时鼻塞时流清涕,咽喉异物感,胃嗳气,咽喉不舒服时容易导致呕吐

问诊单
一、一般情况:
姓名: 何XX 性别:男 年龄:26 职业:办事员 婚否:否
身高 :170cm 体重 :65kg 胖瘦:胖 面色:红
籍贯:广东省佛山市 联系Q 42445681
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么?有无其它伴随证状?
症状:时鼻塞时流清涕,咽喉不舒服,咽喉异物感,没有咳嗽,胃有胀感,胃嗳气,咽喉不舒服时容易导致呕吐,容易出汗,汗主要出在额头上,手心容易出汗。
B、最初是如何引起的? 患病多长时间了?
五岁的时候因肾炎住院,有鼻咽炎史十年,这次鼻咽不舒服已经三天。
C、以前得过什么病?做过那些治疗?有无住院史、家族史、手术史?
曾因鼻咽炎在广东省中医院看过医生,药方如下:
症状:咽痒咳嗽1周,伴鼻塞流脓涕,咽异物感轻,痰难咯,无咽痛,无咽干,无发热。PE:鼻黏膜充血,双下甲大,引流-,咽充血,双扁不大,咽后壁滤泡,会厌稍充血,鼻咽及喉部检查欠满意,舌质淡红,舌苔微黄,脉弦滑。
黄岑(条岑)10g 蝉退(蝉衣)6g 桔梗(津梗)10g 射干15g 前胡15g 紫菀15g
北杏(苦杏仁)15g 甘草6g 灸麻黄 10g 灸百部 15g 白芷 10g 辛夷花 15g
共3剂
二、复诊。晚上咽痒咳嗽甚,鼻塞流脓涕缓解,咽异物感轻,咽干,无发热。PE:鼻黏膜稍红,双下甲大,引流-,咽充血,双扁不大,咽后壁滤泡,会厌稍充血,喉部检查欠满意,舌质淡红,舌苔微黄,脉弦滑。
芦根15g 桔梗(津梗)10g 黄岑(条岑)10g 射干15g
前胡15g 紫菀15g 甘草6g 灸百部 15g 浙贝15g 灸麻黄10g 僵蚕10g 莱菔子15g
共4剂
症状:鼻塞,咽有异物感2天,无发热 咽稍充血,会厌无特殊,声带未见。鼻中隔稍偏曲,左侧鼻腔稍肿大,舌质淡红,舌苔微黄,脉弦滑。
玄参(元参) 10g 茯苓(云苓)15g 白术15g 冬瓜子(冬瓜仁)10g 甘草(甘草粒)5g
陈皮(橘皮)5g 薏苡仁(苡仁/苡米)15g 桔梗(津梗)10g 薄荷5g
苍耳子(炒苍耳子)10g 辛夷(辛夷花)10g 白芷10g 麦冬15g 菊花10g 射干10g
僵蚕(姜僵蚕)10g
共5剂
一、流清涕,咽痒,咳嗽4天。
金银花(忍冬花/双花)15g 连翘15g 蜂房(制蜂房)10g 防风10g
牛蒡子(牛子、大力子)10g 蝉蜕(蝉衣)10g 辛夷(辛夷花)10g 甘草(甘草粒)5g
藿香(广藿香)10g 苍耳子(炒苍耳子)10g 白芷10g 白术10g 射干(川射干)10g
款冬花(冬花)10g 苦杏仁(北杏)10g僵蚕(姜僵蚕)10g
共3剂
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
治疗经过,所用中西药?见效情况.
现用地米和庆大喷喉,没有用其他西药,喷完喉效果好,但过2个小时,咽喉又开始不舒服,左边鼻子比较塞,早上有清鼻涕流出。睡眠质量不太好,晚上容易醒来。
四、 既往史:以前患过哪种疾病?
父亲有鼻炎,奶奶有糖尿病,亲四叔有糖尿病。
个人嗜好:不饮酒,不吸烟。不吃甜食,饮食比较规律和清淡为主,
性格喜恶:性急,稍外向。
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
无感冒,无发热,无发冷,无畏寒。热多。
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
头额部,白天出汗多,量中等,手心常出汗,足心出汗较手心少,无发烧。
3、头痛,头晕?
无头痛,无头晕。
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
四肢轻度乏力,四肢无酸痛。容易困。
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
每日2次,量中等,不稀不稠,深绿偏黑,无不舒服。
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?
饭一碗,青菜为主,(青瓜,西芹,通菜,生菜),肉少量(鸡肉 排骨)无口干,每天饮水700ml左右。
7、胸闷,心悸,气短与否?
无
8、耳聋?鼻塞?
