2、痞满证(小承气汤证)

2、痞满证(小承气汤证):
原文213、阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬则谵语;小承气汤主之;若一服谵语止者,更莫复服。
语译:阳明病,其人出汗过多,体内津液外泄致胃肠中津液耗伤,胃肠干燥结实,大便硬结。便结阻滞腑气不通,浊热上扰而出现谵语,可用小承气汤。若服药后便通而谵语止,不需要再服,以免损伤正气。
参考原文250、太阳病,若吐,若下,若发汗后,微烦,小便数,大便因硬者,与小承气汤和之愈。
374、下利谵语者,有燥屎也,宜小承气汤。
214、阳明病,谵语发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之。因与承气汤一升,腹中转气者,更服一升,若不转气者,勿更与之。明日又不大便,脉反微涩者,里虚也,为难治,不可更与承气汤也。
解词:脉滑而疾——指脉象圆滑流利快速。
转气——即放屁。
提要:论述阳明燥结(小承气汤证)的证治。
病位:胃肠。
病性:有形实热(较重)。
症状:1、脉象:(沉)滑而疾——热邪内盛,气盛血涌,为实热虽结,并未
太甚。
2、全身症状:
微有潮热,潮热汗出——因阳明旺于日晡所,阳明燥热内盛,此时邪正斗争剧烈,发热明显增高,每日如此,故称“日晡潮热”。因邪热亢盛,里热迫津外泄,故汗出。
郝万山说:由白虎加参汤的“热结在里,表里俱热”,到调胃承气汤的“蒸蒸发热”,再到大承气汤的“日晡所发潮热”,是热邪由弥散到内敛的三个不同阶段。白虎加参证属胃热弥漫,热邪充斥周身,弥散内外,因此24小时持续高热;调胃承气汤证,热邪和阳明糟粕初结,热势已有所内敛,但仍然可表现为24小时的里热炽盛,这就是蒸蒸发热;大承气汤证属热邪完全和糟粕相结,热邪已内收、内敛、内聚、内郁,在平常时间发热表现不出来,只有日晡(下午3-5点)前后,阳明经气旺盛时,正邪斗争剧烈,发热则明显表现出来。
3、神志症状:心烦、谵语——见调胃承气汤。
4、腹部症状:胀满——阳明腑热亢盛,热伤气滞,腑气不通。
5、二便:同前。
下利(热结旁流)——肠道有实邪阻塞,燥热迫津从旁而
下。所下之物多稀粪黄水,量较少而臭秽异常。
郝万山说:阳明燥热损伤津液的途径大体有三:一是阳明燥热逼津外越而为多汗;二是阳明燥热逼津偏渗膀胱而为多尿;三是阳明燥热逼迫津液下泄而表现为下利,这种下利因有大量的肠液丢失,所造成的伤津耗液,亡阴失水也是最严重的。
转矢气——服药后燥结移动,浊气下行。
鉴别:热结旁流—下利—便次多,粪量少,腹满痛不减,腹痛拒按。
热性泄泻—下利—暴注下迫,腹痛阵作,泻后痛减,腹部柔软。
辩证要点:大便硬,潮热或发热微烦,腹大满,脉滑而疾。
病机:热实内结,腑气不通。
治法:泻热通便,消滞除满。
方药:小承气汤。
大黄四两(酒洗),厚朴二两(炙,去皮),枳实三枚(大者,炙)。
上三味,以水四升,煮取一升二合,去滓,分温二服。初服汤当更衣,不尔者尽饮之,若更衣者,勿服之。
现代用法用量:大黄20g,厚朴10g,枳实13g。
水煎取汁,分温二服。
使用注意:
1、煎法为三药同煎,大黄不后入。
2、服后以泻为度,“若更衣者,勿复服”,示中病即止,不宜过剂。
方解:大黄苦寒———攻下实热
厚朴苦温———行气除满
枳实苦微寒——破结消痞。
诸药合用,推荡实热,破滞除满。
郝万山说:前面说过,阳明腑实证,是由全身热毒内盛的证侯和腹部的实证两组证侯组成的。如果以全身热毒内盛证侯的为主,则用调胃承气汤;如果以腹部实证表现为主,则用小承气汤。也就是说,调胃承气汤以泻热为主,小承气汤以通便为主。
现代应用:用于治疗胃扭转、脑血栓、局限性肠炎、咳喘、高热、小儿惊风、癃闭、水肿、呃逆、荨麻疹、口臭、肠梗阻、急性腹膜炎、急性胆囊炎、乙脑等,以大便不通,腹胀满痛为辩证要点。