孙曼之谈传承中医

我办培训班的全名叫“中医临床技能提高班”,必须有一定基础的人才能够参加,才能跟得上步子。为什么说是技能培训?可能有些人还没意识到这个问题。我们从中医的理法方药开始说,理——就是病机,法——就是治法,方——是方剂,药——就是药物的加减、变化。“理法方药”说的就是临床实践。我们都知道有理法方药,但是你知道不等于就能够出方,就能够操作,所以我把临床技能称之为操作的一种方法。理论和实践中间还有一个差距,更不用说我们读中医的基本理论,这与临床实践还有更大的差距。

这个必要性我可以举点例子说明问题。比方说我们的病机分析对了,这个病是——气虚,但是,还有形体的不同,还有肤色、面色的不同,还有病史的不同。同样是气虚,胖子是气虚,可以理解,他是因为胖人生痰,痰又阻气,久而久之耗气。但是瘦子呢,也可以能是气虚,我们说形体的充盛主要是靠气,也有血的成份,主要是靠气。去年胖,今年瘦了,这就是气虚。胖子和瘦子的气虚我们用药就不会一样,尽管这个法是一样,但是具体用药是有很大的差别的。

再说一个例子,比方说我们确定了他的病机是肾虚,有一本中医的手册上肾虚一共有二十二味药,你用哪一味?如果我们随意地用几味,可能疗效就会有问题,而古人是根据不同的情况用不同的药。男女不一样,肤色不一样,病史不一样,他用药最佳的选择方案也不一样,而且如果我们要组方的话,这里面还有一个优化组合的问题。并不是把道理说通了,药就很简单地去下,照抄方了,不是的。

这个知识是从哪儿来的呢?用药的加减方法,各种药的特点、差异、区别,这些基本的知识,不全都是从理论上来的。比方说《神农本草经》,后世的《神农本草经》、本草方面的著作,我们可以看很多书,但是我们还是不知道今天的这个病人,他应该用什么药?应该怎么加。他肾气虚,补气是没问题的,那么走肾的药应该用哪一味呢?这里面大有讲究。

我们怎么能知道这个问题呢?我们从看理论性的著作很难得到这方面的知识,因为它们都是原则性的东西。我们看一些医话,还是可以得到一些这方面的知识的,但是不全。如果我们看医案,特别是看我经常称之为经典医案的医案,古今脍炙人口,大家公认的优秀医案,从这些医案里面我们就可以把它整理出来,对照、推敲,看它的思路,看它对每一样药,为什么这样加?为什么这样减?总结它的规律,那么就对我们很有用处。这些是经过一代一代流传下来的,很多药的用法都是医门的规矩,这些规矩那些大师们不说,不是不屑说,而是因为他们从来都是注重于理论,只有从医案里才能看出他们的心血,他们的精华,世世代代相传的用法,对于这些东西就需要临床技能。

另外还有一个问题,我们要在尽可能短的时间里知道这些,这就要强化训练。一天有几十个案,一个月就会有一千多、二千案。在这种情况下,几个月内你经过了一半万的案子,脑海里面就固化,一见病人就知道,他这个病机是什么?应该怎么加,怎么减。否则的话,病人坐在跟前,才慢慢地回忆,才慢慢地想,才查找,这是不可能的。这个东西应该是作为一种技能,才有实战的意义。

从这个思路出发,我就推出了我的“中医技能培训”,目的是为了缩短传统中医人材成长周期过长的问题。老百姓常说,头发白了就是老中医,你找他没问题,可是头发白了至少都在四十岁后,对吧?中医学院毕业也二十多年了,自学也二十多年了,这么长的时间不能适应市场经济的需要。我们当地来说,有个劳力市场,我经常看到,人家手里拿一个腻刀,拿一件农具,一天就是70-100块钱,我们中医辛辛苦苦学一、二十年,还达不到这要求。我到农村去看,经常到劳力市场,经常打工的这些人,回来房也盖了,车也买了,什么都有了,我们还有很多穷医生,还在那儿节衣缩食地生活,因为他没到头发白的时候,这是事实,这也是我自己所经历的。我刚开始看病的时候,我的疗效可能就是10%-20%,当时相当贫困,贫困了好多年。谁跟你学中医呀?你有什么号召力啊?从你这学了好几年才学了个理论,抄了些方,慢慢摸索得头发白了,在当地才有点名望。在这种情况下是没有人学习中医的。中医的灭亡有各种原因,这是一个很重要的原因,人的问题,也就是徐老师说人才的问题。


近几十年来大家不重视医案的学习,是因为教育体制决定的。晋级啊评工资啊,和医案没关系,和临床没关系,更多的个人利益是你药开得多,院长就看得起你,这就造成了疗效的下降,技能的下降。再加上我们过去管医的人,不意识到这一点,不知道中医的技能和理论是两回事,有相当大的距离,他以为把理论教完了,就万事大吉了,学生毕业就好了。学生出来以后茫然一片,什么都不会,好多年都解决不了这问题。这是我们教育体制所带来的问题。

