医案解读——水郁和血瘀鉴别之要点

福建谢谢宽,寄居粤城,癸未三月,其妻患腹痛,杂药乱投,余不效。延余诊视,六脉滞涩,少腹满痛,拒按,大小便流通。断为瘀血作痛,投以桃仁承气汤,2服痊愈。盖拒按本属实证,大便通,知不关燥屎,小便通知非蓄水,其为瘀血无疑。《易巨荪医话》
古道瘦马体悟:这是广东民国初年时期的名医易巨荪的一则医话。易巨荪(? –1913),原名庆堂,号巨荪,亦作巨川,广东鹤山县人。出身医药世家,“弱冠受先父庭训,即嗜读神农、黄帝、扁鹊、仲景诸圣之书。然《伤寒》、《金匮》有体有用,尤极心摹力追”。与陈英眭(伯坛)、黎庇留、谭彤晖一起并称为“四大金刚”,为岭南伤寒四大家之一,时人认为“其运用经方比之英、庇两公更为灵活”。著有《集思医编》、《集思医案》,后书于1894年付梓,并有手抄本传世,“兹集中病证治法运以精思,按合经义,惟成切实不尚浮华”。本节即采自该书。
读完此医案直叹易医辨证之精,同时也引起了我的深思。此案辨证的关键在于小便利与不利,以此决定是否是瘀血为主所致的腹痛。由此引申而来,临床上所经常碰到的一些病症是水郁还是血瘀的鉴别。比如肝胆病中常见的黄疸一证,很多医生遇到后,首先就想到用茵陈蒿汤或茵陈五苓散,其结果是疗效参半。其原因就在把黄疸仅认为是湿热郁阻一症,是此症,效果就好,不好就认为是病重无可挽回。
实际上不是这么回事,对于黄疸的治疗,中医治愈可以达到90%,这不是夸张,关键在于辨证精确,用药恰当。
黄疸一症临床不仅有湿热病因,还有瘀血病因,还有寒湿病因,此时不讨沦这个问题。仅就湿热和瘀血的鉴别诊断,其最关键一点就在小便利与不利。不利说明有湿热,清热利湿即可,用茵陈蒿汤和茵陈五苓散;利则说明不在湿热在瘀热,可用茵陈蒿汤合血府逐瘀汤。举一例示之:
曾治一例三个月小儿,女,先天胆道闭锁葛西手术后黄疸发热不退,在医院期间用了多种高级抗生素无效,又请了中医科用了一段时间茵陈蒿汤和茵梔黄颗料,仍然不见好转,患儿父母非常着急,经人介绍转诊于我,我察看了面部和巩膜及腹部,面黄深染,腹大如鼓,身烫如炙。问及大小便,答曰,大小便均利。我说此为肝胆血瘀发热,处方:血府逐瘀汤合小柴胡汤。
桃仁6g 红花3g 当归5g 赤芍10g 生地10g 桔梗3g 柴胡15g 枳壳6g 怀牛膝5g 生甘草3g 黄芩6g 清半夏5g 党参10g 生姜3片 大枣3个 丹参6g 生大黄2g 三副,水煎服,每日120毫升,一天分多次服完。
三天后热退,效不更方,续服半月黄疸明显消退,二个月后胆红素基本正常。此案之所以前医治疗不效,关键就在辨证不准,所以治法无效。
医圣仲景有言:太阳病,身黄,脉沉结,少腹硬。小便不利者,为无血也;小便自利,其人如狂者,血证谛也,抵当汤主之。伤寒有热,少腹满,应小便不利,今反利者,为有血也,当下之,不可余药,宜抵当丸《伤寒论》。
再如《普济方》中云“血症之黄,小便自利也”。可见小便不利与自利是鉴别湿热发黄与血瘀发黄的辨证重点。
《河间六书》中云“小便不利者,湿热发黄之证也。小便自利,瘀血证也”。
《伤寒类证活人书》中明示“发黄与瘀血,外证及脉均相似,但小便不利为湿热,小便自利为瘀血”。
《医学入门》中所云更为明确:“诸黄皆小便不利,唯血瘀发黄小便自利也。”这些都为临床诊治黄疸患者的辨证,指明了关键性的证候。诸君可以参之思之。