《伤寒论》104条到109条学习提要

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伤寒十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微利。此本柴胡证,下之以不得利,今反利者,知医以丸药下之,此非其治也。潮热者,实也。先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之。(104)
柴胡加芒硝汤方
柴胡二两十六铢黄芩一两人参一两甘草一两(炙)生姜一两(切)半夏二十铢(本云:五枚,洗)大枣四枚(擘)芒硝二两
上八味,以水四升,煮取二升,去滓,内芒硝,更煮微沸,分温再服。不解,更作。


1、‘伤寒十三日不解’表证日久,就有传变的可能。‘胸胁满而呕’见少阳证为传,病入少阳。‘日晡所发潮热’,日晡,申时、酉时,傍晚的时候。潮热,如潮涌一样的发热。这是个阳明病的症状。病在少阳偏里。
2、‘已而微利’,阳明府实当大便结,此处反而有些拉肚。原因是‘此本柴胡证,下之以不得利’意思是说,本来这是个柴胡证,具体些就是个大柴胡汤证,应该是‘下之则愈’的,‘不得利’还没机会利呢,‘今反利者’他就拉上了,一问就知道‘知医以丸药下之’。
3、同样是下,为何你用大柴胡汤下之则愈,他用丸药下之,就非其治也?
这里提醒我们要注意到少阳病的特点,他是在半表半里的,治疗要以和解为主,纯粹的汗、吐、下都是不可以的,被称为少阳三禁。虽然‘潮热者,实也’是属于里,但病在少阳,还是要以小柴胡汤和解为主,‘先宜服小柴胡汤’‘以解外’这个外是相对于阳明的里来说的,不是太阳的那个外。对于里证,加芒硝,就是‘后以柴胡加芒硝汤主之’
4、大柴胡汤是去掉了人参、甘草,加了大黄、枳实、芍药,下的力量更大些。小柴胡加芒硝汤从方子用量上,也比大、小柴胡汤都小很多,并且有参、草,下的力量要小些。




伤寒十三日,过经谵语者,以有热也,当以汤下之。若小便利者,大便当硬,而反下利,脉调和者,知医以丸药下之,非其治也。若自下利者,脉当微厥;今反和者,此为内实也,调胃承气汤主之。(105)
1、上面是入少阳偏里的,这里见‘谵语,以有热也’是入阳明。阳明里实‘当以汤下之’
2、‘若小便利者,大便当硬’阳明有热,水走了尿路,大肠的水就少了,水少,大便应该是干燥。‘而反下利’现在是不但不干燥反而‘下利’。
3、‘脉调和者’脉调和不是没病了吗?前面我们说过,伤寒脉法不同后世,很多都是对比而言的,如果是虚寒下利,脉当沉,当不足。现在的脉没变,还是有热象。这是相对来说的调和,不是无病的调和。有热、下利是否是葛根芩连汤的‘邪热利’?要注意区别。
4、‘知医以丸药下之,非其治也’怎么知的?不是猜的,肯定是问的,前面的医生虽然用了下法,但阳明的热还没有去除,这种下法用的不对。
5、‘若自下利者,脉当微厥;今反和者’这是进一步解释前面‘脉调和’的,如果是阳虚自利的,脉应当沉,当不足。现在脉还有热象,‘此为内实也,调胃承气汤主之’
6、同样用下法,也要学会怎么用,用什么。



太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解其外,外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。(106)
桃核承气汤方
桃仁五十个(去皮尖)大黄四两桂枝二两(去皮) 甘草二两(炙) 芒硝二两
上五味,以水七升,煮取二升半,去滓,内芒硝,更上火微沸,下火,先食温服五合,日三服。当微利。
1、太阳病不解,可以传变。‘热结膀胱’热郁结到膀胱,此膀胱不是解剖意义上的特指,是说膀胱部位,在小腹部。‘其人如狂’热扰神志,不仅是热结膀胱,阳明实热的也可扰及神志。‘血自下,下者愈’热结膀胱部位,并且入血,形成血热互结的症状。血自下,热随之,所以下者愈。热在上,在表的有自衄者愈,一个道理。
2、‘其外不解者,尚未可攻,当先解其外’外证还比较突出的,要因势利导的先解除外证。‘外解已,但少腹急结者,乃可攻之’外证解除,再解决里面。血热互结,少腹急结,其人如狂的,宜桃核承气汤。
3、这个方子是调胃承气汤(大黄、芒硝、甘草)加桃仁、桂枝。调胃承气汤是泻下里热,前面几个也是一样的。桃仁入血化淤、桂枝也可以入血分,胡老说,还可以降其晦恶之气。而刘老做了更详细的解释,瘀的病,用药太凉了不好,这个桂枝还可以通阳,可以活泼气机。对于这个方子,刘老的经验也非常值得学习,一治痛经、一治有外伤瘀血,一与大柴胡汤合用,扩大应用范围,专门提到胡老善用这个方子,但我回头看胡老的《讲伤寒杂病论》这书,反而很简略。
‘先食温服’空腹喝。

伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。(107)
柴胡加龙骨牡蛎汤方
柴胡四两龙骨黄芩生姜(切)铅丹人参桂枝(去皮)茯苓各一两半半夏二合半大黄二两牡蛎一两半大枣六枚(擘)
上十二味,以水八升,煮取四升,内大黄切如棋子,更煮一二沸,去滓,温服一升。本云:柴胡汤,今加龙骨等。
1、‘伤寒八九日,下之’伤寒病时日一多,又用了下,‘胸满’胸阳受损‘烦惊’烦多热扰,惊,心惊胆战,跟肝胆关系密切,病是否入少阳了呢?貌似证据还不够充足,‘小便不利’首先要想到水液代谢谢上有问题。‘谵语’涉及神志。‘一身尽重,不可转侧’全身发沉,翻身、转侧都不行。翻身、转侧,让我们联系到一个字‘枢’,少阳主枢,这个病的局面很复杂,但可以肯定的是少阳一定有病的。前面的条文有三阳并病,从少阳治。
2、治‘枢’小柴胡汤为主,去掉甘草,小便不利加桂枝、茯苓;谵语,加大黄泻阳明之热;惊,加龙骨、牡蛎,铅丹。铅丹有毒,一般用量3克,高老师用过。
3、刘老提出了上下、前后条文对比的问题,非常精彩,还列举了一些病例。值得看看。《刘渡舟伤寒讲稿》


伤寒腹满谵语,寸口脉浮而紧,此肝乘脾也,名曰纵,刺期门。(108)


伤寒发热,啬啬恶寒,大渴欲饮水,其腹必满,自汗出,小便利,其病欲解,此肝乘肺也,名曰横,刺期门。(109)

1、这两条提出了两个名词:纵、横(hèng)。肝乘脾,名曰纵;肝乘肺,名曰横。木乘土,木侮金。
2、寸口脉浮而紧,我们反复的说过,伤寒脉法不同与后世脉法,这个浮紧脉在不同条文中就有不同意义。在恶寒、发热身痛,无汗的条文里就表示表气郁闭。在腹满谵语条文里,就说明肝木乘脾土。
3、期门:肝经募穴,位于胸部,当乳头直下,第6肋间隙,前正中线旁开4寸。主治疾病:胸胁胀满疼痛,呕吐,呃逆,吞酸,腹胀,泄泻,饥不欲食,胸中热,喘咳,奔豚,疟疾,伤寒热入血室。
木乘土,‘是藏府相连,其痛必下’刺期门泻肝木。木侮金,连平时管你的你都不怕了,就是横行霸道了,更应该刺期门泻肝木。