下面我说一下“中医技能培训”的具体方法。我每天有很多病人,限制了以后也有四、五十病人或者更多一点。就是辨证论治,每一个人都要看他,问他,问得很详细,在这种情况下,一个病人就要很长时间,最简单的病,抓得再紧也要15分钟,那么一天看四、五十人,就把时间都占完了。占完也有好处,是一种强化训练。基础好的同学,坐在我两边,两边至少留四个位置,有时候六个位置,我把病人一接手,前面的病案都写好了,有初学的同学在前面写病案,坐一排分头写,写完了以后把本递过来,然后挂上号,号牌都别在病历上,别让病人互相发生冲突。然后叫号,我初步筛选是什么病?然后交给我的学生,这样很快地把这四个学生都给分了,然后他们评脉、写处方,这个时间很紧张,所以我也不问,我在他们写处方的这个档档,就开始评脉,一个是检查诊断的准确性,再一个病人能信任。学生再高,病人觉得:师父在旁边,咋不给我看?所以我要给他评脉,评完以后,我就拿红笔把脉、舌都批上,有时候把形体,有时候也把西医的一些检查也给他附上,因为牵扯一个愈后,是我们应该注意的问题。

然后,我就把他们写的案子处方进行修改,如果完全不符合要求,就打回去,我就直接处方。如果学生完全错误了,让他再出就不行了,他的思路不能改变,所以我就得直接处方。处方以后,叫学生把那个病、病案号、日期记下来,回头病人走了以后,我就要和学生谈一下,慢慢他们就提高了。刚开始来的同学说:哎呀,我在我们那个地方自我感觉不错,病人也不少,可是今天孙老师把我的十个方子八个都打下来了,基本上枪毙得差不多了,哎呀,我都灰心丧气了。我说:你别灰心丧气,咱们抽个时间再谈这个问题。因为他不熟悉么,再过一段时间,有的同学慢慢地跟上,一个他熟悉我的思路,再一个就是反复地强调。


什么药要在什么情况下用?比方人参在胃病里面的运用。第一,他饿了胃难受;第二,有低血糖反应的,大汗淋漓了,在这种情况下我们才能用;再一个就有虚弱的病史,这种病史是很明确的,我们再用。其余都是等下一次再说,第一次不用,先去邪要紧。我说这话只说三次,给你提醒三次,我给他们每人发个小本,我说这些加减你都必须记上,三次以后我就不提了,我就生气了,不想理你了,他们都很注意,当然还有人三次也没记住的,我还得给他提醒,慢慢他们就跟上了。

如果他们在我这儿白天看病,后半天我就给他安排读书,因为他们在家里读的书不符合我的要求,在我这里是以医案为中心的。他们已经把中医的经典都读了,在我这里主要是读医案——《寓意草》、《谢谢映庐医案》,这是我选的比较实用的辨证论治,给人示法的一个医案,很适合于教学。再就是《叶天士医案》,它很繁杂,不好读,必须有人评点,才能明白一些。我写的《叶天士医案的评析》,给他们一人一册。《朱丹溪医案》的好处是也是适合教学,因为他当初是为教学而写的,写后他的学生把它对照了做成笔记。我对照了好几种版本,《丹溪活套》啊、《丹溪心法》呀,大同小异,说明他们是来自同一个来源——也就是当初丹溪讲的时候,学生记下整理的。这些东西它为了教学用的,具有很高的实用性。

当然朱丹溪的水平太高,他给别人说什么情况用什么方,可是他的医案全都不是这样的。有时候一味药,就治了一个病,他本来给学生可能要求用四君汤,但是他其实只是一味药。他的用药不拘一格,在教学上有一定的难度,但是我们也可以看出来他对药物的熟练的运用,和对药性的了解程度,所以也有好处。所以我做了一个评析、评点,让同学们看。这几本医案是必读的,他们白天跟我临床,晚上看医案。

有的同学很刻苦,一个台湾来的同学,他说我来很不容易,所以他特别地刻苦。我给他安排,让他看几本书,我记了一个本,给谁布置了什么,都记着时间。一个月以后我问他,你最近读书怎么样?他说:孙老师,《朱丹溪医案》我已经看了四遍,《谢谢映庐医案》看了两遍。我说:我准备给你再继续布置。他说:孙老师你不敢给我布置了。我说:为什么?他说:因为我把《朱丹溪医案》看出味来了,四遍看完了以后,我觉得要马上看第五遍,否则就可能把那点领悟给打断了,所以你给我腾出时间,让我再用一个礼拜把这再看一遍。

