三、邪热雍肺证

三、邪热雍肺证:
原文63、发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁石膏甘草汤。
参考原文162、下后,不可更行桂枝汤,若汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁石膏甘草汤。
提要:汗下后,邪热雍肺作喘的证治。
语译:太阳病,发汗或下后,出现汗出而喘,无大热者,不可再用桂枝汤,可用麻杏石甘汤清宣肺热。
分析:邪热雍肺证的典型表现为:汗出而喘,无大热,伴咳嗽,口渴等症。
1、成因:表证发汗或攻下不当。
2、症状:汗出——邪热雍肺,迫津外泄;
喘——邪热雍肺,肺气上逆;
无大热——邪热雍肺,加之汗出,故表热不甚而热盛于内。
既为邪热雍肺,热盛于内,则可见发热,咳吐黄痰,甚至铁锈色痰,喘促胸闷,鼻翼煽动,心烦口渴,尿赤便干,舌红苔黄,脉滑而数等症。
辩证要点:汗出而喘,身热或高或低而不恶寒,尚有口渴、脉数等。
3、病机:邪热雍肺,肺气不降反上逆。
4、治法:清宣肺热。
方药:麻黄杏仁石膏甘草汤。
麻黄四两(去节),杏仁五十个(去皮尖),甘草二两(炙),石膏半斤(碎,绵裹)。
上四味,以水七升,煮麻黄,减二升,内诸药,煮取二升,去滓。温服一升。
现代用法用量:麻黄20g(10—12g),杏仁7g,炙草10g,石膏42g。
上药先煮麻黄,后内诸药,水煎取汁,早晚分2次温服。
方解:麻黄配杏仁——宣肺降气而平喘;
麻黄配石膏——清宣肺气而泄热
甘草————调和诸药。
诸药合用,宣肺清热平喘。
郝万山说:《伤寒论》中涉及的主要喘证有五个,1是麻黄汤证;2是小青龙汤证;3是桂枝加厚朴杏子汤证;4是大承气汤证;5是麻杏石甘汤证,也就是这两条所述的证侯。这两条以“汗出而喘”除外了无汗而喘的麻黄汤证和外寒内饮的小青龙汤证;以“不可更行桂枝汤”,也除外了中风兼喘的桂枝加厚朴杏子汤。以“无大热”也就是无阳明里大热里大实,除外了阳明实热迫肺而见汗出微喘、喘冒不得卧的大承气汤证。此“无大热”为鉴别诊断而设,并不是说邪热雍肺的麻杏石甘汤证不见发热。看起来平淡无奇的两条原文,却将《伤寒论》中主要喘证进行了鉴别诊断,这种排除诊断的思路和方法值得借鉴。
临床体会:刑锡波认为:本方为辛凉解表之剂,凡外有表邪,内蓄郁热者,用之适宜。肺中郁热不能外达,身热咳喘等,用之效果显著。
郝万山说:本方现代应用甚广,凡呼吸道传染性、感染性疾病如急支、肺炎、急性咽喉炎、急性扁桃体炎,属肺热雍盛者,皆可用。据刘渡舟教授经验,用本方治疗肺热作喘疗效甚佳,尤其对麻疹并发肺炎而属于肺热者,疗效可靠。肺热重者,加羚羊角粉;痰热雍盛,痰鸣气促者,加黛蛤散或鲜枇杷叶;喘而大便不下者,加蒌皮、炙桑皮;大便燥结者,加大黄,使下窍通而上窍利,而喘愈。若麻疹不透,疹毒内陷,致喘促不安,鼻翼煽动,唇甲紫绀,可用五虎汤(即麻杏石甘汤加上好茶叶),同时用三棱针点刺耳背紫色脉络出血,每可获效;若肺气不利,胸闷憋气者,还可加甜葶苈以泻痰热。
案20——急性支气管炎:
患者苏某,男,5岁,2006年10月10日诊。
因感寒后发热、咳嗽一周,经西药抗生素、解热,镇咳化痰药综合治疗5天,发热虽退而咳嗽不止,现咽痒咳嗽呈阵发性,咳痰黄稠胶粘,咯吐不利,咳剧时喉部有水鸡声,口渴微汗,舌红苔薄黄,脉浮数。辩为外感风寒,内蕴郁热。治以散寒祛风,清热宣肺。方选麻杏石甘汤合止嗽散。
麻黄6g,杏仁9g,石膏15g,甘草6g,僵蚕8g,蝉衣9g,炒牛子9g,荆芥9g,白前9g,炙百部9g,紫苑9g,橘红6g,桔梗6g,炒蒌仁6g。水煎服,3剂。
上方服2剂咳止,3剂诸证消失。
按:小儿咳嗽,纯寒纯热者少,寒热兼夹者多。本例咳嗽属寒郁化热兼风痰阻肺。故以麻杏石甘清宣肺热;止嗽散祛风化痰;僵蚕、蝉衣、解痉镇咳;蒌仁、牛子化痰利咽。本方寒、热、风、痰兼治,标本兼顾,适应范围较广,对小儿寒热夹杂之咳嗽疗效较好。(余泽运医案)
方鉴:
桂加厚杏汤-喘-新感引动宿喘————发热汗出恶风喘脉浮缓。
麻杏石甘汤-喘-邪热雍肺,肺气上逆——喘而汗出,脉数。