专题笔谈——余泽运对慢性乙肝的治疗体会
2013-07-05 09:49 5楼
医海之水源于泉 说:
余老师的文章高深,不容易理解。还望老师多多明示。
首先一个问题,乙肝急性期无黄疸型属于中
乙肝是一个现代医学的病名,中医无“乙肝”之说。乙肝无黄疸型的急性期,以其所出现的临床表现不同,在中医文献中就有多种病名。如表现为肝区痛时,在中医叫“胁痛”,出现乏力,四肢酸懒无力时,中医叫“湿阻”,出现食欲不振时,中医叫“纳呆”,出现黄疸时,中医叫“黄疸”等。但乙肝急性期部分患者无任何临床症状,只是在作乙肝病原学检查时发现病毒指标为“大三阳”,肝功检查时为ALT、AST升高,此时中医就无法确认病名了。需要特别提示的是:中医虽在诊断、病名确定上,没有西医精确,可中医对肝病的治疗历史悠久,疗效显著。近几年提倡的微观辩证,把现代实验室的检测数据,纳入辩证依据范围,丰富了传统辩证论治的内涵,并制订了全国统一的辩证标准,使辩证论治逐步趋向规范化。且在治法上有凉血活血重用赤芍重疗重症肝炎、重症淤胆肝炎获重大突破;活血化瘀软坚法治疗肝纤维化取得卓越疗效等,使中医药对肝病的治疗彰显出明显的优势。
至于蜂房碾粉,因其不易粉碎,故须蒸后再烘干才能用碾槽碾细为粉,用一般的粉碎机不易粉碎。
2013-07-06 10:00 11楼
医海之水源于泉 说:
很认同余老师的六经辨证观点,比如乙肝的潜伏期,往往出现肝区不适,纳呆,乏力。则是肝脾经的症状。若是温
先生说的是,本病的病因是湿热疫毒,主要病变涉及肝、胆、脾、胃。病机特点是正虚邪恋,正气不能及时有效的抗邪外出,清除毒素,致病情缠绵,病情反复波动。总之,正虚邪犯,湿热疫毒内侵,正邪交争,由气入血,造成脏腑功能紊乱,气血阴阳失调,是慢性乙肝的基本病机。乙肝潜伏期出现肝区不适,纳呆、乏力,应为肝脾同病,肝木乘土。治疗时,既要照顾已病之肝,又要兼顾将病之脾。此即《金匮要略》所指的“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”。总之,治疗慢性乙肝,既要注意肝病以湿热为主的病理特点,又要重视脏腑之间的生克乘侮关系,把握好整体与局部的辩证关系,才能取得较好的疗效。
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笔者治疗乙肝遵关幼波法进行辩证论治(见笔者所著《肝病中西医诊治综述》一书),但因其分类较繁,临床难以掌握,因此非常赞同李静的方法。但在临床应用时稍加变更,使其更切合临床实际。在乙肝急性期无黄疸型者,常用乙肝一号丸(朱曾柏方—虎杖500g,露蜂房(蒸后 微火烤干)100g,紫草100g,胆草100g,大白100g,白凡20g,浙贝母粉100g。研极细末,制成水丸,成人每服10g,3-4次/日。) 用3-6个月,部分病人可获大三阳转阴之效。若转氨酶增高者常用辩证方,如肝胆湿热内蕴者,用柴胡解毒汤(柴胡15g,黄芩12g,茵陈15g,土茯苓12g,凤尾草12g,蚤休12g,炙甘草4g,虎杖12g,金钱草15g,垂盆草10g,白花蛇草12g,土元10g,茜草10g。水煎服。);肝郁气滞者用疏肝降酶汤(柴胡10g,赤芍30g,炒只壳10g,丹参15g,五味子10g,党参20g,焦三仙各15g,川楝子10g,茵陈15g,甘草3g。