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中 医 问 诊 单
问诊时间:2013年 4月 8 日 姓名: 春喜 年龄: 36 性别: 男
婚否: 已婚 住址: 黑龙江 身高:183 体重:196 斤 KG
注意:中医讲究“辨证论治”,以下项目一定要填详细,越详细辨证越准确,才能找到病因以治本。
主诉:现有最主要不适及症状(尽量详细):现在现在主是舌强,说话板,伸开时抖动,左边身体有点木凉,麻。针灸后这几天全身都有点凉了。下午心慌,饭后心跳动大。左胸肋下难受。
有焦虑紧张、胆怯怕声音人多,心慌,人多时紧张身体热,热后出汗(2012年后出现)还有嗓子微痛,上火时嗓子下胸上感觉有火,烦躁,想发脾气。全身木痛,小腿凉(甲错)干掉皮,天气变化时身体凉痛明显(哪凉哪痛),痛在肉中,多不在关节,左肋重,胸发紧。后背后腰凉,手,前胸,脚却是热的,晚上多梦,白天无力(1997年开始)尿道痛,小便分开,下阴痒,湿,睡觉时痒(2011年出现)高血压及引发左心肥厚(2011年)有时眼干,花(西医检查无果)口中有时有溃疡,舌上痛。自2011年开始愿意感冒,感冒后感觉胸闷。
一:有畏寒怕冷吗?还是怕热?或者忽冷忽热 有没有汗出?气候变化症状是否加重,哪些症状加重?
答:我对冷不太有感觉,但是冷时也愿意手倦起来,压着舒服点。我个人不太喜欢热,因为热会出汗,平时不怎么出汗,白天夜里都不太出,但是手心经常有汗。我最害怕是紧张时心慌时会头部。前胸,后腰出大汗。气候变化时,我会感觉身体凉的部位发痛木。木痛部位在全身都有,不是特别痛的感觉,是可以忘记的那种。
二:头部有无异常?如胀、痛、晕等?颈椎、背部、腰部有无疼痛、胀满、冷感?
答:有时头晕,特别是突然站起时,胀也有点。颈部也是天气变化时有时木痛。背部、腰部也是。左肋左胸明显。左胸在紧张心慌时,感觉肋下左胸难受,心情舒服时能强不少。背部平时发紧。平时背腰是凉的,前胸是热的。
三:眼、耳、鼻、喉、口,是否有异常?如咽干口燥、口苦、目眩、目赤、耳鸣耳聋等等。
答:眼干花,最近这一个月。耳朵一直鸣。鼻子有泣,早上起来有时带点干血。喉愿意上火,特别是急燥时,没有感觉咽干口苦。感觉嘴里水特别多。嘴里两边都是印。舌上也是。
四:精神状态如何?是否容易劳累、犯困?有无心烦、易怒、喜叹息等?
答: 精神状态很差。容易劳累、犯困,有心烦、易怒、喜叹息。晚上天天做梦,白天无力,小腿无力。
五:小便如何?一日几次?每次尿量多吗?颜色?是否有尿滴沥、尿不尽感?是否刺痛?夜起几次?
答:小便少,四五小时一次, 晚上不起夜。尿量不多黄,有尿滴沥、尿不尽感,刺痛。尿还是分叉。少年时开始滴白,在2011年突然感觉尿道,小腹痛。有次性生活还带了点血。上过红旗。白求恩医院看过,化验三回。无果。大夫说可能有少省霉菌,因为老婆有霉菌。
六:大便如何?有无便秘?几日一次?拉肚子?大便成不成形?大便颜色如何?干还是稀,或者先干后稀,一日几次?
答:大便一日两次以上,时间不定。不成形,粘在座便上,颜色不定,稀时多,有时先干后稀,但还是不成形时最多。冲不下去。
七:胃口如何?食欲好还是差?还是饥不欲食?
