黄芪桂枝五物汤应用

吴沛田

黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略·血痹虚劳》,由黄芪、桂枝、芍药、生姜、大枣五味药组成,即桂枝汤去甘草、倍生姜、加黄芪为方。其中黄芪补气固表,桂枝温经通阳,芍药养血益营,姜枣调和营卫,五药相协,温、补、通、调并用,共成益气温经、和营通痹之效。原书指征主治血痹,为邪气凝于血分也,所谓正虚之处,便是容邪之处,故本方调养营卫为本,祛风散邪为末,旨在振奋阳气,温运血脉,调畅营卫。所以,凡气虚血滞、营卫不和者,皆可选用本方。举例如下:
1.过敏性鼻炎 黄某,男,22岁,1999年10月27日诊。患过敏性鼻炎4年余,每于清晨起床即发鼻痒,继而喷嚏频作,鼻塞不通,或流清涕,片刻后缓解,发作时头微汗或头痛。平素易感冒,经专科检查诊为过敏性鼻炎,服中西药无效,转来诊治。刻下面色萎黄,恶寒头痛,时有呕恶,腹胀纳差,舌苔薄白,脉浮缓。证属卫阳不固,外受风寒,肺窍不利,治宜温阳固表,调和营卫,宣通肺窍,用黄芪桂枝五物汤加减:黄芪20g,桂枝、白芍、生姜、白术、防风、苍耳子各10g,辛夷花9g(包煎),杏仁15g,大枣5枚,甘草6g。每日1剂水煎服,五剂后诸症减轻,以上方随证稍有出入,服药1个月,痊愈,随访2年未见复发。
按:本例过敏性鼻炎迁延日久,阳气益虚,卫阳不固,故平素易感冒,今外感风寒,营卫失调,肺气虚弱而发作频繁。以黄芪桂枝五物汤振奋阳气,调和营卫,托实表里,驱邪外出,标本同治,则肺气复,卫阳固,风寒除,营卫调,病告愈。
2.慢性痛风 唐某,男,49岁,2002年4月17日诊。自诉患痛风6年余,右拇趾跖趾关节有痛风结石如黄豆大,皮肤暗斑。近1年来跖、趾、踝、膝关节疼痛反复发作,服秋水仙碱缓解一时,偶服别嘌呤醇,但有身体不良反应而难以坚持,血尿酸在463～524umol/L,易感冒。刻下眩晕耳鸣,腰膝酸软,恶寒身痛,膝踝关节活动受限,神疲乏力,舌苔薄白微腻,舌淡紫有瘀斑,脉弦无力。诊为痛风慢性期,属脾肾阳虚、肝肾不足、营卫失调,治宜温阳益气、调补肝肾、化痰祛瘀。用黄芪桂枝五物汤加味:黄芪20g,桂枝、独活、南星各10g,白芍20g,当归、川芎各15g,地龙8g,大枣5枚,甘草6g。每日1剂,水煎服,并嘱其注意饮食调理,避免劳累。1周后复诊,关节疼痛消失,余症减轻,照上方随证稍有进退,服药20余剂,除痛风石外,余症消失,查血尿酸367umol/L,随访1年未见复发。
按:痛风属中医学痹证范畴,或谓历节,其形成皆因体虚。《济生方·痹》曰:“皆因体虚,腠理空虚,受风寒湿气而成痹也”。痛风病久,气血周流不畅,必有湿痰败血瘀滞经络,肌肤则瘀暗、硬结,或痛风石形成。本病以肝脾肾亏虚为本,经脉气血闭阻为标,慢性期缓则治其本,在补虚的基础上通经络,调营卫,宣痹阻,使用黄芪桂枝五物汤通阳益气,使气血流通,营卫复常,寓通于补,故能取效。但饮食调摄在痛风慢性期治疗过程中极为重要,应告诫患者限制饮食中嘌呤含量,避免进食动物内脏及海鲜、豆类、发酵食物,并需戒烟酒,防止肥胖,以协助治疗。
3.胃溃疡 王某,男,47岁,2003年3月22日初诊。自诉上腹部疼痛、腹胀、嗳气反酸2年,饥饿时加重,一度大便柏油样,曾经胃镜等检查确诊为胃溃疡,平素易感冒,有烟酒嗜好,饮食不当症状加重,用中西药治疗少效。刻下胃脘部痛饥饿时明显,喜温按,大便溏,恶寒肢冷,头目眩晕,舌苔薄白,舌质淡暗有齿痕,脉弦缓。本院胃镜复查仍提示胃溃疡改变。证属脾胃虚寒、营卫失调,治宜温阳健脾。用黄芪桂枝五物汤加味:黄芪20g,桂枝、半夏、白术各10g,白芍、白芨、枳壳、当归各15g,陈皮、川楝子、炒蒲黄各9g,大枣7枚,甘草8g,干姜3g,云苓12g,山药30g。每日1剂水煎服,1周后复诊,疼痛消失,诸症减轻,再服药2周,诸症消失,精神好转,潜血试验阴性。以上方稍有进退服药2个月,告愈,复查胃镜,未见明显病理性改变。随访2年半未见复发。
