用五运六气解读厥阴病

用五运六气解读厥阴病
作者:田合禄 ON 2012-09-04.


用五运六气解读厥阴病

□ 田合禄 山西省太原市杏花岭中医医院

《伤寒论》六经病欲解时图
对《伤寒论》厥阴病,历来争论颇多,有千古疑案之称,今天说说我们的看法。

厥阴的生理

《素问·天元纪大论》说:“厥阴之上,风气主之。”或云:“厥阴之上,风气治之。”厥阴为标,风气为本。可知厥阴是以风为本气。肝系统的生理是主春温而生阳气,厥阴的一切生理功能都来自于阳气的生发。《素问·生气通天论》说:“阳气者,精则养神,柔则养筋。”初生之阳主升,阳生则阴长,而柔筋养神。既养心神,又养筋脉。

1.释厥阴

《素问·至真要大论》说:“帝曰:厥阴何也?岐伯曰:两阴交尽也。”什么是“两阴交尽”呢?请看后面《伤寒论》六经病欲解时图。

由图中可以看出,厥阴是在太阴、少阴两阴之尽,故《素问·至真要大论》说厥阴为“两阴交尽”。厥阴病欲解时起于太阴欲解亥子丑三时的终点丑时,丑时正是大寒节地道阳气来复之时。这个阳气来复的时候,也是太阴脏寒欲解的时候,少阳春生阳气也连于太阴丑时,就是说厥阴、少阳都与太阴脾土有密切关系。关于厥阴阳气来复与坤脾的关系,医家钱天来已经注意到,他说:“太少两阴交尽之经,为阴极阳回之处,草木得阳气而勾萌于至阴坤土之中。”所以《素问·阴阳类论》说:“一阴一阳代绝,此阴气至心,上下无常,出入不知,喉咽干燥,病在土脾。”《素问·阳阴别论》中说:“一阴一阳结,谓之喉痹。”肝胆生阳衰微,阳不生阴不长,故“喉咽干燥”。一阴为厥阴,厥阴从中气少阳,如果厥阴不能顺接阴阳,不能从少阳生化,阳气断绝,阴气就会上克心火,阳不生阴不长,上下失调而失常规,不知出入升降,使得脾土脏寒,故云“病在脾土”。

亥子丑寒极三时,是太阴所主,不是少阴所主,故阴尽阳生的厥阴生于太阴,不生于少阴。由此可知,厥阴的本义就是讲两阴交尽而地道阳气来复,这样阴阳气就顺接了,所以说厥阴主阳气。如果阴阳气不顺接,阳气不恢复,太阴脏寒不退,因为脾主四肢手足,就要发生手足厥冷了。所以厥热、厥冷是厥阴应有的病症。

2.释风

风性为阳,大家都非常熟悉。《素问·生气通天论》说“阳气者,若天与日”,又说:“阳之气,以天地之疾风名之。”这就是说,风是阳气之别名,就是厥阴主阳气,阳气生于春,故《素问·阴阳应象大论》说“东方生风”,张志聪注:“风乃东方春生之气”。东方是日出的地方,即阳气生的地方,象征温和。这和厥阴的本义也是一致的。

如此看来,《内经》反复强调的“风为百病之始”、“风为百病之长”,就是阳气为百病之根源了,因为阳气的功能是固护卫外的,“阴阳之要,阳密乃固”,“阴平阳秘,精神乃治”。《内经》说“凡十一脏取决于胆”,就是取决于这个春阳之气。没有了这个阳气,就不能生万物,万物生长靠太阳,就要内乱五脏,称作肝为五脏之贼。

厥阴的病理

厥阴的一切病理都来自于阳气变化,由生理可以逆推病理。厥阴从中气少阳相火,阳春肝木生太阳夏热心火,这是生理。伤寒传至厥阴,阳气受伤,这是病理。如《素问·四气调神大论》说:“逆春气则少阳不生,肝气内变。”所谓“逆春气”,是指春应温而不温,反为寒也,使厥阴少阳生阳之气虚衰而肝气不治。《素问·生气通天论》说:“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰。”

至此就可以知道厥阴病本证了,一是本气风火太过为病,二是厥阴标气不及为病,三是阴阳不相顺接为病。

厥阴病共56条,而首言“伤寒”的条文就有24条,有厥字者共34条,其寒厥者有30条,讲的都是寒伤阳气,可知这类病占厥阴病的主导地位。厥阴阳气不复而太阴脏寒,多脾胃病、寒湿病及心火内郁病,其次多下利、呕哕及水湿病。不仅胃气上逆出现呕哕呃逆,风火逆上也会出现呕哕呃逆。谁说厥阴病杂乱无章?是其不明理罢了。厥阴应春,以春温生为其生理特点,逆之则不生。逆温生者为寒凉之气,所以总以寒凉为灾害,亡阳证必在厥阴。

厥阴之为病

第326条:厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蚘。下之,利不止。

我们认为,“厥阴之为病”是讲本气风为病,就是厥阴阳气为病。吴坤安说“此皆厥阴之自病之热证,并非伤寒传经之热邪”,“六经主病,仲景非专为伤寒立言,如厥阴所述气冲、吐蛔等症,乃厥阴风木自病,不拘伤寒杂症”。厥阴本气风为阳邪,从中气少阳为相火,故云厥阴太过本气自病为热证,陈修园说:“厥阴之上,风气主之,中见少阳,是厥阴以风为本,以阴寒为标,而火热在中也。”故《内经》云“平以辛凉”。

