用五运六气解读阳明病

用五运六气解读阳明病
作者:田合禄 ON 2011-10-11.


发表于《中国中医基础医学杂志》2011年第17卷第8期

用五运六气解读阳明病

世界中医五运六气学会(030002) 田合禄

河南省安阳市中医药学校(455000) 秦毅

摘要:探讨用五运六气脏气法时思维模式解读阳明病,以燥金肺主阳明,燥寒主太阳阳明病,燥热主少阳阳明病,肺失肃降导致正阳阳明病腑实。

关键词:五运六气,太阳,阳明,少阳,肺燥,脾约,胃家实。



现行的高教材以及各家注解都是用脏腑经络思维模式注释《伤寒论》,它是以人为本的方法,完全脱离了四时外感病的基本规律,是不妥当的违背张仲景原旨的注释。四时外感病全部概括在五运六气范围内,所以我们就用五运六气脏气法时思维模式解读《伤寒论》,它是天人合一的方法,大有柳暗花明之感,真是别有洞天。现以阳明病解读为例说明于下。

现在注家从脏腑经络思维模式都把“阳明”解释为胃和大肠,认为阳明就是阳气极盛之意,此说一出,便失去了阳明病的真面目。但从五运六气脏气法时思维模式来认识,《素问·天元纪大论》说:“阳明之上,燥气主之。”燥是秋天的主气,是应对肺金的。

1 阳明病本义——燥

阳明本义:《素问·天元纪大论》说:“阳明之上,燥气主之。”或云“阳明之上,燥气治之。”可知阳明是以燥为本气,而燥气是由肺和大肠系统所主。肺系统的生理功能是主气、主皮毛、主宣发、主肃降。

释燥:燥为阳明本气,性凉,属于次寒,是秋天之气,本性属阴而主肃降。燥甚则寒。燥金克杀肝木系统。《素问·至真要大论》说:“阳明司天,燥淫所胜……筋骨内变。民病左胠胁痛,寒清于中,感而疟,咳、腹中呜,注泄鹜溏……心胁暴痛,不可反侧,嗌干面尘腰痛,丈夫颓疝,妇人少腹痛,目昧眦,疡疮痤痈,蛰虫来见,病本于肝。太冲绝,死不治。” 燥凉本性主肃降,一旦受寒或受热都能失去肃降功能。秋气燥金来临,克杀肝木系统,故草木枯槁,水泉涸竭,是为燥金用事之验。经云:天人合一,有验于天者,必有验于人。人体也如斯也。

唐容川说:“燥气太过……必赖太阴脾湿以济之。《内经》言阳明不从标本,从中见之气化,正是赖中见太阴湿气,以济其燥之义,仲景存津液亦是此义。” [1]

