂枝汤(伤寒发汗,解半日许,复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤主之)。若脉转微或沉细,则不可在用桂枝汤,而要用芍药甘草附子汤。
 

村野草民

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此案的脉象不俱体或可能有错,恶寒无汗,若是表证必有紧脉,因紧脉脉速亦快,但只是脉浮数,是否把浮紧脉当成了浮数脉写,那可是错误,照医案说明,开始定有浮紧脉,因表闭里热动血,才会有衄血,到了衄血这一步,按伤寒书里说的,表证应该没有了。既使还有那也是一点余邪未净,这时再用麻桂剂就过了,而且桂枝伤阴耗血更助里热,可能麻石杏甘汤会更合适,只要开毛孔让里热透出去就行,用轻剂麻黄加至少3到5倍量的石膏,才不至于麻黄助里热,反观方中麻黄18,石膏才24,单论这两样这样的比例肯定偏热,而里面加用了桂枝就更要命,把仅有的那点血汗往外推,杏仁耗肺气让卫气变的更弱,这就难怪大汗不止了。观第一剂药还不算太错,至少有可挽回的地步,错在用二次那就要了命。麻桂合剂不可轻易使用,特别是在无大把握的情况下。我在使用这类发汗剂都要随时观察或预后,一不小心就会拔阳现危证。
 

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此案的脉象不俱体或可能有错,恶寒无汗,若是表证必有紧脉,因紧脉脉速亦快,但只是脉浮数,是否把浮紧脉当成了浮数脉写,那可是错误,照医案说明,开始定有浮紧脉,因表闭里热动血,才会有衄血,到了衄血这一步,按伤寒书里说的,表证应该没有了。既使还有那也是一点余邪未净,这时再用麻桂剂就过了,而且桂枝伤阴耗血更助里热,可能麻石杏甘汤会更合适,只要开毛孔让里热透出去就行,用轻剂麻黄加至少3到5倍量的石膏,才不至于麻黄助里热,反观方中麻黄18,石膏才24,单论这两样这样的比例肯定偏热,而里面加用了桂枝就更要命,把仅有的那点血汗往外推,杏仁耗肺气让卫气变的更弱,这就难怪大汗不止了。观第一剂药还不算太错,至少有可挽回的地步,错在用二次那就要了命。麻桂合剂不可轻易使用,特别是在无大把握的情况下。我在使用这类发汗剂都要随时观察或预后,一不小心就会拔阳现危证。
我也怀疑脉象是否有误。因为根据病情发展来看,他这是热在卫分气分之间,按理说病人自我感觉只能是微恶寒,或只恶热不恶寒。若是前者,那么浮数还能说得过来;若是后者,应该是洪大或滑数之类的脉象。

这种症状与脉不符的情况,可能是脉象记录或诊断有误。但如果脉象无误的话,那只能是热极生寒导致如此怕冷。此时应当当做温病来处理,用甘寒+辛凉药来补充津液和解表透热了,而不能用麻桂之类。
 

大周天

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过汗亡阳患者死亡
【选自医林误案】
1927年春假,随族人同舟由沪至屏风山。有雷某之子,年(29
)岁,患病甚重。其父代诉:“初因劳作往返,抵家热甚,遂用
井水沐浴,拂晓即发寒热。年事方壮,不以为意,三天犹不退,
虽经治乃日甚一日。”是时,其妻携扶出室,为之易衣,但病人
云冷甚,坚拒去被,语气高亢,欲饮冷茶。又见患者虽萎顿,
但面色缘缘正赤,目光炯炯有神,唇周焦燥破裂,上有血迹:
问: “衄乎?”其妻答:“齿鼻均有血,前天才开始,量并不多。”
试令张口,腥热之气喷人,龈间亦有血迹,舌质色红,苔灰白干
燥。脉浮数,一息六至以上,按其胸腹,皮肤干燥,抚之热如
炙,腹柔软,遍寻无痛处,脾可触及。小溲赤热,六天来大便
共两次,色黄不黑。腹诊之顷,时时蜷缩,口亦为禁。问:
曾有过汗否?”曰:“病至今日,从未出汗,故乘热给药,希能出
些汗把热退去,但吃药后只觉烦热难过,汗则丝毫没有。”余始
为大青龙汤证,然患者有衄血一症,是否血热?继思之:舌质不
绛,神识不昏,未见斑疹,加以大渴喜冷饮,显然邪尚在气
而未入血。既未入血,则致衄之由,仍系《伤寒论》所谓:“剧
者必衄”者“阳气重”。乃书案云:热为寒困,欲透未解,愈郁
愈炽,阳气重故衄。大渴引饮喜冷,神清舌不绛,未涉营血分,犹可辛温透汗。盖表之严寒不解,里之炽热不除也,然气热已经弥漫,焦头烂额堪虞,势非略参辛凉不可。大青龙汤主之:
麻黄六钱(18g),桂枝二钱(6g),生石膏八钱(24g),杏仁五钱(15g)甘草二钱(6g)一剂。书毕觉病情虽然延续1周,但正年壮,病机与方药无间,其效可必。乃嘱其父曰:“服后能得汗,则热亦当随之而退。”此时舟人催行,遂匆匆告别。不日束装返沪,亦未及问其果。抵校,将所录脉案就教于陆师渊雷,讵料陆师阅后谓:“病固大青龙汤证,但所用者究系何方?从药量比例,或可云效仿大青龙,但所列药物则非,称之为麻杏甘石加桂枝,亦亦可称之为麻黄汤加石膏,诚非马非驴汤。余谓:“姜枣在本方与非属必要,故舍而未用。”师对此语,大为不然,曰:"仲景方不特药量之比严谨之至,即一药之取舍,效若天渊,《伤寒论》中此类例证,不胜枚举。”当时虽唯唯,然内心实不折服。遂又质之章师次公,并告己意。章先生云:“陆君之言诚然!余所欲知者,乃药后以何方继?”对曰:“未也。”章师曰:“对如此重病,投如此峻剂,而不预谋善后,安危难卜,非万全策。”陡闻.此教顿觉冷水灌顶,虽欲亟知其果而不能。暑假再返,遂偕造雷家。其父曰:服药一煎,不久即出汗很多,怕冷怕热,口渴难过,病好了一大半,深夜服二煎,但汗不如白天之多,不过热未退清。家人以药虽贱却验,又一剂。服后,汗较昨天更多,且一直不止,热虽退清,但怕冷更甚,继而四肢亦冷,浑身如冰,四肢抽筋,依次神识昏迷,话也不能说,如此一昼夜,延至深夜而亡。”含泪唏嘘,惨不忍闻,余心为之碎,实无言可慰。
阴阳辨证不明,用药后病情有变,不能及时更换思路用药,误诊至命而亡,是其必然。
 

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