不孕证论治--李静<中医妇科学讲记>文

一:衷中参西概说
女子婚后夫妇同居2年以上,配偶生殖功能正常,未避孕而未受孕者,或曾孕育过,未避孕又2年以上未再受孕者,称为“不孕症”,前者称为“原发性不孕症”,后者称为“继发性不孕症”。
西医学认为女性原因引起的不孕症,主要与排卵功能障碍、盆腔炎症、盆腔肿瘤和生殖器官畸形等疾病有关。中医学对女性先天生理缺陷和畸形的不孕总结了五种不宜“五不女”,即螺(又作骡)、纹、鼓、角、脉五种,其中除脉之外,均非药物治疗所能奏效的,故不属本节论述范畴。

二:病因病机择要
男女双方在肾气盛,天癸至,任通冲盛的条件下,女子月事以时下,男子精气溢泻,**相合,便可媾成胎孕,可见不孕主要与肾气不足,冲任气血失调有关。
临床常见有肾虚、肝郁、痰湿、血瘀等类型。

三:辨证论治
师承切要
师承切要者,师承张锡纯先生妇科病“不孕症”论治之精要,以及作者领悟与运用张先生之学说与临床的心得体会,力求切中要点。书中治女科方中之温冲汤、理冲汤、丸、理饮汤、理痰汤、资生通脉汤诸方论治,从整体出发,辨证论治,找出病因为肾虚、肝郁、痰湿、血瘀等类型。偏差为肾气不足,冲任气血失调,纠正偏差,抓主证,临证用衡通法组方,视其所偏,用对证之方或对证之药一二味专攻其处,又加补药以为之佐使,是以邪去正气无伤损。书中之资生汤、十全育真汤、醴泉饮、既济汤、来复汤、升陷汤、理血汤诸方论,药物编中之山药、当归、附子、鹿角胶、人参、黄芪、生内金、三棱、莪术、山甲、三七解等,与医论、医话编中皆有论及,读者宜细读之,博览群书,与无字句处读书,触类旁通,有是证用是方,有是证用是药方可。

《医学衷中参西录》书中原文
温冲汤
治妇人血海虚寒不育。
生山药(八钱) 当归身(四钱) 乌附子(二钱) 肉桂(二钱,去粗皮后入)补骨脂(三钱,炒捣)小茴香(二钱,炒) 核桃仁(二钱) 紫石英(八钱, 研) 真鹿角胶(二钱,另炖,同服,若恐其伪可代以鹿角霜三钱)
人之血海,其名曰冲。在血室之两旁,与血室相通。上隶于胃阳明经,下连于肾少阴经。有任脉以为之担任,督脉为之督摄,带脉为之约束。阳维、阴维、阳跷、阴跷,为之拥护,共为奇经八脉。此八脉与血室,男女皆有。在男子则冲与血室为化精之所,在女子则冲与血室实为受胎之处。《内经》上古通天论所谓“太冲脉盛,月事以时下,故有子”者是也。是以女子不育,多责之冲脉。郁者理之,虚者补之,风袭者祛之,湿胜者渗之,气化不固者固摄之,阴阳偏胜者调剂之。冲脉无病,未有不生育者。而愚临证实验以来,凡其人素无他病,而竟不育者,大抵因相火虚衰,以致冲不温暖者居多。因为制温冲汤一方。其人若平素畏坐凉处,畏食凉物,经脉调和,而艰于生育者,即与以此汤服之。或十剂或数十剂,遂能生育者多矣。

