公立医院改革试点进行时

来源:健康报

□本报记者 张灿灿□

记者在采访中注意到,关于如何对公立医院进行科学合理的补偿,如何真正实现管办分开等深层次问题,试点城市的相关探索更具特异性,管理者的观点也存在差异。

合理补偿如何实现最受关注

取消药品加成后带来的亏空如何补偿问题,最受试点城市医院院长关注。很多院长表示,卫生系统对投入并没有话语权,而补偿能否到位,是公立医院改革成败的关键。

在采访中,多位卫生局局长谈及药事服务费。

福建省厦门市卫生局局长黄如欣说,药事服务费怎么合理收取,是按处方收、按住院日收,还是按什么标准收,现在还没有说法。如果按处方收,会不会造成医生多开处方,“堤内损失堤外补”?鞍山市卫生局局长王新建表示,希望国家尽快出台药事服务费的收取标准。

深圳市卫生和人口计划生育委员会主任江捍平说,通过合理补偿,保证医院收入不减少应该是原则。补偿由3个渠道改为2个渠道后,要落实公益性,政府增加投入就显得更为重要。深圳的探索是把医院的工作量标化为住院床日,财政根据这一指标给予补助。2009年,深圳44家公立医院的财政补贴占总支出的20%,比2005年增加了2.2倍。关于药事服务费的收取,深圳卫生部门一直在和财政、社保协商,初步的想法是应该补需方,由医保平台支付,其算法不能与药品价格挂钩。

卫生部相关部门负责人指出,把对医院的补偿单纯寄希望于增设药事服务费是一个误区,药事服务费只能弥补药学服务的成本,只有探索综合补偿途径才能从根本上解决问题。这位负责人提醒记者关注潍坊市和鞍山市的相关探索。

据了解,潍坊市对公立医院实行收益结余总额控制机制,卫生行政部门在对医院集团所属医院核定年度工作量和收入的前提下,通过基线调查和成本测算,考虑价格变动等因素,下达年度结余定额,超出合理增长幅度部分由政府统筹,对医院结余分配比例进行控制,60%用于薪酬发放,40%用于医院发展。潍坊市还选择部分公立医院试点,探索住院病人按病种、按床日收费,控制医药费用,并将医保基金和新农合基金分别“打包”预付给医院集团,由集团负责分配、使用和管理,超支不补、结余留用,提高基金使用效率,减轻患者负担。为防止医疗服务提供不足,该市还探索建立了基金管理部门和医院集团对预付基金的双重监管体制,同时实施临床路径,加强监督考核。

鞍山市则提出,今后3年,该市医药卫生体制改革预计总投入30亿元。其中,基本建设投入12亿元,公立医院政策补贴每年3亿元,其余的用于设备投入、完善医疗保障和公共卫生服务体系等。

自今年起,鞍山市在市直属19家公立医院试行药品零加价销售,同时区分公立医院的不同性质、不同类别,制定不同的补贴政策,采取不同的补贴办法。对于市传染病院、结核病院、精神病院、职业病院、中医院、妇儿医院等国家规定给予政策倾斜的7家医院,由政府核定任务、核定收支、全额补贴、收支两条线管理;对其历史上形成的债务,在相关部门认定的基础上,区分不同情况,由政府负责逐步偿还。对于市中心医院等其他12家公立医院,实行政府专项补贴,补贴范围包括医院职工的保险涉及单位缴纳部分,重点专科建设、临床科研、特色人才培养专项,大型设施建设、医疗设备购置的定向投入;床位补贴按原办法执行。经过实际测算,政府补贴额均超过了药品差价部分,以保证公立医院正常运转。县(市)区举办的公立医院比照上述办法同步进行,补贴资金由县(市)区财政承担。市政府同时明确要求,医院对外合资合作及对外出租经营的,资产全部收回,合同全部解除,以维护公立医院公益性质。

何种管理体制最优仍存争议

完善管理体制,实现管办分开,各地一直在探索。目前,上海、无锡、潍坊、成都等地都建立了不同形式的医院管理机构。但对于何种管理体制才是最优选择,卫生管理者仍存争议。一个有意思的细节是,在前不久召开的公立医院改革国家联系试点城市工作会议讨论中,不少卫生局局长让上海市卫生局局长徐建光评价申康模式的利弊,以期有所借鉴。(下转第2版)(上接第1版)

江捍平说,管办分开的实现形式仍有争议,成本低、效率高的成熟模式目前国内还没有,鉴于各地对管办分开的理解有一个过程,建议不搞一刀切,“管”和“办”不能截然分开。卫生行政部门应该管好6件事,包括规划、编制、准入(机构、人员、技术)、标准制定、医疗服务监管、绩效评估和信息发布。而事实上,卫生行政部门除了任命医院领导班子,其他管得并不多。

针对很多人推崇的香港医管局模式,多次去香港考察的江捍平认为,香港是一级政府,一年对医管局的投入有400多亿元,有800多个编制,而国内面临的困难在于市、区、镇三级政府资源如何整合,简单去套香港模式,恐怕也会“水土不服”。据江捍平介绍,深圳将建立市、区两级的公立医院管理委员会,该委员会由卫生、发改、财政、社保、编办等相关部门组成,其职能是代表政府对“办医”事务进行决策、审计医院财务收支和经济责任以及评议医院和院长。

黄如欣说,管办分开的确是一个比较大的争论点,如果成立与卫生平行的机构来实现管办分开是有问题的,这个机构管理着占据80%医疗资源的医疗机构,再让卫生部门去监管它就很难了,而且也不利于多元化办医格局的形成。厦门公立医院改革方案还在征求意见中,但已明确在大卫生体制下实现管办分开。黄如欣认为,现在一些医院完全参照企业建立法人治理结构,成立理事会、监事会、院务委员会,此外还有党委、卫生行政部门。“婆婆”一多,管理效率必然受影响。事实上,国企改革也存在诸多问题,因此医院参照企业建立法人治理结构,需要积极探索,慎重推进。

潍坊近年来一直探索管办分开。据该市副市长王桂英介绍,潍坊是以集团化运营为主线,市级医院集团作为市政府直属事业单位,代表政府履行办医职责,没有行政管理职能。其主要职责为:负责集团所属医疗机构的发展规划、投资经营、资产管理、人力资源管理、医疗质量管理等,承担政府指定的公共卫生服务任务。而卫生行政部门则重点强化对医院集团和其他所有制形式医疗机构的属地化和全行业监管。

据了解,芜湖也已成立市医疗集团管理委员会,为市政府领导下的负责医疗集团投资、管理、运营的高层次议事决策机构,实行医疗集团管理委员会领导下的院长负责制。