二、太阳伤寒表实证

二、太阳伤寒表实证:
(一)风寒表实证:
原文35、太阳病,头痛,发热,身痛,腰痛,骨节疼痛,恶风无汗而喘者,麻黄汤主之。
提要:太阳伤寒的证治。
语译:太阳病,出现头痛,发热,身痛,腰痛,一身骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,是太阳伤寒兼喘证,当用麻黄汤治疗。
参考原文51、脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤。
52、脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤。
37、太阳病,十日已去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。设胸满胁痛者,与小柴胡汤,脉但浮者,与麻黄汤。
太阳伤寒的典型表现为:无汗,恶(风)寒,发热,脉浮紧。
成因;寒邪外袭。
分析:无汗——风寒外束,腠理闭塞,玄府不通。
恶风寒——风寒外束,卫阳不能温分肉。
注:本证恶风寒在起病之初就出现,而且比较重。
发热——风寒外束,卫阳被遏,正邪交争。本证发热一般晚于恶寒。
脉浮紧,或浮,或浮数——正气抗邪于表,气血浮盛于外所致。寒主收引,经脉拙急故脉紧。紧即浮紧而有力。脉数为发热所致,不是表有热邪。
头痛,身痛,腰痛,一身骨节疼痛(为太阳伤寒特征性症状)——卫阳被遏,营阴郁滞,气血运行不畅,不通则痛。
无汗而喘(太阳伤寒特征性症状)——寒邪束表,营阴郁滞故无汗;肺主气,外合皮毛,太阳肌表受寒,影响肺气的宣发肃降,肺气上逆,故喘。
37条提示:伤寒表实证迁延十多天后,可出现三种结果:
1、由脉浮紧变浮细,是邪气衰退;由发热烦躁变为热退后的静卧,为病将痊愈,不需治疗。
2、出现“胸满胁痛”为邪气传入少阳,可用小柴胡汤和解之。
3、脉象没有任何变化,仍然浮紧,仍可用麻黄汤。
辩证要点:恶寒、发热、无汗、喘、周身疼痛、脉浮紧。
病机:风寒束表,卫阳被遏,营阴郁滞,肺气不宣。
治法:辛温发汗,宣肺平喘。
方药:麻黄汤。
麻黄三两(去节),桂枝二两(去皮),甘草一两(炙),杏仁七十个(去皮尖)。
上四味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升半,去滓,温服八合。覆取微似汗,不须啜粥。余如桂枝法将息。
现代用法用量:麻黄15g,桂枝10g,炙草5g,杏仁8g。
上药先煎麻黄去沫,后下诸药,水煎取汁,分3次温服。覆取微似汗,不须啜粥。余如桂枝法将息。
方解:麻黄——辛温,发寒解表,宣肺平喘。
桂枝——辛温,解肌祛风,助麻黄发汗,
杏仁——苦温,宣降肺气,消痰平喘。
炙草——甘温,调和诸药。
注意事项:1、药量比例,麻、桂、草为3:2:1为宜,掌握此点,能发挥解表发汗的最佳疗效。
2、煎煮法:A先煮麻黄去沫,减少药后心烦心悸的副作用。因现代麻黄放置较久,不需去沫。先煎可使麻黄的有效成份更充分溶入药中。
B小火久煎:本方煎煮时间长于桂枝汤,原书煎法:水九升,取二升半。有人通过试验认为麻黄汤的最佳煎煮时间为1小时。
