二\蓄血证

二、蓄血证:
表邪不解入里,结于下焦血分,称“蓄血证”。
(一)轻证:
原文106、太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解其外;外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。
解词:(1)如狂——指神志错乱,较发狂轻。
(2)少腹急结——指少腹疼痛、胀满或拘急不舒。
语译:太阳病不解,邪热内传,结聚于膀胱所在的下焦,出现较严重的心神不宁,是为太阳蓄血证。证属初起,若能自行下血,祛除瘀血,使热邪无所依附,则病可愈。若不能自行下血,则须治疗。因其为蓄血初起,若有表证当先解表;表证已解,只有以少腹急结为典型表现的蓄血证者,可用桃核承气汤治疗。
提要:论述蓄血轻证的证治。
成因:太阳表邪不解,循经入腑化热,和血结于下焦。
分析:太阳病不解,热结膀胱,其人如狂——A表邪尚存;B邪热随经入里,与血相结于少腹而见少腹急结;C心藏血,血舍神,血是神志活动的物质基础。邪热入里,结于血分,心神被扰,故神志如狂。D病在下焦血分,膀胱气化正常,故小便通利。
少腹急结——血、热互结于下焦,致少腹拘急。
以上病情,有以下两种转归:
(1)血自下,下者愈——邪结较浅,血热亦轻,蓄血自下,瘀血随血泄而自愈。
注:关于“血自下,下者愈”的机转:是哪里下血?前贤较少论及。郝万山说:“个人推测,或病人原有痔疮,此时因热邪所迫而发生便血;或病人适逢经期来潮,因有热邪所迫而经量增多;或原有泌尿系病变,因热邪所迫而见尿血。这都可能出现热随血泄,病可自愈的机转”。
(2)血热互结较深,血不能自下,蓄血已成,当治以活血攻瘀。但需注意:
A、表证不解,不能攻里,恐外邪内陷。当先解表;
B、表证解,但见少腹急结,小便自利等里证,可攻下,用桃仁承气汤。
辩证要点:少腹急结,小便自利,其人如狂,或发热,午后或夜间为甚,舌红苔黄或有瘀斑,脉沉涩。
病机:血热互结于下焦(注:下焦——泛指膀胱、胞宫、小肠、大肠)
治法:泻下瘀热。
方药:桃核承气汤。
桃仁五十个(去皮尖),大黄四两,桂枝二两(去皮),甘草二两(炙),芒硝二两。
上五味,以水七升,煮取二升半,去滓,内芒硝,更上火微沸,下火。先食(先食——即饭前空腹之时)温服五合,日三服。当微利。
现代用法用量:桃仁7g,大黄20g,桂枝10g,炙甘草10g,芒硝10g。
上药水煎取汁,内芒硝,更上火微沸,下火。饭前空腹温服,日三服。当微利。
方解:硝黄草—通下瘀热
桃仁——化瘀活血
桂枝——温通血脉。
诸药合用,通瘀泄热。
现代应用:用于治疗周期性精神病、精神分裂症、脑血管意外、脑外伤后遗症、糖尿病、高血脂、慢性前列腺炎、盆腔瘀血等,以少腹急结、神志如狂、小便自利、舌紫暗为辩证要点。
临床应用:
(1) 正用:太阳蓄血证;以小腹急结,小便自利,至夜发热、心烦、谵语,脉沉涩有力为典型表现。
(2)借用:用本方的活血化瘀作用治疗各种瘀血证。如用本方治疗妇女血瘀痛经,瘀血头痛,失眠等神经精神疾病。