关于燥气,吴鞠通《温病条辨》中的《补秋燥胜气论》一文论之详细,请读者细细品味,定会大有收获。

阳明病定义:阳明肺金主皮毛,所以外感六淫,悉从肺入。《素问·五脏生成》说:“诸气者,皆属于肺。”肺主呼吸之气,其生理功能是主一身之气的升降出入运动,并主宰着宣发和肃降。一旦肺气失调就会发生一系列的病理变化,如“肺气失宣”或“肺失肃降”等。如《素问·脏气法时论》说:“肺苦气上逆。”《素问·至真要大论》说:“诸气膹郁,皆属于肺。” 就是肺失宣发和肃降的病理反应。不仅如此,还会影响到六腑的通降。《素问·五脏别论》说:“夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱,此五者天气之所生也,其气象天,故泻而不藏。”此五腑都具有出纳转输、传化水谷的功能。而《素问·阴阳应象大论》说:“天气通于肺。”所以是肺的宣发与肃降在决定着腑道的“通”“降”生理功能。一旦肺的宣发、肃降功能失常,就会发生“胃家实”(注意是“胃家”,包括上面的五腑,不独指胃)的病变。无论是伤于寒,还是伤于热,都能使肺之宣发、肃降功能失常而发病。王孟英最得此《内经》真髓,而善调气机。王孟英说:“肺主一身之气,气壅不行”,“一身之气,皆失其顺降之机”。肺胃一气相贯,肺气肃降有权,则胃气也顺流而下。有形之污垢,必借胃腑为出路.且肺金清肃,能平镇肝木。所以王氏独重治肺来拨动气机。他说:“予大剂轻淡之品,肃清气道。俾一身治节之令,肝胃逆升之火,胃腑逗留之浊,枢机郁遏之热,水饮凝滞之痰,咸得下趋,自可向愈。”治肺常用宣、降、清、肃等法。药用枇杷叶、杏仁、紫苑、竹茹、旋复花、瓜蒌、薤白、白虎汤、苇茎汤等。这对于轻症新病来说,“但与舒展气机”,“伸其治节,俾浊气下趋,乃为宣达之机”,则诸恙自瘳矣。可是对于重症痼疾,“欲清气道之邪,必先去其邪所依附”的有形之物,“使邪无依附而病自去”。对于邪气“挟身中有形之垢浊”的治疗,“最忌补涩壅滞之品。设误用之,则邪得补而愈炽,浊被壅而愈塞,耗其真液之灌溉,阻其正气之流行”。“枢机窒滞,滋腻难投”。祛除有形之物,王氏常用小陷胸汤、温胆汤、凉膈散、雪羹汤、承气汤、礞石滚痰丸、莱菔子、桃仁、丹皮、丹参、茺蔚子等方药。[2]王孟英为温病大家,自然重于温热而用白虎汤、苇茎汤、承气汤等,这些不正是《伤寒论》白虎汤证、承气汤证吗?而《伤寒论》最重视寒邪,故常用麻黄汤等方剂宣降肺气。后世的杏苏散、通宣理肺丸、宣白承气汤都可以应用。吴鞠通在《温病条辨》中焦篇第十七条说:“喘促不宁,痰涎壅滞,右寸实大,肺气不降者,宣白承气汤主之(由生石膏、生大黄、杏仁、瓜蒌皮组成)。”吴鞠通自己注说:“其因肺气不降,而里证又实者,必喘促寸实,则以杏仁、石膏宣肺气之痹,以大黄逐肠胃之结,此脏腑合治法也。”肺脏被痰热邪壅,滞闭不得宣降,大肠里实不下,宣降肺气与通大肠结热合而治之,故称脏腑合治。

阳明肺金与胃的统一问题。我们说,风寒伤人阳气,开始于太阳;风热伤人阴气,开始于阳明肺金。陈平伯在《外感温病篇》说:“风温外薄,肺胃内应;风温内袭,肺胃受病。其温邪之内外有异形,而肺胃之专司无二致……风温为燥热之邪,燥令从金化,燥热归阳明,故肺胃为温邪必犯之地。”“风温本留肺胃。” 王孟英在叶天士《外感温热篇》注中说:“夫温热之邪迥异风寒,其感人也,自口鼻入先犯于肺,不从外解,则里结而顺传于胃。胃为阳土,宜降宜通,所谓腑以通为补也。”[3]至此,大家应该清楚阳明肺金与胃腑的关系了吧。

阳明肺系本气为凉燥,主阴气,其性肃降,肃降则胃肠通下。风热伤肺,变为热燥,失其肃降之性而逆上,胃肠也失降而出现大小便不调,故治法多用辛苦通降法,辛凉宣肺恢复其肃降功能,可用麻杏石甘汤、白虎汤等;苦寒通下去其结滞,可用承气汤等;合之有宣白承气汤等。承者,从上往下之谓,承接其气,即肃降也,顺下也。

阳明既然是以凉燥为本性,那么就不能单纯把阳明病解释成“阳明病是气分热盛,是肠胃热盛”,要按阳明病分类论之。

2 阳明病分类——寒燥与热燥

《伤寒论》179条:问曰:病有太阳阳明,有正阳阳明,有少阳阳明,何谓也?答曰:太阳阳明者,脾约是也。正阳阳明者,胃家实是也。少阳阳明者,发汗、利小便已,胃中燥烦实,大便难是也。

