九州生气恃“辩证”,我劝“四诊”重抖擞

九州生气恃“辩证”,我劝“四诊”重抖擞
刘观涛原创于2010年11月17日
作者简介:刘观涛,大众健康与专业图书出版策划人,有着18年的新闻出版工作经历,曾经策划出版《求医不如求己》《活到天年》《扶阳讲记》等大众健康畅销书、专业专著畅销书。

虽然众所公认“辨证论治”是中医临床的灵魂,然而,在诸多中医著作之中,却多见以“病症”分类(如:咳嗽、下利、高血压、闭经……)的专著,而少见以“辩证”分类(如:气虚、实热、表证、湿热、上热下寒……)的专著。君不见,即便连一直呼吁“中医必须辨证论治”的诸位临床名家,其医案、医论之中亦经常以“病症”为载体进行分型辩证,而较少以“辩证”为专题进行集中剖析,殊可叹也!
我不由得大声疾呼:类似现代伤寒大家刘渡舟以“湿证论”、“水证论”、“火证论”、“津液链”……详解湿证、水证、实热(火)证、津液,清代名医唐宗海以《血证论》详解血证,乃至金代名医李东垣以《脾胃论》详解脾胃证的“辩证专著”真是屈指可数、凤毛麟角!为何当代中医临床家,不复前人的风范?!从“辩证”入手,能让人执简驭繁、一通百通,此为中医的“根本”而非“枝叶”。而从“病症”入手,只能是为让后学者从另一种分类角度(即病症的“辩证分型”),“温习”辩证论治的方便法门,虽是必不可少的“枝叶”,但毕竟不能视为“根本”。——套用中医的术语,从“辩证”入手的著作乃是“治本”,而从“病症”入手的著作乃为“治标”矣!纵观当代医家的著作,可谓治标之作“太过”,而治本之作“不及”矣!
众所周知,辩证论治的主要流派至少分为如下四大类:
第一类:八纲辩证(含气血津液辩证)
第二类:脏腑辩证、经络辩证
第三类:[伤寒]六经辨证
第四类:[温病]卫气营血辨证、三焦辩证
有人会说,大学教材认为“八纲辩证”是辩证的纲领,或是说是“各种辩证”的总纲,在临床中,“八纲辩证”(阴阳、虚实、寒热、表里)恐怕难以独立成为临床辩证方法。我认为,此说谬矣!
八纲辩证的“虚实”,分为“气虚、津虚、血虚;气滞、津实、血瘀”,这样,“八纲辩证”就包含了“气血津液辩证”;
八纲辩证的“表里”,泛言“表里半、上中下”(上为心肺、中为肝脾、下为肾……)。比如,五苓散为“水湿在里”之证,病位具体为:在上:凌“肺”则短气而咳,凌“心”则成悸,津液不得上承于“口”而渴欲饮水,水饮上犯阻遏“头部”清阳而吐涎沫、头目晕眩;在中:犯“胃”而成痞;在下:注“肠道”而为泻;在“肌肤”:水湿外溢,则为水肿。)
一言以蔽之,“八纲辩证”(含气血津液辩证)既是各种辩证的总纲,也和“脏腑辩证、经络辩证”、“六经辨证”、“卫气营血辨证、三焦辩证”一样,是完全独立的临床辩证方法。
或许有人追问,脏腑辩证、六经辩证等其他辩证方法,皆以“八纲辩证”为基础,岂不是说,脏腑辩证、六经辩证皆已包含了八纲辩证?那么,八纲辩证还有独立存在的必要吗?
如果以“八纲辩证”(含气血津液辩证)来解“六经辨证”,则六经辨证已融入八纲辩证之内,此六经辨证,就是八纲辩证。现代经方大师胡希恕先生即是此派代表人物。
如果以“脏腑辩证、经络辩证”来解“六经辨证”,则六经辨证已融入脏腑辩证、经络辩证之内,此六经辨证,就是脏腑辩证、经络辩证。现代经方大师刘渡舟先生即是此派代表人物。
那么,八纲辩证和脏腑辩证又是什么关系呢?