临床体会:刑锡波说:“伤寒热邪陷入下焦,常见的有两种证侯:一为热结膀胱,一为热入血室。从条文的叙述,可以看出论中的热结膀胱,即热入血室的变文。膀胱之部位,与血室同属下焦。如热结膀胱其人小腹痞硬,小便不利。今患者小便通利,其人如狂,如狂之侯与《伤寒论》145条之暮则谵语,如见鬼状相似。凡如狂、谵语、如见鬼状等,都属于热入血室。热血凝滞而成死血,方产生这种精神错乱的症状,故用桃仁承气汤以活血破瘀,即可霍然而愈。如果热血结瘀膀胱,小腹蓄水,决不会有神经症状出现。因此,热结膀胱,其人如狂,乃热入血室之变文。从临床实践中,可以证明这个问题”。
本法除此以外,尚能治跌打损伤,内有瘀血停留,以及一切因瘀血而造成之疾患,用此方加减施治,都有较好的疗效。
案18——腰扭伤后便秘
戴某,男,70岁,2007年2月诊。
因不慎摔倒,扭伤腰部,疼痛难忍,在五里川医院X光摄片腰椎正常,经常规治疗后疼痛减轻出院。一天后感小腹拘急胀满,大便秘结。在本地输液、服药(药不祥)3天不见好转,其女邀余诊治。
刻诊:大便3日未行,小腹拘急胀满,夜尿次频而量不多,舌质暗红,苔微黄,脉弦滑。辩证为腰扭伤后瘀、热互结于下焦,大肠传导失职。治以通下瘀热。方用桃仁承气汤。
桃仁10g,大黄10g(后下),桂枝12g,甘草10g,芒硝(分2次冲服)10g,地鳖虫10g。水煎服,2剂。
服1剂大便得通,夜尿减少,小腹胀满减轻。2剂服完,证若失。
余泽润按:急性腰扭伤后突现便秘、少腹满、夜尿频多,舌暗红苔黄。为腰扭伤后瘀、热互结于下焦,瘀阻气机,影响大肠传导则便秘;前列腺充血增生,压迫尿道则夜尿频多。用桃仁承气汤通下瘀热,使下焦蓄血除而诸证皆愈。(门生曹建朝医案)
案19——肩周炎
李某,男,64岁,2013年8月2日诊。
主诉:左肩关节疼痛,活动受限一天。
患者自诉:“一天前干活后,突感左肩关节剧烈疼痛,上臂不能抬举,晚上翻身都感到困难”。询其既往没有类似病史,平素体健无病,饮食、二便正常。
刻诊:型体健壮,肤色黑黄,肌肉坚紧,语音洪亮。左肩部红肿,疼痛,活动受限,局部肌肉紧张有压痛,舌质红,苔薄白,脉和缓。
诊断:肩凝症。
先用西药治疗。
强的松龙针2ml,局部封闭一次。
龙血竭胶囊4粒,3次/日,用4天。
芬必得胶囊2粒,2次/日,用2天。
伸筋丹5粒,3次/日,用7天。
8月4日二诊:患者诉疼痛难忍,稍一活动即喊叫疼痛,上臂仅能抬25度左右。因用西药不能控制,要求用中药治疗。
余根据其劳动后肩部疼痛,病起突然,局部红肿有压痛、肌肉紧张,辩证为:肩关节周围纫带损伤,瘀热互结,经络阻滞不通。治宜化瘀泻热,通络止痛。方选桃核承气汤化裁治之。
桃仁12g,桂枝15g,赤芍12g,大黄15g,甘草12g,芒硝(烊化)10g,当归12g。3剂,水煎服。每日1剂。
8月7日患者找我治疗胃病,余问及其“肩凝症”,患者喜形于色说:“上次的药真是神效,服2剂就减轻大半,3剂服完疼痛全失,就是服药后每天拉稀便3次”。
按:桃核承气汤治疗肩凝症不是我的经验,是当时看了《经方论剑录》里的验案才知道本方能治疗肩凝症。本案患者因病起突然,无证可辩。余据其剧痛,体健,病程短,应为干活时用力不当,使肩关节周围纫带损伤,致局部瘀热互结,经络阻滞不通所致。因其与桃核承气汤病机相类似,不妨用桃核承气汤用来一试,果收意外之效。分析本方对肩凝症出现奇效的原因,个中道理,余不得而知。可能正如著名临床家余国俊先生所说的“无论经方时方属高效者,其间药味及剂量的排列组合,化合协同之妙处,尚属于必然王国,现在还难以彻底窥见其奥秘”。这也许这就是经方的神奇吧?还望同行高人予以分析点评。
(学友余传广医案)