这个同学是成长最快的。前年他在我这儿呆了四个月,第一次来什么都不熟悉,他上海中医学院毕业,台湾来的还要回台湾去,去年在我这儿呆了三个月,他走的时候已经完全成熟了,完全代替我了。他的处方我几乎不改一个字,而且他还可以动一些脑子,给我提出一些很好的建议,他还可以把我的处方提出建议,这点我很欣赏。后生可畏嘛,后人超过老师,这是正常现象,我特别地欣赏他。我举这个例子,学得好的几个同学的例子。

总地来说,在我这里如果能够呆一年的话,那么就是一万或者一万多人次在手下过了,这个强化训练它能抵上过去方法的三年,甚至更多,因为这么一个强行、强化充电,对他的记忆,对经典著作的理解有很大的好处。不停地看病,不停地看到人家的肤色、形体、问病史,这样一个集中训练,比慢慢讲课要好得多。在我这里,我给大家的许诺就是——你们来的话,用心学习,我可以让你在三至五年内成熟,在临床上成为一个熟手,不敢说高手,起码是个熟手,在辨证论治上成为一个熟手。实际上,如果照我目前这种安排,其实一年就相当得熟了,如果他能够呆两年的话,那他应该是我相当的高足了。目前来说,呆够两年的,都学得很可以,有的都著书立说了,有相当的威望。



我的一本《薛立斋医案》,是我的学生董洪昌评点的,他跟我学医的时候什么都不知道,打电话要来,我说你别来,没什么基础你来干嘛,他说那我看什么书啊,弄了半天他啥都不知道,我就给他指定了一些书,他看完了十几本书,日夜看,过了五个月以后他就来了。我说你没看完吧,他说我看完了,你考我一下,我当时随口问了一问,他果然还可以,我说那行,就在这儿开始吧,他是我临床上收的第一个学生。由他建议,我才开始大规模地训练。

他和我的儿子,我儿子刚好毕业回来,我就给他们俩讲课,两个听众,讲《伤寒》,讲《金匮》,就开始了。讲完以后,又过了半年,我让他去看医案,然后看我前面的那些医案,又过了半年,我才让他临床。因为当时我也没很多的经验,又过了半年以后让他上临床跟我。然后他在临床的那个档档,我就给他说:看劳损病,虚损病,现在的社会,一方面是营养过剩,一方面虚损的人很严重,很多。看虚损病,薛立斋是很重要的一个医家,我说我希望你能够把《薛立斋医案》好好地钻研。因为我发现,目前咱们国内还没有人评点这本书,也没有人很好地钻研过、介绍这本书,我希望你能够钻研以后把它评点出来,这是我对你的一个任务。他就记住了,两年以后他回去,就把这个评点了,去年出版的。这本书挺有用,他评点得不错,我看了以后挺满意。

临床教学的效果,我就举两个例子。我的标准是——我给他改动得不多,基本上都符合我的要求、思路,我觉得就可以了,剩下他们就可以锻炼了,这就是我要求的所谓成熟的标准。这个过程一年到两年,一年就初步掌握了,两年就相当熟练了。两年手下都过了两、三万病人了。

我办的过程是先教小董,小董很聪明,跟我说:你给我们俩讲课,如果这儿坐一排排人,多好啊。我说我没找来那么多学生,他说那你不能发一个招生帖?从这以后我就开始招生了,这是09年的事,09年到现在为止,我培训了一百多人。开始我要求严,要求他们必须到什么程度,对经典了解什么程度,要从医多少年。后来我发现这个不对,人和人的差别很大,光这样要求,未必他是你最好的人才,最好的苗子。所以我第一年培训了六个人,结果不太成功,里面除了一个人是死心塌地跟我学,其他的人,有的不愿意下苦功,有的受西医影响很深,思维模式不能转型,对中医深深地怀疑,所以问题就多。从那以后,我就放开了,愿意来你就来,觉得跟不上,你就回去,明年再来,还是可以的。在接触中选我认为可以进一步深造的苗子,这样就好一点。



到目前为止,培训了一百多人,真正达到我要求的,不到10个人,所以效率并不高。我参加了这次会议,得到了很大的收获,一个就是咱们油麻菜老师,他太好了,给我大力地支持,他准备给我输送学生,解决了我的大问题,我来源的学生良莠不齐,挺费脑子的,朱晓玲说他给我送的肯定是优质学生,我觉得好极了,把我的问题解决了。

这两天我和刘力红老师交流得不少,刘老师又给我输送学生,你看这多好呢!刚才徐雅蓉讲了他们那个培训,倒是和咱们同气相求,如果徐雅蓉老师有这方面可深造的人才,我欢迎他也到我这儿来。附带说一句,我这儿是不收费的,食宿自理,我们那儿的生活费也不太高,如果找民房的话,一月就是100多块钱。

我那个师承就介绍到这儿,我是实话实说。谢谢大家!