脏腑辩证所言脏腑,虽指病位,更泛言病性。比如,“脾”虽指脾脏,更泛言脾湿之性,“肝”虽指肝脏,更泛言肝郁(气滞)之性。——而八纲辩证所言脏腑,则只指具体病位,而不涉病性。
如果纯以八纲(含气血津)来言病性,则属于八纲辩证。比如,肝胃气滞、心肾阴虚阳亢[火旺],属八纲辩证;如果以脏腑(或夹八纲)来言病性,则属于脏腑辩证。比如,肝胃不和、心肾不交属脏腑辩证。其实,各种辩证方法,就像汉语、英语、法语、西班牙语、意大利语……一样,虽然名称不同、体系不同,但都是对一个共同的含义的翻译。当然,各种方法没有高低上下之分,而且,各有所长也各有所短。正如汉语和英语之别。同样说“一”的时候,英语只有一个“a”的说法,而中文则有“一本(书)”“一壶(茶)”“一轮(明月)”“一叶(扁舟)”等多个说法。打个比喻来说,应用脏腑辩证就如同你能说汉语,应用八纲辩证就如同你能说英语,应用六经辨证就如同你能说法语,应用卫气营血辩证如同你能说西班牙语,应用三焦辩证如同你能说意大利语……都是完全独立、比肩而立的辩证体系,我们中国人当然绝大多数人会认为汉语是世界上最好的语言,而在中学课文《最后一课》我们也知道法国人自己认为“法国语言是世界上最美的语言,最明白,最精确”。各种辩证方法,正如《金刚经》上所云:“诸法平等,无有高下”。
当然,为了方便中医学界的交流,各种“语言”之间毕竟有的更显“通用”,就像不管您是说广东话、上海话、陕西话……但大家都能听懂“普通话”。世界各国开会交流,“英语”通常会被当为交流的通用语言。这就相当于“八纲辩证”(含气血津液辩证)的通用性一样。不管您是用“脏腑辩证”、“六经辨证”、“卫气营血辨证”、“三焦辩证”,都可以用“八纲辩证”翻译成其他辩证学派“听得懂”的语言。——换言之,无论何种辩证论治,都要明辨其“虚实(气血津液之虚实)、寒热、表里、阴阳”!
事实上,当代中医学界不言“虚实、寒热、表里”等最核心辩证,已经到了“最危险的时候”!比如,临床常用的方剂——麻黄连翘赤小豆汤,在《伤寒论》中只有第262条的说明:“伤寒,瘀热在里,身必发黄,麻黄连翘赤小豆汤主之。”
单就伤寒论的条文,“身必发黄”的症状,通常并不出现在临床中,临床所见麻黄连翘赤小豆汤多为身不发黄。而从条文中提到的辩证要素——“伤寒,瘀热在里”,很多人并不明晰其使用指征。一切,需要我们从古代医圣的巨著和当代临床的实践中,归纳出全面精确的辩证要素,至少“八纲辩证(含气血津液)”是绝对不能少的!
从虚实(气津血)角度,为实证(津实,即湿证,而非气滞、非血瘀);从寒热的角度,为热证;从表里的角度,为里证,或兼表证(也可无表证,而以解表的方式驱里邪外出或断里邪外援,表实闭塞容易导致里湿化热故也),在上、在中、在下皆有可能。综合而论,麻黄连翘赤小豆汤为“湿热在里,或兼表实”(从阴阳的角度,当然为阳证)。
再如:临床常用的方剂——千金苇茎汤(苇茎,薏苡仁,冬瓜仁,桃仁),在《金匮要略》中的说明为:“千金苇茎汤:治咳有微热,烦满,胸中甲错,是为肺痈。”按照辩证论治进行分析,苇茎、薏苡仁,冬瓜仁,为治里湿热药物,桃仁为治疗里血瘀药物。从虚实(气津血)角度,为实证(非气滞,津实证即痰湿,血瘀证);从寒热的角度,为热证;从表里的角度,为里证(非表证、非半表半里证),多在上焦(具体在肺)。综合而论,千金苇茎汤为“痰湿有热(或兼血瘀)在里、在上(肺)”(从阴阳的角度为阳证)。
千金苇茎汤在大学《方剂学》教材中被列入“清热剂”之“清脏腑热”,教材中论及“辨证要点:本方为治肺痈的常用方剂,不论肺痈之将成或已成,均可使用本方。临床应用以胸痛,咳嗽,吐腥臭痰或吐脓血,舌红苔黄腻,脉数为辨证要点。”——笔者认为,以“病症”为辩证要点,莫如以“辩证”为辩证要点,只需洞悉千金苇茎汤“痰湿有热(或兼血瘀)在里、在上(肺)”的病机,自然可以自行推导出千变万化的诸多临床病症。需要注意的是,在临床中,该方证多兼血瘀证,也可以没有血瘀证,但要谨防合并血瘀证。
我要特别说明的是,当代临床家常用(或最常用)的方剂不过百首而已,最精细的辩证,莫过于辩方证。比如,虚寒证可以细分为当归四逆汤方证、小建中汤方证、理中汤方证、四逆汤方证、吴茱萸汤方证、八味(肾气)丸……方证。所以,如果临床家将自己常用百首方证作为其辩证体系的具体落实,不厌其烦地详说“每类辩证论治元素”、每个“辩证元素之常用方证”的脉如何、舌如何、症状如何、方药如何,该何等畅快淋漓!