按:消化性溃疡与长期饮食不节、劳倦内伤、脾胃虚弱有关,久则营卫失调,瘀血痰湿内阻,伤及血分。本证属虚寒性,用黄芪桂枝五物汤补虚通阳调营卫,配用理血调气、生肌止血之品,能标本兼治而取效。
4.冠心病心绞痛 严某,女,49岁,1999年10月14日诊。在胸心前区疼痛,间或刺痛,活动及情志变动时加剧3年,曾做心电图多次及彩超、血液等检查,确诊为冠心病、心绞痛、高脂血症,曾服中西药未效,症状无减轻,心电图未见改善。刻下心前区隐痛,甚则刺痛,活动后加剧,伴心悸气短、神疲乏力、失眠眩晕,自汗便溏,舌苔薄白,舌质淡胖有齿痕,脉沉缓。证属心阳不足、瘀阻心脉,治宜温阳益气、通脉止痛。方用黄芪桂枝五物汤加味:黄芪20g,桂枝10g,白芍20g,甘草9g,生姜8g,大枣7枚,薤白9g,半夏12g,丹参20g,细辛3g,寄生30g,吴萸5g,黄精15g,五味子10g。水煎服每日1剂,5剂后诸症减轻,左胸痛亦减,舌脉同前,再服7剂,症状明显减轻,仅在活动后左胸轻度疼痛;复查心电图,提示好转,T波正常。即随证以上方稍有出入服药1个月,复查心电图正常,血脂亦降至正常范围。改服逍遥丸合复方丹参片及金匮肾气丸以巩固疗效,随访2年半未见复发。
按:本例为胸痹心痛,虽有阴阳寒热虚实之分,但总以心之阳气亏虚不运为多见。心为阳中之太阳,其生理特点以阳气为先,非以血脉为先。欲通心血管之瘀塞,必辛温通阳为先。以黄芪桂枝五物汤加味,从振奋阳气、调和营卫入手,则能使心之阳气通达,血脉流通,诸症自除,病告痊愈。
5.慢性肾盂肾炎 马某,女,39岁,2003年11月12日诊。患慢性肾炎5年,每因外感或过劳而发。小便频数,夜间为甚,尿急无痛感,间服中西药,未能控制。刻下神疲乏力,畏寒肢冷,腰膝酸软,少腹拘急,下肢轻度浮肿,晨起眼睑微肿,大便溏薄,头晕目眩,纳差腹胀,舌苔薄白而腻,舌质淡红,脉沉弦或滑细。尿常规检查:白细胞少许。证属脾肾阳虚、痰瘀交阻、水湿内停,治宜温阳化气、化瘀通脉、利尿除湿。以黄芪桂枝五物汤加味:黄芪30g,桂枝10g,白芍30g,生姜9g,大枣7枚,制附片9g(先煎),山萸肉、益智仁、怀牛膝、丹皮各15g,泽泻、石苇各20g,丹参20g,赤芍30g,生熟地各12g。每日1剂水煎服,1周后诸症减轻,续服20剂,诸症悉除,再隔日服1剂,共服10剂以巩固疗效,尿检多次均在正常范围,随访1年未发。
按:本例迁延日久,本虚标实,心阳不振,脾阳不适,肾气不化,湿邪内阻,诸症丛生。今以黄芪桂枝五物汤加味温阳益气,和营通痹,托实表里,驱邪外出,故能切中病机而取效并杜绝其复发。
6.痔疾术后尿潴留 谢谢某,女,60岁,于2003年10月19日因混合痔出血,行内扎外切术,术后3小时自觉有尿意,但未能排出,伴腹胀嗳气,呕恶时作,神疲乏力,肛门无排气。因伤口疼痛而给止痛剂,痛减但小便仍未排。次日晨少腹胀痛明显,面色苍白,头目眩晕,舌淡苔白,脉沉弱。证属气血虚弱、膀胱气化不利、湿浊痹阻,治宜通阳化气、益气利尿。方用黄芪桂枝五物汤加味:黄芪30g,桂枝9g,白芍30g,茯苓20g,泽泻20g,乌药9g,生姜8g,大枣7枚,杏仁12g,甘草梢9g,大黄6g。服药1剂小便始通,再进3剂诸症消失,未再出现尿潴留。因其年高术后,故以金匮肾气丸巩固调理1个月。
按:膀胱与大肠同属下焦,经络相贯。肛肠疾患术后,因疼痛而反射性引起膀胱运动异常,加之肺与大肠相表里,年高之人肺肾先虚,致肺之清肃和三焦气化功能失常,导致癃闭发生。以黄芪桂枝五物汤温阳化气为主,营卫通畅,气机复常,则腑通便利,故能1剂而效。