十二、辩结胸、脏结和痞症

十二、辩结胸、脏结与痞证:
结胸是邪气和痰水结于胸膈脘腹的证侯,以胸膈脘腹疼痛拒按为主症。胸字古代指整个胸腹部。
结胸的分类:分为热实结胸、寒实结胸两类。
热实结胸:大结胸——邪热和水饮邪气结于胸膈脘腹。
小结胸——痰热互结于心下。
寒实结胸:寒邪与痰水互结于胸膈脘腹。
结胸、脏结、痞证三者的鉴别:
原文128、问曰:病有结胸,有脏结,其状何如?答曰:按之痛,寸脉浮,关脉沉,名曰结胸也。`
语译:结胸与脏结有相似之处,故需认真鉴别。结胸为邪气内陷与有形之物如痰水之类凝结于胸膈,其证属实,故按之疼痛。寸脉以侯上,其脉浮,说明阳热在上;关脉以侯中,关脉沉,说明痰水结于中。寸浮关沉反映了热与水结成为结胸证。
分析:结胸与脏结在病位和症状上相似,应于鉴别;结胸是由于寒邪或热邪与有形痰水结于胸膈脘腹所致的病证,其证属实,以胸膈脘腹的疼痛拒按为临床特点。寸脉浮,关脉沉,是以脉来代言结胸病的成因。寸以侯外,浮主外邪,代表邪从外来;关以侯里,沉主水饮,代表素有里饮。寸浮关沉,代表结胸证是外来邪气和内里痰水相结而形成的病证,并不是临床实际脉象。
原文131、病发于阳,而反下之,热入因作结胸;病发于阴,而反下之,因作痞也。所以成结胸者,以下之太早故也。
解词:(1)结胸—是有形之邪气凝结于胸膈,以胸脘部疼痛为主证的一种病证。
(2)脏结—其证与结胸相似,但病变性质不同,是脏气虚衰,阴寒凝结的一种病证。
(3)痞——闭塞不通之意。即心下(胃脘部)有堵塞不适之感,按之柔软不痛为特点。
提要:辩结胸与痞证的成因。
语译:太阳病病发于阳,不发汗而反下之,邪热内陷而成为结胸证;病发于阴,不发汗而反下之,邪热内陷而成为痞证。结胸是有形病邪内结,当用下法,但误下又是结胸形成的重要因素,看似矛盾,其实不矛盾。结胸未形成之前,无下之明确指征,下之反而促使结胸的形成。
成因:结胸与痞证,皆由误下而来。但:
结胸由“病发于阳” 误下而来——病发于阳,是指病发于表。表为阳,病发于表,治当发汗。医者反用泻下,使表邪内陷,入里化热。若病人体内素有痰水等有形实邪,或攻下致脾胃功能失常,运化失职,津液停聚,痰水内生,则无形邪热与痰水相结于胸膈,形成结胸。
痞证由“病发于阴”误下而来——“病发于阴”是指病发于里,里为阴。病虽发于里,但如果不是腑实证,亦不可攻下。里虚证不当下而反下之,损伤中焦之气,使脾胃升降功能失常,斡旋失司,气机雍滞,则形成心下痞证。
“所以成结胸者,以下之太早故也”,进一步强调结胸发生之前,虽有实邪在里,但决不可下之太早,下之太早,邪气乘机内陷,反而促成结胸的形成。
原文151、脉浮而紧,而复下之,紧反入里,则作痞,按之自濡,但气痞耳。
解词:(1)濡——即柔软。
(2)气痞——即气机痞塞。
提要:痞的成因与症状。
语译:脉浮而紧,是为太阳伤寒表实证,应以麻黄汤发汗解表。若误用下法,使脾胃之气受伤,而在表之邪乘机内陷(紧反入里),影响脾胃升降功能,致气机痞塞,遂成痞证。痞的特点,是心下痞闷不舒,然以手按之却柔软无物,说明内无有形之邪,只是脾胃气机雍滞,故云“但气痞耳”。
分析:脉浮而紧——表证之脉,当用汗解。
紧反入里,则作痞——误下里虚,无形邪气结于心下,故痞。
按之自濡——心下痞,但按之柔和不痛。