风火为病,则“气上撞心,心中疼热”。下虚寒“饥而不欲食,食则吐蚘。下之,利不止”。所以,326条“厥阴之为病”是讲“风火”同气为病,属于厥阴风火实证。本条的眼目全在“气上撞心,心中疼热”八字上,心为肝木之子,风火上扰,母病及子,故见“消渴,气上撞心,心中疼热”。叶天士《临证指南医案》说:“厥阴司天,春分地气上升,人身阳气上举,风乃阳之化气,阴衰于下,无以制伏,上愈热,斯下愈寒。”巢氏病源在概括说:“阳并于上则上热,阴并于下则下冷。”下冷脾胃有寒,故“饥而不欲食,食则吐蚘。下之,利不止”。这种厥阴风木太过实证的上热下寒,治用辛寒咸寒,轻者则用白虎汤,甚则用《金匮要略》风引汤。

《金匮要略》风引汤:除热、瘫痫。大黄、干姜、龙骨各四两,桂枝三两,甘草、牡蛎各二两,寒水石、滑石、赤石脂、白石脂、紫石英、石膏各六两。

上十二味,杵,粗筛,以苇囊盛之,取三指撮,井花水三升,煮三沸,温服一升。(原注:治大人风引,少小惊癎瘛疭,日数十发,医所不疗,除热方。巢氏云:脚气宜风引汤)

根据《素问·至真要大论》“风淫于内,治以辛凉;火淫于内,治以咸冷”的原则,方名“风引”,有引风火下行之意,方中石膏、寒水石、牡蛎辛咸寒而治风火,所谓“除热”也。瘫、癇病位都在头脑。“上愈热,斯下愈寒”,风木必克脾土,故必甘温以温中下,所以用赤石脂、白石脂、紫石英、龙骨、牡蛎甘温石药填脾土,镇肝风,结合石膏、寒水石、牡蛎引风火下行。风火炎上则下虚寒,故用干姜、桂枝温下驱寒。风火炎上乘肺,肺失宣降而大小便不通,故用大黄、滑石、甘草通之,下窍一通则风火降矣。牡蛎软坚化痰。大黄合牡蛎,活血祛瘀,软坚化痰,痰瘀同治,因为“血不利则为水”,痰能致瘀,瘀能致痰,痰瘀相关,互为因果。本方通治风火旺盛所致风、火、痰、瘀、虚。取苇在于宣肺,“煮三沸”取气走上也。临床运用随证加减,效如桴鼓。

乌梅丸证

第338条:伤寒,脉微而厥,至七八日,肤冷,其人躁无暂安时者,此为脏厥,非蚘厥也。蚘厥者,其人当吐蚘。今病者静,而复时烦者,此为脏寒。蚘上入其膈,故烦,须臾复止,得食而呕,又烦者,蚘闻食臭出,其人常自吐蚘。蚘厥者,乌梅丸主之。又主久利。

乌梅丸方

乌梅三百枚,细辛六两,干姜十两,黄连十六两,附子六两(炮,去皮),当归四两,蜀椒四两(出汗),桂枝六两(去皮),人参六两,黄柏六两。

上十味,异捣筛,合治之,以苦酒渍乌梅一宿,去核,蒸之五斗米下,饭熟捣成泥,和药令相得,内臼中,与蜜杵二千下,丸如梧桐子大。先食饮服十丸,日三服,稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。

所谓“伤寒”,指寒邪已传厥阴,“生阳”被伤,故“脉微而厥”。“七八日”不愈,是病在太阳、阳明,即为阳病在表,寒气燥气为邪,故“肤冷”,肤字最著眼,突出寒在表。不仅“肤冷”,而且因为“生阳”被伤,少阳相火不生脾土,而导致“脏寒”,这就是本条的病机。如《素问·气交变大论》说:“岁木不及,燥乃大行,生气失应……民病中清,胠胁痛,少腹痛,肠呜、溏泄……白露早降,收杀气行,寒雨害物,虫食甘黄,脾土受邪。”

此虽是论述脏厥和蛔厥的辨治,但本条之眼目在“此为脏寒”四字,与太阴篇的“脏寒”是一个意思,在厥阴病称作“脏厥”,为“四逆辈”证。所谓“脏厥”,是因“脏寒”导致的厥冷,故“脏厥”脉微。脏厥脉微,表示阳气已衰而致寒厥,厥逆程度严重,可冷过肘膝,甚至通体都冷,因厥阴肝阳衰不能养心神而致烦躁不安,无暂宁时。甚至神迷嗜卧,呈现寒厥危候。脏厥是指太阴脏寒至极而厥,既不是指肝,也不是指肾,因为厥的手足逆冷属于脾寒。

所谓“蛔厥”,也是因为“脏寒”(胃肠皆属于脾土),蛔虫没有藏处所致。“脏寒”是阴极阳衰证,阳衰不能温外,故见“肤冷”。所以治疗这种厥阴病,当以治疗“脏寒”回阳为第一要义,故乌梅丸以酸温的乌梅和辛热药干姜、附子、桂枝、细辛、川椒为主,酸温以补肝体,辛热回阳,辅以苦寒的黄连、黄柏治心火,佐以人参、当归补气血。

古今《伤寒论》注家多把326条(厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止。)当作乌梅丸的主证,并非如此,第326条厥阴之为病的上热下寒是厥阴风火实证,眼目全在“气上撞心,心中疼热”八字上;第338条乌梅丸证的上热下寒是厥阴肝阳虚证,眼目在“此为脏寒”四字上,不可同日而语。