然而,遗憾的是,在当代很多名医的医案中,言寒热而不言虚实,言虚实而不细分气津血,言方症相对而不复核病机,言原著条文而不独审病机……的现象比比皆是、不胜列举。虽然临床家在自己的内心深处,已经“一个都不能少”地对所有辩证要素进行“地毯轰炸”式“全查”,但表现在临床带教和著书撰文中,却常表现为“信马由缰”式“抽查”。让后学者深感不全面、不深透、欲说还休,隔靴搔痒。——正如清代思想家、文学家龚自珍的名诗:“九州生气恃(shì)风雷,万马齐喑(yīn)究可哀。我劝天公重抖擞,不拘一格降人才。”当代中医辩证论治之“全面完整的八纲辩证(含气血津液辩证),已经接近“万马齐喑究可哀”的程度了!对于这首名诗,我做了如下改动,希望引起当代中医临床界的警醒:
九州生气恃“辩证”(风雷),
“八纲”(万马)齐喑究可哀。
我劝“诊断”(天公)重抖擞,
越辨越明乃医道(不拘一格降人才)。
或有人提出疑义说:“辩证论治,各类版本的《中医诊断学》教材都已说得很详细了,且看目录:阴阳、表里、寒热、虚实、阴虚、阳虚、气虚、津虚、血虚、气滞、湿水饮痰、血瘀……已经是应有尽有,该说的都已经说到了啊。”——对于中医临床工作者而言,如上的辩证与诊断体系,在广度、深度上仍离实际临床有很大差距。
对于辩证体系,要突破教材偏重“宏观”的现状(比如,侧重于虚实、寒热、表里、水湿、血瘀等),而要挺入临床常用的“中观”层面(比如:里湿热证、痰气互结证、水气上冲证)、“微观”层面(比如:湿热在大肠之枳实导滞汤证、血虚水盛之当归芍药散证、上热下寒的半夏泻心汤证)。要对临床常用的证候组合,进行分门别类地阐释,并把辩证最终精细到“方证”层面(并能由“药证”组合、推导而出)。同样,对于诊断体系,也要全面而精细。许多医家的脉案往往是一个“脉沉细滑”,到底是沉细滑有力,还是沉细滑无力?到底是沉为主、以细为主、还是滑为主,抑或是沉细滑并重?沉细滑在左右手、寸关尺皆有体现?还是只在某只手或寸关尺某一部?对于“中观”层面(比如:里湿热证)、“微观”层面(比如:血虚水盛之当归芍药散证)的辩证组合,如何通过四诊进行诊断呢?这些都是现行《中医诊断学》所缺失的。
而辩证与诊断的“辨析”,更是中医临床中的“重中之重”,患者同为“湿热在下”之证,四妙散证、三仁汤证、八正散证、猪苓汤证,在诊断上到底有何差别?患者同为“虚证”,气虚证、津虚证、血虚证”在诊断上到底有何差别?气虚证的诊断和津虚证、血虚证的诊断与有何差异?须知,患者若为气虚证,而用了治疗津虚证的增液汤,则会“立竿见影”导致不佳的后果,临床屡屡见之。
我多么希望中国最优秀的临床大家,能够推出“从辩证入手、从四诊辨析”的专著,推出自己临床经验的精华“虚证论”、“实证论”、“寒证论”、“热证论”、“气证论”、“津证论”、“血证论”、““表证论”……当然,我自己也必须“从我做起,立即行动”,现在,呈现在读者面前的《辩证知机:100方证病机解析》,是我对“从辩证入手”专著的一次尝试。同时,也希望这本书能给精于临床治病而疏于文字表述的作者们,提供一个仅供参考的著作模板。