李静讲记
不孕症的辨证,主要依据月经的变化、带下病的轻重程度,其次依据全身症状及舌脉,进行综合分析,明确脏腑、气血、寒热、虚实,以指导治疗。治疗重点是温养肾气,调理气血,使经调病除,则胎孕可成。此外,还须情志舒畅,房事有节,择合阴阳,以利于成孕。
由输卵管阻塞而导致的不孕,称为“输卵管阻塞不孕”。输卵管病变是不孕症最常见的原因。输卵管具有运送精子、摄取卵子及把受精卵运送到子宫腔的作用。任何影响输卵管这些功能时,均可导致不孕。如输卵管发育不全(过度细长弯曲、管壁肌收缩力减弱、纤毛运动及管壁蠕动功能丧失等)、输卵管炎症(淋菌、结核菌等)引起伞端闭锁或输卵管黏膜破坏使输卵管闭塞。此外阑尾炎,或产后、术后、人流手术后所引起的继发感染,或子宫内膜异位症等,导致输卵管阻塞而发生不孕。中医认为引起本病的主要病因病理是湿热下注、气滞血瘀等导致胞脉、胞络阻塞,精卵相遇受阻而致不孕。
由于卵巢不排卵而导致不孕者,称为“无排卵不孕”。影响卵巢功能紊乱而导致不排卵的因素有:① 卵巢病变,如先天性卵巢发育不全症、多囊卵巢综合征、卵巢功能早衰、卵巢子宫内膜异位囊肿等;② 下丘脑一垂体一卵巢轴功能紊乱,引起无排卵性月经,闭经等;③ 全身性疾病(如重度营养不良,甲状腺功能亢进等)影响卵巢功能导致不排卵。中医认为不孕的基本病因病机是脏腑、气血、经络功能失调,导致肾、肝、脾三脏功能失调,影响天癸,冲任二脉功能失常而致。肾藏精、主生殖,牌生血,肝藏血,血化精,故肝脾血少,可影响肾的生精成孕功能。肾在生精、成孕和主月经中都起主导作用。
肾气虚证,舌淡,苔薄,脉沉细,两尺尤甚。为肾气不足之征。治疗法则:补肾益气,填精益髓。方药举例:毓麟珠(《景岳全书》)。
肾阳虚证,面色晦黯,舌淡,苔白滑,脉沉细而迟或沉迟无力,为肾阳不足之征。治疗法则:温肾助阳,化湿固精。方药举例:温胞饮(《傅青主女科》)。若寒客胞中致宫寒不孕者,症见月经后期,小腹冷痛,畏寒肢冷,面色青白,脉沉紧,治宜温经散寒,方用艾附暖宫丸(《沈氏尊生书》)。
肾阴虚证,舌淡,苔少,脉沉细,为精血亏虚之征。治疗法则:滋肾养血,调补冲任。方药举例:养精种玉汤(《傅青主女科》)。若血虚甚者,酌加鹿角胶、紫河车等血肉之品填精养血,大补奇经。若血虚伤阴,阴虚内热者,症见月经先期,量少,色红,腰酸腿软,手足心热,甚则潮热盗汗,口燥咽干,颧赤唇红,舌红而干,脉细数。治宜养阴清热,方用清血养阴汤。若兼有潮热者,酌加知母、青蒿、龟板、炙鳖甲等以滋阴而清虚热。
肝郁型,则月经愆期,量多少不定。舌红,苔薄,脉弦,为肝郁之征。治疗法则:疏肝解郁,理血调经。方药举例:百灵调肝汤(《百灵妇科》)。若肝气犯脾,肝郁脾虚者,兼见不思饮食,倦怠嗜卧等,治宜疏肝理脾,养血调经,方用开郁种玉汤((傅青主女科))。
痰湿型,带下量多,色白质粘无臭。苔白腻,脉滑,为痰湿内蕴之征。治疗法则:燥湿化痰,理气调经。方药举例:启宫丸(经验方)。若痰湿内盛,胸闷气短者,酌加瓜蒌、南星、石菖蒲宽胸利气以化痰湿;经量过多者,去川芎,酌加黄芪、续断补气益肾以固冲任;心悸者,酌加远志以祛痰宁心;月经后期或闭经者,酌加鹿角胶、仙灵脾、巴戟天。
血瘀型,经行后期,量少,色紫黑,有血块及少腹疼痛;血不归经,或致漏下不止。舌脉也为瘀血内阻之征。治疗法则:活血化瘀,温经通络。方药举例:少腹逐瘀汤(《医林改错》)。若血瘀日久化热者,症见小腹灼痛,拒按,月经量多,色红,质粘有块,舌红,苔黄,脉滑数。治宜清热解毒,活血化瘀,方用血府逐瘀汤加红藤、败酱草、薏苡仁、金银花等。
若兼血虚者,伴头晕眼花,心悸少寐,治宜养血活血,方用调经种玉汤(《万氏妇人科》)。
中医妇科学论此证治数法是为常法,分为肾虚、肝郁、痰湿、血瘀四型。张先生论治此证之温冲汤、理冲汤、丸、理饮汤、理痰汤、资生通脉汤诸方论治是为变通之法。
而临证多见者则为气血瘀滞兼有所偏者屡,故每用衡通法疏通气血,每用衡通汤为主方,肾气虚者益其肾气,方用衡通益气汤加鹿角胶。肾阴虚者方用衡通固阴汤;肝郁者,疏肝解郁,方用衡通理冲汤;血瘀者用衡通汤。
衡通益气汤:
当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、炙甘草、生地、炮山甲、三七粉药汁送服下各10克,人参、黄芪各12克;山萸肉、生山药各30克,水煎服。
衡通固阴汤:
生地、玄参各24克,麦冬、阿胶、白芍各18克,生山药、山萸肉各30克,羚羊角丝3克,水煎服。衡通散每服六至十克,日二次。
衡通理冲汤:
人参、黄芪、生内金、三棱、莪术、白术、山甲、三七粉药汁送服下、炙甘草10克。知母、花粉各12克,山萸肉18克,水煎服。
衡通理痰汤:
当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、炙甘草、生地、炮山甲、三七粉药汁送服下各10克,半夏、皂角刺、滑石各18克,茯苓30克,水煎服。
衡通汤:
当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、炙甘草、生地、炮山甲、三七粉药汁送服下各10克。气虚者可加人参、黄芪各12克,热加黄芩10克、黄连3克,寒加桂枝12、附子各12克,有风证可加蝉退、地龙、全蝎各10克,蜈蚣三条,水煎服。