黄剑:在场的老师都可以报名,参加孙曼之老师的培训。

梁冬:孙老师,我想向您提一个问题。我很好奇,您这两天和刘力红老师一直也在探讨,的确,在我们现在医疗过程当中,很多老师都提到了这样一种观点。我刚才私下跟徐文兵老师说,我猜想这么多的老师有不同的观点,完全不同的观点,但都有临床效果,是不是理论和效果之间没有必然联系呢?这个的确很荒谬,但是又如何解释呢?徐老师给我的回答:其实不管什么方法都是用感知、用他的能量去调节的。但是我没完全听懂,我很想向您请教一下:您和刘老师在讨论过程当中,你们的主要分歧点在哪里?经过两位高手的探讨之后,你们底层相通的地方又在哪里?谢谢!

孙曼之:好,这个问题我应该介绍一下,通过和刘老师的交流,我们都互相了解了。我那天在聚友会上的发言,你把我有一点误导了,为什么呢?因为你对我的寒凉方面感兴趣,你老问这方面的问题,所以给别人留下一个印象,就好像我是祛热,他是祛寒。

其实我应该给你解释一下,在中医的这个问题上,我有一个很长久地思考,我在行医的当初接触了很多的老中医,再加上我爱看书,临床比较早,让我能够冷静地对待一些问题。比方说,我不到30岁的时候就在我们那个地方有名了,每天有大批的病人,这样的情况下让我能够很早地认识到一个问题,就是——法无定法,方无定方,任何事情都会出现。书上没有的也会出现,别相信任何一本书里的说法,也别相信任何一个方子包治百病这种说法。我每天都要看上百病人,在这种情况下,什么稀奇古怪的事都有,人家很简单的方子都能治好一个病,你也别轻视那些单方、验方。任何人说哪个方子好,它都能创造奇迹,但它不可能治好所有的病,所以,我认准了辨证论治是唯一的出路。古人说辨证论治是中医的精髓,中医方法论的核心,这个说得很对。

我那个时候没有第二个想法,我一直就在这个路上走,在这方面我没有走弯路。很多人都偏执,很多医生都偏执,这和他们的经历有关系,有的医生是从爱好者转化来的,他们在那之前的学习形成他们思想的过程,病人比较少,或者受地域,或者受某一种理论等各种关系的影响,无形中筛选了病人,所以就造成一种偏执。因为我是从这过来的,再加上我当时又是培训基层医生,所以我就知道。我当时20多岁,可是我的学生有50多岁,孙子给爷爷送饭,到我们学校来的。我们就很感叹,当时他都是老中医嘛,他们这些人往往是偏执的。但是大家都偏,你正他负,合为一个合力的时候,他们还是正的。我的认识就是中医它其实是一个合力,有一个中心,我们尽量地别偏离中心。这个中心是什么呢?就是传统的中心,传统的中医,他们的理法方药,从理论到实践。

因为这个原因,我在学习上很注意提醒自己别偏执,更不能狂热,一定要冷静地对待这个问题。所以,我在学习中,强调一点,就是一定要正宗,就和做饭一样,和买什么品牌一样,一定要正宗。

我是从《黄帝内经》开始的,为什么一开始就研究《黄帝内经》的成书年代?我觉得《黄帝内经》它如果不正宗,前面还有比它正宗的,那就有问题了,所以我很重视这一点,对于《伤寒论》、《黄帝内经》、《难经》,对这些基本的中医经典,我是放到时间的顺序上认识它们。他们也是人嘛,他们的悟性也许比我们高,有高师,但是他们也是人,也有一个源流问题,所以我尽量溯源而上,溯流而上,找到它的源,这是我始终坚持的一个学习方法。我重视源,也重视流,只要它没有违背那个源,我都会认真地对待它,我会很尊重他们的学术成果,所以我学习各家是很多的。

我给学生们一进门就交代了,在我这里没有寒温之辩。《伤寒论》是我们的临床基础,一定要把它学好,一定要正确地学好。然后,《温病》是我们临床实践技能、用药的基础,这是后世发展的,应该引起我们很大的重视,再往前你要推溯朱丹溪这些人对用药也很精到,可是再往前再推的话,那书上就理论多,医案少,就不好推了。所以我们应该重视这些医案,应该重视流,这个源和流不应该偏离,不应该偏离任何一种方向。

我给梁冬老师回答这个问题就是——我的学术思想其实是中庸之道,我都包容,很尊重各个流派,我认为中医的合力其实是走到中间了,就看我们离那个圆心多远。刚才我和三七生老师还谈这个事,利用那五分钟,我们的共同认识就是——各个流派无非就是离中心的远近问题,偏离的方向问题,但是大家的愿望都是在中间。我说我自己认为我在中间,至于是不是在中间,那还是要别人来评论,但我是努力这样做的。谢谢。