(三)阳明经热亢盛,津气两伤证

(三)、阳明胃热弥漫、津气两伤证:
原文168、伤寒若吐若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。
语译:伤寒,经过或吐或下后,七八日外邪不解而入阳明之里,阳明经热亢盛,弥散全身,损伤气津,表里俱热。症见全身壮热,时时恶风,口大渴而心烦,舌上干燥,欲饮水数升的,为阳明胃热弥漫、津气两伤证,用白虎加人参汤治疗。
参考原文169、伤寒无大热,口燥渴心烦,背微恶寒者,白虎加人参汤主之。
170、伤寒脉浮,发热无汗,其表不解,不可与白虎汤。渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。
222、若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。
26、服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。
提要:论阳明胃热弥漫、津气两伤证的证治。
成因:1、表证过汗或误用吐下,邪传阳明;
2、阳明经感受邪气。
症状:大渴、大烦渴、口燥渴、舌上干燥、渴欲饮水、欲饮水数升——阳明经热亢盛,耗伤阴津,气津两伤。
心烦——经热亢盛,阴津耗伤,心神被扰。
表里俱热——经热亢盛,充斥表里。
无大热——热迫津泄,大汗淋漓,热随汗出,故表无大热。
时时恶风,背微恶寒——热盛迫津外泄,汗多津气两伤,表卫不固。
脉洪大——经热亢盛,热盛血涌。
辩证要点:发热,汗出,舌上燥而口渴甚,伴见时时恶风或背微恶寒。
上述白虎加参汤适应症共5条:1是热结在里,表里俱热;2是大汗出,示里热迫津外泄;3是大烦渴不解,舌上干燥而烦,欲饮水数升;4是脉洪大,但洪大脉有来盛去衰的特点,来盛表示邪盛,去衰提示津气两伤;5是背微恶寒,时时恶风。后代温病学家总结白虎汤为阳明四大症,即:身大热、汗大出、大渴、脉洪大,其实是白虎加参汤的适应证。
注:白虎汤与白虎加参汤均为热盛伤津,其区别点在于白虎加参汤有口大渴,为津气损伤的程度较重。
病机:邪热炽盛,津气损伤严重。
治法:清邪热,益气津。
方药:白虎加人参汤。
知母六两,石膏一斤(碎),甘草二两(炙),人参二两,粳米六合。
上五味,以水一斗,煮米熟汤成,去滓,温服一升,日三服。
现代用法用量:知母30g,石膏80g,炙甘草10g,人参10g,粳米30g。
水煎至米熟汤成,去滓,分3次温服。
方解:白虎汤——辛寒清热
加人参——益气生津。
注意事项:无表证者,方可用白虎加人参汤。
现代应用:用于治疗各种感染性发热;物理性发热如暑热;内分泌紊乱和结缔组织病,如糖尿病、尿崩症、风湿热、红斑狼疮等。
现代药理研究证实,本方有解热、抗炎、镇静、降血糖作用。其降糖主药是知母,石膏可使之互相协调。
临床体会:刑锡波说:本方治阳明经热盛而元气虚弱者始能用之。若脉象和元气无虚弱现象,则又为白虎汤证矣。
案41——中暑高热:
王某,男,38岁,中学厨师,1976年8月2日诊。
酷暑盛夏,因帮同事办丧事掌厨3天,突发高烧不退,T40.9度,半昏迷,无汗,背微恶寒,口大渴,面赤气粗,用安比注射、冷水擦浴仍不退热,切其脉洪大无力,望其舌干红无津,苔黄燥,大便正常。辩为暑热耗伤气阴,正不胜邪。治以辛寒清热,益气生津。用白虎加人参汤加减。
生石膏125g,知母30g,粳米30g,炙草15g,西洋参15g,青蒿30g,(后下)滑石(包煎)30g。水煎服。2剂。
服一剂汗出,热退至38度,神志转清,口渴大减;2剂服完,体温正常,唯感乏力肢软,以竹叶石膏汤加山药、石斛、生地调理而愈。
按:本证乃夏月中暑,津伤气耗之证。暑热闭塞毛窍,热不外泄,则高热无汗;热盛津伤气耗,则背微恶寒,口渴而舌干苔燥;热扰心神则神昏。因病急势重,故用大剂白虎汤辛寒清热,宣散表闭;西洋参益气生津;青蒿透暑清热;滑石清热利湿。因药证相符,故两投而愈。(余泽运医案)
案42——消渴(糖尿病)
李某,男,54岁,2005年5月7日诊。
口渴多饮,尿频量多,倦怠乏力一个月。
患者于两个月前,初觉口干,尿量较平时稍多,怀疑得糖尿病,到县医院查空腹血糖6.5mmol/l,因达不到糖尿病诊断标准,未加理会。近一月来感口渴加重,每天要喝水2000-3000ml,喜饮凉水,同时尿量明显增多,每夜要解3-4次小便,食量也较以前增加,饥饿时感心悸头晕,出冷汗,全身倦怠乏力,且感消瘦较快,听说笔者学过糖尿病,特来门诊求治。
刻诊:诊脉洪数无力,身体消瘦,轻度脱水貌,面红而口唇干燥,舌质红少津,苔薄黄。查:空腹血糖16.5mmol/l,尿糖(+++)。
临床诊断:Ⅱ型糖尿病。中医辩证:消渴病-阳明经热亢盛,气阴两虚。
《伤寒论》168条曰:“┄┄大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之”。方选白虎加人参汤合生脉散。
西洋参12g,麦冬30g,五味子10g,生石膏60g,天花粉40g,知母15g,粳米一撮,甘草12g,生山药30g。
5剂,水煎至米熟汤成,分3次餐前半小时服。
美比达5mg, 3次/日,餐前半小时服。
5月14日二诊:口渴已止,尿量减至每天5次约2000ml,食量减少,乏力减轻,舌红转淡,舌面仍乏津,苔薄白,脉大而微数。查:空腹血糖7.8 mmol/l,餐后2小时血糖13.5mmol/l,尿糖(+)。
上方减石膏为40g,花粉30g,加苍术15,元参15。 7剂,水煎服。
西药同上。
5月22日三诊:口渴,尿多消失,全身有力,自感病已痊愈。
查:空腹血糖5.6mmol/l,尿糖(-)。
嘱停服中药。用美比达5mg,3次/日,继续维持治疗。
患者认为病已痊愈,要求停药,笔者告诉患者,糖尿病是终生性疾病,目前只能控制,不能痊愈,血糖控制到正常水平,仍需用降血糖西药长期维持治疗。并嘱咐患者注意控制主食,加强运动煅炼,及时监测血糖,多了解糖尿病相关知识,长期用西药控制血糖等,可望带病长寿。(余泽运医案)
证方鉴别:
发热,汗出,恶风-虎加参证:发热高,恶风轻,兼口燥渴饮水,舌红苔黄干燥,脉洪大。
发热,汗出,恶风-桂枝汤证:发热轻,恶风重,兼口不渴,脉浮缓或浮数,舌淡苔白。