阳明肺主皮毛在表,表证不可能不涉及到阳明肺金,故与主阳气而在表的太阳同为上焦部,而为太阳阳明病,是太阳阳明同病。阳明肺金既然主表,所以阳明病自然就会有第234条的桂枝汤证和第235条的麻黄汤证,为什么有的人要把它们当作阳明病兼证处理呢?[4]太阳之上,寒气主之。阳明之上,燥气主之。所以太阳阳明病,是寒燥为邪,是阳明本气凉燥气与寒气合邪,故《伤寒论》说:太阳阳明合病,麻黄汤主之。燥淫为害,肺就不能宣发、不能肃降,所以要用麻黄汤之杏仁、麻黄苦温润降之,桂枝甘草之辛甘温以宣通之。后世有杏苏散、通宣理肺丸等。

少阳三焦主相火,三焦相火亢盛的主方是白虎汤。相火克肺金,而为少阳阳明病。少阳相火为病在气分,不可发汗和利小便。少阳阳明病,燥火为害,故大便难。只有少阳阳明病才能说“阳明病是气分热盛”,轻者可用麻杏石甘汤,重者则用白虎汤、竹叶石膏汤、承气汤等。

肺感受寒邪或感受火热之邪,都能导致肺主气的升降出入功能失调,从而使肺失宣发或肃降功能,使胃肠“通降”功能失常,而出现“胃家实”的病状,谓之正阳阳明病。“胃家实”可以涵概太阳阳明病和少阳阳明病在内,所以阳明病有寒燥和热燥之分,不可不知。

对于这类阳明病的治法,石寿棠概括为“开通”,他说:“开字横看,是由肺达皮毛,与升降之向上行者不同。通字竖看,是由肺下达胃肠,通润、通和,皆谓之通,非专指攻下言也。”[5]抓住一个“肺”字不放,精明。可参看石寿棠所著《医原》、吴鞠通《温病条辨》的补秋燥胜气论。

少阳阳明 白虎汤证 燥火

桂枝汤证 表虚

麻黄汤证 寒燥

太阳阳明 葛根汤证 水湿

脾约证燥热

太阳阳明

少阳阳明 三阳病 胃家实 燥、热、实、结、水湿、食

正阳阳明

太阳阳明病的另一个类型是葛根汤证,见《伤寒论》第31条-33条。由于肺失宣发和肃降,使得肺通调水道功能也失常。风寒外束,肺失宣发,经气不利,阻滞津液运行,筋脉肌肉失于濡养,而导致项背强几几或刚痉(《金匱要略·痉湿暍病脉证并治》:“太阳病,无汗而小便反少,气上冲胸,口禁不得语,欲作刚痉,葛根汤主之。”);肺失肃降,不能通调水道,水湿停滞肠胃,在肠则“自下利”(即泄泻),在胃则呕。此种“胃家实”属于津液不四布的水湿,而非大便不通,是一种自我排病现象。

由上述可知,《伤寒论》在此论述了肺的主气、主宣发肃降、主通调水道及主治节四大功能失调的病理反应,岂能只把阳明解释为胃和大肠?!



三、脾约——麻子仁丸证



少阳阳明病是白虎汤证,正阳阳明病是承气汤证,大家都好理解,只有太阳阳明病脾约证不好理解,故解说于下。

《伤寒论》247条:趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数。浮涩相搏,大便则硬,其脾为约。麻子仁丸主之。

麻子仁丸方

麻子仁二升芍药半斤枳实半斤(炙)大黄一斤(去皮)厚朴一尺(炙,去皮)杏仁一升(去皮尖,熬,别作脂)