四:临证要点
注意经期卫生,提高妇科手术质量,加强术后抗炎治疗,预防感染,大力推广避孕措施及加强指导,减少人流率。
通过普及教育,使女方掌握测定排卵期的方法,增加妊娠的机会。
对排卵功能异常者,在中药治疗期间观察BBT,如黄体期体温上升14天以上,禁房事,并服补肾益气之安胎中药,以防流产。


五:释疑解难
案例辨析一:
学生周进友之表嫂,婚后曾有生育,后因故欲想生育,然五年来久治未果,与2007年春节后请予以诊治。视其舌淡紫,苔白腻滑,脉弦滞。询其月经正常,西医检查正常,数年来经医均未能愈,辨证属无形之风湿导致气机瘀结,治以衡通温通汤:
当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、炙甘草、生地、炮山甲、三七粉药汁送服下、桂枝各10克,白芍18克,黑附片、生姜、皂角刺各12克,水煎服,嘱服一个月。
服此方开始数日即腹痛腹泻,来电询问,告知无妨,是药力将体内瘀结之浊物驱逐的结果,等体内堵塞之瘀结散之自然不会再泻,后五日后痛泻均止。服至二十日即停药,去医院检查为妊娠阳性,于年底生一男孩。

案例辨析二:
学生李洪波之朋友高姓女,婚后二年未孕,以乳腺囊性增生疼痛,且合并有胆结石,与2007年四月来诊。自诉性情急躁,经前乳房胀疼,小腹胀,经来量多色鲜多年,现因乳房胀痛难忍与右胁疼痛发作频繁来诊,诉说一直想要孩子,故心情性情均不好,每易急躁动怒,十分苦恼。视其舌紫,舌尖有红紫斑点高出舌面,舌中有裂纹,苔薄白腻,脉搏弦数。辨证属有形之结之轻者,气血瘀滞挟瘀结之热,肝胆瘀热,处以衡通清毒汤减羚羊:
当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、炙甘草、生地、炮山甲、三七粉药汁送服下各10克,金银花、生石膏、白茅根、滑石、升麻各30克,连翘12克,水煎服。
此方服一月,乳房胀痛减,胁肋疼痛仍有发作,上方加五味黄连汤,患者畏苦,乃令其研末,装入一号空心胶囊,每日服十二粒。
三诊诉诸痛皆大减,偶有隐痛发作。视其舌尖之红紫斑点消散大半,改服衡通汤与五味黄连解毒汤改胶囊法,又服一月,诸病皆愈。随与下月即孕,来电告知,表示感谢,后又介绍病人来诊,知其已快临产了。

李洪波:
我的朋友杨经理夫人以乏力、困倦、眠差、纳呆来诊,老师辨其舌紫舌尖有红紫斑,认定其属气血瘀滞偏虚挟热,与服衡通理阴散一个月量,其药服至二十余日即孕,后出现妊娠恶阻、腹痛、感冒咳嗽等皆是老师验舌辨脉,处方服之即愈。其深悔前药未多服即孕,体质差屡出毛病而仍需服药,而且主方仍不离衡通理阴汤之大法。我之外侄女从汉中来求治,其已怀孕两次,第一次是因故流产,后患卵巢囊肿手术后又复发,后又久治方得愈,老师视其舌脉与体质形态,即告知其体过虚,既便怀孕恐怕也难以保全,处以衡通理冲汤方。因其经期已至而未来,去医院检验已孕,老师处以寿胎丸方加味令其多服,然其以为既已怀孕何用再服,故至一月后终因胎萎不长而不得不流产。老师仍令其服衡通理冲汤,嘱其先不要怀孕,将身体调理好方可无虞,然其又未听从老师之语,服将一月又即怀孕,复来电告知,此次方始听话,与其仍处上方寿胎丸加味方服,可证病家医理不明之短,又证明老师之衡通之法,找出偏差纠而正之之法之可贵也。