甘温除高热一案

来源:中国中医药报2013年9月22号


□ 苗子庆 苗卫萍山东省德州学院医学科学研究所

杨某,女,41岁,农民。2004年11月12日初诊。

主诉:高热不退40余天。患者发病前,因过于劳累加受凉,发病急剧,高热不退,体温39°C以上,恶寒发热,不出汗,关节疼痛,以大关节为主,多呈游走性疼痛,反复发作,发热重时,疼痛加剧;发热低时,疼痛减轻。口干咽痛,恶心欲吐,小便黄少,四肢乏力。

在某县级医院住院治疗5∽6天,诊断为胰腺炎,输液治疗未见效;后转聊城市某医院,化验检查,怀疑败血症,但血培养无致病细菌生长,仍血象高,白细胞高,中性粒细胞高,血沉快,输液治疗10余天,仍未退热,并出现全身皮疹,以颜面、颈、胸、四肢等多见,基本不痒,皮疹形态多样,随发热而出,随发热体温下降而减轻或消退。

再转某省级大医院,多科多次会诊,诊断意见不一。仍见血象高,血沉快,血细菌培养阴性,按炎症输液治疗20余天,热不退。全身浮肿加重,小便不利,持续导尿,大便秘结,10余天未排,呼吸困难,胸痛不适,端坐呼吸,纳谷不香,饮食甚少,心慌气短,发烧达41°C。故要求自动出院回家治疗,并已做好了后事的准备。经介绍邀笔者诊治。

刻诊:端坐呼吸,前屈位,仍持续吸氧,体温38.7°C,颜面浮肿,唇甲苍白,下肢凹陷性浮肿,稍活动心慌气短,胸痛不适,脘腹胀满,隐隐作痛,头痛头晕,少气懒言,声低气短,口干不欲饮,纳谷不香,睡眠欠安,小便仍黄少,大便干结不下,四肢无力,精神不振。舌淡红,少苔,而前部稍见干红,脉细数,重按无力。诊断为变态反应性亚败血症。

辨证:气虚发热,脾肾两虚,三焦气化失司。

治则:甘温补脾除热法。急治标,缓治本,标本兼治,益气养阴。

组方:黄芪30克,金银花30克,当归15克,元参15克,太子参15克,茯苓15克,白术10克,山药15克,白芍10克,泽泻15克,猪苓12克,桂枝10克,砂仁10克,枳壳10克,茵陈20克,甘草6克。10剂,水煎服,分2次温服。

二诊:诉服药后诸症大减。小便量增多,浮肿减轻,呼吸困难好转,故停吸氧治疗。服药第三天已能下床活动,大便转稀薄,食欲增强,饮食增加。第五天退热,体温36.9°C。此后,体温一直未再增高,未再输液。服药至10剂,诸症基本缓解。唇甲转淡红色,身增力气,饮食续增,大便次数增多。原方减元参,加苍术15克,芡实15克。

三诊:续服5剂,大便成形,诸症缓解,仍感腰膝酸软,四肢乏力,活动后心慌气短,舌质淡红,苔转薄白,脉沉细无力,治宜补气养血,健脾补肾。

组方:黄芪30克,党参20克,当归15克,桂圆肉15克,炒白术15克,茯苓20克,炒白芍15克,制何首乌15克,枸杞15克,山茱萸15克,山药15克,升麻6克,三仙各15克,砂仁10克(后放),陈皮6克,炙甘草6克。水煎服,1日分3次,饭后温服。

四诊:经上治疗10剂,饮食增加,走路增力,活动后未在心慌气短,诸症悉除,逐步恢复健康。

随访8年,身体一直健康,未复发。

按:变态反应性亚败血症,简称为“亚败”,是以变态反应为特征的酷似于败血症的综合症。临床以发病突然,来势急剧,反复发作为特点。患者表现为高热,皮疹,关节疼痛,多次血细菌培养均为阴性,化验白细胞及中性粒细胞比例增高,血沉增快,按炎输液治疗无效。

现代医学尚未查明确切病因,其发病机制及病理变化亦无定论。初步认为,为自身免疫性疾病。中医归属为“风湿”、“热痹”、“暑温”等范畴。

本案发病突然,高热40余天,先后到县、市、省级医院,诊断意见不一,经输液抗感染等治疗,高热不退,一直未见效果。由此说明,本案发病为正气虚,邪气盛所致。

正如《内经》所云,“正气存内,邪不可干;邪之所凑,其气必虚。”本案高热不退,关节疼痛,身起皮疹,除血象增高、血沉快外,血培养无细菌生长,持续大量抗菌治疗,卫阳抑阻,肺胃郁闭,加上长期发热,输液,引起脾虚失运,三焦失调,气虚血虚,多脏器功能虚衰。

治疗当以益气养阴化瘀,清热解毒,温阳利水。方中黄芪,益气补虚为君药;太子参、茯苓、白术、山药健脾益气,协助君药健脾益气为臣药;金银花、元参配伍甘草甘寒,清热解毒,辅助君药以退热;茯苓、猪苓、白术、泽泻、桂枝健脾,温阳利水,均为佐药;甘草调和诸药,为使药。共奏甘温补脾,益气养阴除热,三焦气化,虚实兼顾,标本兼治之功能。组方配伍,切合病机,故疗效较为满意。

本案发病,临床较为少见,属急危重症。经过三次住院转院治疗,一直未明确诊断。用多种抗生素治疗无效,但用中医甘温健脾除热法治疗而取效,突显了中医辨证论治的威力、优势和特色。本版所载方药请在医师指导下使用