上六味,蜜和丸,如梧桐子大,饮服十丸,日三服,渐加,以知为度。

《伤寒论》注家都以脾阴不足解读,不妥。太阳阳明病,肺不肃降而胃家实,故脉浮而胃气强,脾约不布津液则脉涩而小便数、大便难。燥气盛,一是克肝木,肝木郁则横克脾土,而使脾约;二是肺病及母脾土不能布散津液,而使脾约。经云:燥气胜,平以苦温,左以酸辛,以苦下之。麻子仁丸,用杏仁、麻仁、厚朴苦温平燥润燥,白芍、枳实酸寒泻肝(《辅行诀五脏用药法要》小泻肝汤主药),厚朴、枳实、大黄(《辅行诀五脏用药法要》载性咸寒)小承气汤苦以通降下之,此本是《辅行诀五脏用药法要》小泻肺汤中之药。[6]《辅行诀五脏用药法要》:“陶云:肺德在收。故经云:以酸补之,咸泻之。肺苦气上逆,急食辛以散之,开腠理以通气也。”

小泻肺汤:治咳喘上气,胸中迫满,不可卧者方。

葶苈子熬黑,捣如泥 大黄 枳实(一方为芍药)各三两

上三味,以水三升,煮取二升,温分再服,喘定止后服。

胸中满者,加厚朴二两;喉中水鸡声者,加射干二两;食噎者,加生姜二两;喘而汗出者,加麻黄二两;矢气不转者,加甘草炙二两。

此小泻肺汤,芍药、枳实是酸的补之,大黄是苦咸的泻之,麻黄苦辛平燥开腠理以通气。再者,葶苈、大黄、枳实、厚朴、生姜又是《辅行诀五脏用药法要》大腾蛇汤的主要药物,大腾蛇汤主治天行热病(外感)导致的腹满腑闭。

四、病例

秦某 ,女,50岁,1960年7月(农历)出生,庚子年。发病时间:2010年10月20日

主诉:便秘,伴面部皮肤瘙痒、干燥、起红斑3天。

现病史:患者近半月来,常感口干、皮肤干燥,时有便秘,曾服防风通圣丸,效果不明显。三天前因便秘致痔疮脱出,皮肤干燥敏感、起红斑、伴口干欲饮,乏力,烦躁失眠,舌尖红,苔薄白,脉左右寸部浮大,两尺脉较弱。

分析:1960年是庚子年,2010年是庚寅年,2010年10月是五之气,主气是阳明燥金,客气是太阳寒水,三个燥金与太阳寒水合气。燥寒气盛,必有心火内郁。皮肤干燥,常感口干,伴口干欲饮,乏力,苔薄白,脉左右寸部浮大,这是燥寒伤肺。起红斑,烦躁失眠,舌尖红,是心火内郁所致。便秘是腑实。

诊断为太阳阳明病,证属寒燥伤肺,肺失宣发和肃降,而心火内郁。

治宜平燥散寒,宣肺通腑。

方用麻黄汤加味:麻黄20克 杏仁20克 桂枝10克 炙甘草10克 生地15克 麦冬15克 厚朴10克 大黄10克(后下)

3剂水煎服 。上方服3剂后其症状全部消失。

吴鞠通有宣白承气汤,我们秉承吴鞠通之意,称此为麻黄承气汤。吴鞠通因肺热而创宣白承气汤,我们因肺燥寒创麻黄承气汤。服后并没有发汗,所谓发汗,要“温覆”才能出汗,否则不会出汗。麻黄、杏仁、厚朴苦温平燥,左以桂枝炙甘草之辛甘,用大黄(《辅行诀》载性咸寒)生地、麦冬苦咸寒下之。


[1]唐宗海:《伤寒论浅注补正》第219页,天津科学技术出版社,2010年。

[2]田合禄:《王孟英气机说初探》,载1992年第三期《中医药研究》第14页。

[3]王孟英:《温热经纬》第47页,人民卫生出版社,1959年。

[4]姜建国主编:新世纪全国高等中医药院校七年制规划教材《伤寒论》第214页,中国中医药出版社,2004年。

[5]石寿棠:《医原》第119页,江苏科学技术出版社,1983年。

[6]衣之镖等:《辅行诀五脏用药法要研究》第76页,学苑出版社,2009年。