左边鼻子塞,右边正常。
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
多梦,失眠
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
皮肤红润,无发痒,无干燥脱屑。
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)
痘痘主要嘴巴旁边, 问诊单
一、一般情况:
姓名: 何伟智 性别:男 年龄:26 职业:办事员 婚否:否
身高 :170cm 体重 :65kg 胖瘦:胖 面色:红
籍贯:广东省佛山市 联系Q 494747300
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么?有无其它伴随证状?
症状:时鼻塞时流清涕,咽喉不舒服,咽喉异物感,没有咳嗽,胃有胀感,胃嗳气,咽喉不舒服时容易导致呕吐,容易出汗,汗主要出在额头上,手心容易出汗。
B、最初是如何引起的? 患病多长时间了?
五岁的时候因肾炎住院,有鼻咽炎史十年,这次鼻咽不舒服已经三天。
C、以前得过什么病?做过那些治疗?有无住院史、家族史、手术史?
曾因鼻咽炎在广东省中医院看过医生,药方如下:
症状:咽痒咳嗽1周,伴鼻塞流脓涕,咽异物感轻,痰难咯,无咽痛,无咽干,无发热。PE:鼻黏膜充血,双下甲大,引流-,咽充血,双扁不大,咽后壁滤泡,会厌稍充血,鼻咽及喉部检查欠满意,舌质淡红,舌苔微黄,脉弦滑。
黄岑(条岑)10g 蝉退(蝉衣)6g 桔梗(津梗)10g 射干15g 前胡15g 紫菀15g
北杏(苦杏仁)15g 甘草6g 灸麻黄 10g 灸百部 15g 白芷 10g 辛夷花 15g
共3剂
二、复诊。晚上咽痒咳嗽甚,鼻塞流脓涕缓解,咽异物感轻,咽干,无发热。PE:鼻黏膜稍红,双下甲大,引流-,咽充血,双扁不大,咽后壁滤泡,会厌稍充血,喉部检查欠满意,舌质淡红,舌苔微黄,脉弦滑。
芦根15g 桔梗(津梗)10g 黄岑(条岑)10g 射干15g
前胡15g 紫菀15g 甘草6g 灸百部 15g 浙贝15g 灸麻黄10g 僵蚕10g 莱菔子15g
共4剂
症状:鼻塞,咽有异物感2天,无发热 咽稍充血,会厌无特殊,声带未见。鼻中隔稍偏曲,左侧鼻腔稍肿大,舌质淡红,舌苔微黄,脉弦滑。
玄参(元参) 10g 茯苓(云苓)15g 白术15g 冬瓜子(冬瓜仁)10g 甘草(甘草粒)5g
陈皮(橘皮)5g 薏苡仁(苡仁/苡米)15g 桔梗(津梗)10g 薄荷5g
苍耳子(炒苍耳子)10g 辛夷(辛夷花)10g 白芷10g 麦冬15g 菊花10g 射干10g
僵蚕(姜僵蚕)10g
共5剂
一、流清涕,咽痒,咳嗽4天。
金银花(忍冬花/双花)15g 连翘15g 蜂房(制蜂房)10g 防风10g
牛蒡子(牛子、大力子)10g 蝉蜕(蝉衣)10g 辛夷(辛夷花)10g 甘草(甘草粒)5g
藿香(广藿香)10g 苍耳子(炒苍耳子)10g 白芷10g 白术10g 射干(川射干)10g
款冬花(冬花)10g 苦杏仁(北杏)10g僵蚕(姜僵蚕)10g
共3剂
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
治疗经过,所用中西药?见效情况.
现用地米和庆大喷喉,没有用其他西药,喷完喉效果好,但过2个小时,咽喉又开始不舒服,左边鼻子比较塞,早上有清鼻涕流出。睡眠质量不太好,晚上容易醒来。
四、 既往史:以前患过哪种疾病?
父亲有鼻炎,奶奶有糖尿病,亲四叔有糖尿病。
个人嗜好:不饮酒,不吸烟。不吃甜食,饮食比较规律和清淡为主,
性格喜恶:性急,稍外向。
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
无感冒,无发热,无发冷,无畏寒。热多。
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
头额部,白天出汗多,量中等,手心常出汗,足心出汗较手心少,无发烧。
3、头痛,头晕?
无头痛,无头晕。
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
四肢轻度乏力,四肢无酸痛。容易困。
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
每日2次,量中等,不稀不稠,深绿偏黑,无不舒服。
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?
饭一碗,青菜为主,(青瓜,西芹,通菜,生菜),肉少量(鸡肉 排骨)无口干,每天饮水700ml左右。
7、胸闷,心悸,气短与否?
无
8、耳聋?鼻塞?
左边鼻子塞,右边正常。
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
多梦,失眠
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
皮肤红润,无发痒,无干燥脱屑。
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)
痘痘主要嘴巴旁边, 图舌头情况如图。
谢谢!!!