答: 胃口很好,什么都能吃。感觉挺正常。
八:是否口渴、想喝水?喜欢喝温热水还是冷水?或者口渴却不想喝水?平时不渴,不愿意喝水。喜欢凉水。或者是温水,不喜欢热水。感觉口里热。
答:

九:睡眠如何?是否失眠?睡觉会烦躁吗?是否多梦?
答:睡觉入睡觉快,但是多梦。乱七八糟的什么都有。白天特别累。上楼都没有力气。
十:胸部、胃脘部、腹部、小腹部有无异常?如:心慌心悸 、脐下悸动、喘累、烦闷、疼痛、胀满等?
答: 紧张时会心慌,饱饭感觉感觉心跳力量大,有些不舒服,能感觉到腹上动脉跳动有力。有时感觉胸闷,喘气有点短。烦和焦虑经常有。前胸有时有点针扎一样的痛,左胸心区。

十一:四肢是否异常?如:四肢冰冷手足不温、伸屈不利、浮肿、拘挛、麻木、手脚心烦热、沉重疼痛、关节肿痛、或者手热脚冷?等等。
答:我明显的感觉是手脚热,特别是手心热如火。 小腿膝下是凉痛的、小腿骨处按之肿,不起。软无力的感觉。手有点紧,不影响活动。喜欢压着手。关节不肿。
十二:(男)房事是否正常?有无早泄阳痿?是否遗精?或者其他症状?
答:房事性生活质量不高。有过早泄阳痿。现在基本还行,但是早泄还是存在。不遗精。就是感觉尿道痛,射精快感少。
十三:(女)月经和白带是否正常?有无痛经?月经量多还是少?月经提前还是推后?来月经到结束一般几天?月经色淡红还是暗红 有无血块?白带多还是少?白带颜色如何?白带有无异味?
答:
十四:舌质如何?如:淡、淡红、红。舌苔厚腻?薄白?黄?舌体胖?瘦?边有齿痕?
答:舌质粉红,淡红。苔厚腻,厚白,有时黄厚,舌体大,两边多印。嘴中齿痕明显,嘴口因水多泡白。舌有点硬,说话发板。舌中有缝,发病时就有,嘴皮干。
十五:脉是轻取得还是重按得?或者不轻不重摸到?脉有没有力?一分钟多少次?
答: 脉有力,感觉轻按重按都有力。因为吃了降压药和稳心的,肪已经不准了,现在为55下左右吧。紧张时,看大夫时到100上,血压也随紧张升高。
十六:既往病史及治疗经过,既往病史诊断及症状,恢复情况,用药情况(包括西药治疗经过及中医治疗用药情况)
答:儿时多病,得过肺炎。13得过黄胆肝炎,14得过肾小球肾炎,因那时中医较好,都治好了。19岁时,因为毕业分配,及思恋突感嗓子痛,西医诊为咽炎,打针一个月不好,后感觉到两肋下难受,迅速到手指,全身木痛到如今(这就是起病的原因)。还有就是左胸难受,全身无力,疑病多疑。经常检查身体。看了中医不见好,就也不管他了。2011年,阴痒尿道痛,老婆也有霉菌,就到了几个医院检查,结果不明确。同时检查发现高血压,左心肥大。就吃上降压药了。从此后,心情开始不好,怕病,多虚。惊吓。有一次性生活不成功,开始出大汗。开始多梦睡觉不好。紧张,焦虑,到了2012年,焦虑,紧张。胆小怕声音人多心烦开始加重。有一次开会同事取笑我,我感觉到脸热红。身体热。后出大汗。我感觉我愿意紧张出汗,有心理因素,也有身体因素。比如我在虚时,感觉感冒时容易出汗。看过西医,大夫说是神经衰弱]、神经乱,交感神经兴奋/。我的心跳,血压随心慌紧张变化明显。
十七:除了上面的,身体还有其他异常之处吗?
答:头发现在早白。眼带黑。脚皮特别厚多,掉皮。小腿纹多,愿意掉皮。饭后,下午心悸心跳厉害。