水煎服,每日1剂。);湿热弥漫三焦偏湿重者(舌苔白腻,胸脘痞闷,身重体倦,身热午后重,身热不扬)者用三仁汤(杏仁12g,生苡仁30g,白蔻仁(后下)10g,厚朴10g,通草10g,滑石15g,竹叶12g,旱半夏10g,茵陈15g。水煎服。);偏热重者(舌苔黄腻而厚,口苦口臭口疮,脉滑数者)用甘露消毒丹(木通10g,滑石30g,栀子15g,连翘30g,茵陈40g,射干12g,藿香15g,白叩15g,黄芩15g,石菖蒲15g,浙贝母15g,瓜蒌仁30g,半夏12g,黄连8g,虎杖30g,凤尾草15g,垂盆草20g。水煎服。);肝肾阴虚者用一贯煎或慢肝宁:(党参30g,北沙参30g,麦冬10g,当归10g,生地15g,熟地15g,杞果15g,川楝子10g,郁金10g,垂盆草20g,鸡骨草30g,丹参30g,制首乌10g)。水煎服,每日1剂。或加用西药之降酶药如甘利欣等,待肝功正常,仍用乙肝一号丸以解决病毒之复制。若有黄疸者,多辩证用退黄之药,喜用煎剂,以期顿挫病势,待黄疸消退,肝功转常,病毒指标也往往可很快转阴。
对慢性乙肝转氨酶增高,病毒复制活跃者,喜用李静之衡通散合乙肝一号丸或碾粉冲服,或制成水丸,每服10g,每天3次,3个月一疗程;若舌红苔黄腻,湿热明显者,可配合双虎清肝颗粒,1次1包,1天3次,或黄连解毒汤加大黄制胶囊服;若胸胁胀满或串痛,苔白脉弦,肝郁气滞明显者,合用小柴胡冲剂每次1包,每天3次以和解枢机;以上几型多处于慢肝活动期,多见肝酶升高,甚至可见黄疸,除应用中药治疗外,也可合用西药保肝、降酶、退黄等对症处理,如甘利欣+CO丹参静滴以降酶;茵栀黄、6912、参三七针静滴以退黄等。若气滞血瘀明显,有肝纤维化趋向者,合用朱良春复肝丸(土元30g,红参须30g,紫河车24g,姜黄18g,郁金18g,三七18g,甲珠18g,鸡内金18g,共为细末,另用虎杖,石见穿,糯稻根各120g煎取浓汁,与上药粉泛丸如绿豆大,每服3g,1日3次,食前服。),或配服复方鳖甲软肝片,或鳖甲煎丸;舌红紫苔薄或苔光者为肝脾肾阴虚,乙肝检测多为小三阳或小二阳,衡通散合一贯煎,同时服乌鸡白凤丸;若舌淡苔薄者为肝脾两虚型,(此型多见身倦乏力,腰酸腿沉,肢胀浮肿,大便溏泻,小便清长或尿意频急,白带稀薄,或纳少腹胀,完谷不化,舌质淡苔白,脉沉微。若阳虚明显可见喜暖畏寒,少腹腰膝冷痛,五更泄泻),衡通散加参芪萸肉山药再合乌鸡白凤丸,每次1丸,每天2次,也可合用蚂蚁乙肝宁散(蚂蚁500g,黄芪100g,茵陈100g,鳖甲100g,三七100g,五味子50g,仙灵脾50g。阳虚明显加鹿茸15g,附子30g。上药烘干研细末,成人每次5g,每天3次,3个月一疗程,一般用2个疗程,疗效稳定。)。按:本型多见于慢乙肝病程较长,正虚(免疫力低下)不能驱邪(乙肝病毒)外出,日久导致脾肾两虚,阳气不足,正邪相持,痰湿瘀血阻滞,阳郁不宣使机体形成免疫耐受状态。陈立华主张用温通助阳法以振奋阳气,激活机体免疫系统,打破免疫耐受,有利于抗邪外出。临床中常见一旦使用温通助阳之法,阳气振奋,常常出现激烈的邪正交争,可使ALT大幅度上升,同时伴有较明显的湿热蒸腾见症,如舌苔黄腻,尿黄,纳减等症状,然后再给予清热化湿解毒,可使病程缩短,促使慢性肝炎恢复。笔者认为这种治法是一种独到的创新疗法,符合现代免疫学的治疗规律,可以大胆而谨慎的应用于临床。
以上肝肾阴虚、脾肾两虚两型均显示免疫耐受状态,均可在应用中药的基础上,配合西药免疫增强剂如抗乙肝免疫球蛋白、猪苓多糖、心肝宝、胸腺肽等以增强免疫,如此可达到理想的效果。