3、服法:分三次温服:仲景本方药量是3次治疗量。一日三次,本方只宜暂服,不可久服,若一服汗出,则不须再服。如汗后不解,因其腠理已开,则当以桂枝汤善后。
4、护理:A药后温覆令微微汗出,不必啜粥;B余同桂枝汤。
临床体会:刑锡波:“本方为临床常用方,除治一般伤寒外,对咳嗽、喘促、周身水肿等症亦往往用之。对伤寒发热恶寒、头痛、周身关节疼痛等用之尤为神效”。
现代应用:用治上感、周围神经炎、泌尿系病、皮肤病等,病机属风寒外束、卫阳被遏、营阴郁滞者。
注:麻黄汤服后病解可出现以下情况:汗出而解、战汗而解、衄而解、尿量增多而解和自然而解。
自然而解——指服麻黄汤后没有明显汗出、尿量增多,也没有衄血现象而太阳病消除,与汗出而解一样,都是正常解病的现象。
战汗而解——服药后出现寒战,继而发热,再而汗出病解。这是汗出而解的特殊形式,提示其人素体偏虚,因其正气不足,服药需要聚集正气以抗邪,故出现战汗。
衄血而解——因其人阳气素盛,加之表郁较重,郁阳内迫血分,使阳络破损,营阴外泄,卫气也随之宣泄而解。此证虽解,但有热邪内陷气营血分之风险。
尿量增加而解——多见于脾阳不振,中气下陷之人,药物入体,也要经脾之运化才能发挥作用,若脾阳不升,麻黄汤不能走表而发挥解表作用,反而走下而发挥利尿作用,膀胱气化行,卫气运行得到调节,也能达到解表作用。
临床体会:余泽润用本方加减治疗急性肾小球肾炎初起兼有风寒表证者10例,咽痛加二花、板蓝根;咳嗽加前胡、桔梗、炒牛子;尿少肿甚合五苓散;尿血加茅根、大小蓟。服用本方汗出后,尿量即明显增加,随即全身症状明显改善。结果:10例均有效。
案10——鼻塞:
患者,余某,女,2岁,2005年2月5日诊。
因感冒后鼻塞,流清涕20天反复不愈,经中西药治疗效不显而就诊。
刻诊:鼻塞流清涕20天,常因鼻塞而夜卧不安,食欲可,二便正常,舌淡苔白,指纹红而浮露。辩为风寒束表,肺气不宣。治以辛温解表,宣肺通窍。方用麻黄汤合苍耳子散。
麻黄5g,杏仁6g,桂枝5g,炙甘草4g,炒苍耳子5g,辛荑5g,白芷6g,荆芥6g,葱白1根。水煎服,3剂。
服一剂,鼻窍得通,当夜安卧。3剂服完,诸证痊愈。
按:肺开窍于鼻,鼻塞多因风寒袭表,肺气不宣所致。麻黄汤能辛温解表,宣通肺气;加苍耳子散辛温散寒专通鼻窍,二方合用对感受风寒所致之鼻塞不通,疗效肯定。(余泽运医案)
案11——风寒闭肺(急性支气管炎)
刘某,男,48岁,2011年12月5日诊。
3天前因干活脱衣触冒风寒,浑身酸痛,恶寒发热无汗,咳嗽,气喘。自服三九感冒冲剂、阿莫西林、麻杏止咳片,效不显而咳喘恶寒发热加重,急来本所就诊。
刻诊:患者紧裹厚衣,面色青白,恶寒身痛,发热无汗,咳嗽微喘,咳痰稀白,查舌淡苔薄白,脉浮紧,听诊双肺散在哮鸣音及湿罗音。
诊断:急性支气管炎。辩证:风寒闭肺,肺气不宣。
治宜发汗散寒,宣肺解表。方选麻黄汤。
麻黄15g,杏仁15g,桂枝10g,甘草8g,前胡15g,桔梗12g。
2剂,每剂药加水1500ml,煎至600ml,每次200ml,3次/日。服后多喝开水,温覆令微汗。
服1剂,微汗出,咳减喘止,身痛减,恶寒发热退,2剂服完,病若失。
按:本例症见恶寒身痛,发热无汗,咳嗽微喘,舌淡苔薄白,脉浮紧。辩证为风寒闭肺,肺气不宣。方选麻黄汤发汗散寒,宣肺解表;前胡、桔梗止咳化痰。由于证、方相应,故两剂而愈。(余泽运医案)