3、痞满燥实证

3、痞满燥实证(大承气汤证):
原文238、阳明病,下之,心中懊憹而烦,胃中有燥屎者,可攻。腹微满,初头硬,后必溏,不可攻之。若有燥屎者,宜大承气汤。
语译:阳明病经过下后,患者感觉心中懊憹而烦,若肠中结有燥屎者,可攻下之,宜用大承气汤。若虽感腹中微满,但大便初头硬,后必溏者,不可攻下。
参考原文239、病人不大便五六日,绕脐痛,烦躁,发作有时者,此有燥屎,故使不大便也。
215、阳明病,谵语有潮热,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也;若能食者,但硬耳,宜大承气汤下之。
241、大下后,六七日不大便,烦不解,腹满痛者,此有燥屎也。所以然者,本有宿食故也,宜大承气汤。
242、病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒不能卧者,有燥屎也,宜大承气汤。
212、伤寒若吐若下后不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状。若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,脉弦者生,涩者死。微者,但发热谵语者,大承气汤主之。若一服利,则止后服。
220、二阳并病,太阳证罢,但发潮热,手足漐漐汗出,大便难而谵语者,下之则愈,宜大承气汤。
255、腹满不减,减不足言,当须下之,宜大承气汤。
解词:(1)胃中——此指肠中。
(2)喘冒——指气喘且头目昏眩。
(3)循衣摸床——指病人昏迷时,两手无意识的反复触摸衣被床沿。
(4)惕而不安——心中慌恐悸动不安。
(5)腹满不减,减不足言——腹满持续存在,没有减轻的时侯,即使偶尔有所减轻,这种减轻的程度也是微不足道的。
提要:阳明燥热实邪内结(大承气汤证)的证治。
病性:有形实热(重)。
病位:胃肠。
症状:(1)、脉象:沉迟——阳明燥实内结,气血雍滞不畅。
实大——热邪亢盛,燥实内结。
迟滑——宿食邪热博结,燥屎结于肠中。
(2)、全身症状:发热、潮热、汗多——见前。
微热,喘冒不能卧——燥屎内结,浊气攻冲于上。
手足漐漐汗出(手足汗出连绵不断)、手足濈然汗出(手足潮润不断出小汗)——阳明主四肢,胃为津液之腑,阳明热盛,迫津外泄所致。但因阳明实热证后期,津液已经耗伤,不能全身多汗,只表现为手足汗出。
身重——阳明主肌肉,阳明热盛,燥实内结,气血阻滞,肌肉失养。
短气——燥实内结,气机不利。
懊憹而烦——燥实内结,热邪上扰。
(3)、神志:心烦不解、烦躁、谵语——腑实热结,浊热上扰心神。
不识人、循衣摸床,惕而不安,独语如见鬼状、微喘直视——阳
明热邪亢盛,热极津枯,扰动心神,神明无主。
(4)、腹部症状:腹满——阳明腑热亢盛,热伤气滞,腑气不通。
腹痛——燥屎内结,气机阻滞。
绕脐痛——胃肠干燥,燥屎阻塞于肠。
腹满不减,减不足言——阳明腑实,大便不通,浊气雍塞所致。
注:阳明腑实证腹部实证表现的部位在脐周或全腹部,既不是少腹,也不是心下;腹满是病人的自觉症状,并不是腹部膨隆鼓胀;有腹痛并有压痛,但腹壁柔软,没有按之石硬的感觉,也就是没有腹肌的痉挛紧张。如果腹部有按之石硬的感觉,这就是并发了大结胸证。
(5)、饮食:反不能食——燥屎阻塞于肠,腑气不降,虚实更替失常。
(6)、二便:大便不通、大便硬、大便难、不大便——同前。
小便频数、小便数——同前。
小便不利,大便乍难乍易——邪热亢盛,运化失常,津液不循常道,
燥屎尚未结甚所致。
总之,痞满燥实之热结重证可表现为以下两组症状:
(1)、不恶寒反恶热,潮热谵语,矢气频转,大便不通,手足濈然汗出,腹部按之硬,或目中不了了,睛不和,舌苔焦黄起刺,或焦黑燥裂,脉沉实。
(2)、热结旁流,下利清水色纯青,腹部疼痛,按之坚硬有块,口舌干燥,脉滑实。
大承气汤的主证,前人总结为痞、满、燥、实证。
痞——是自觉胸脘部有闭塞压重感;
满——是脘腹胀满,按之有抵抗感;
燥——是指肠中粪便,既燥且坚;
实——是指胃肠有燥粪与实热相结,而见便秘,腹痛拒按,或下利清水臭秽而腹痛拒按。
辩证要点:潮热谵语,大便秘结,腹胀满绕脐痛,拒按,手足漐漐汗出,脉沉实有力,重者不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视。
病机:燥实内结,阳明热实。
治法:峻下热实,荡涤燥结。
方药:大承气汤。
大黄四两(酒洗),厚朴半斤(炙,去皮),枳实五枚(炙),芒硝三合。
上四味,以水一斗,先煮二物,取五升,去滓,内大黄,更煮取二升,去滓,内芒硝,更上微火一两沸,分温再服,得下余勿服。
现代用法用量:大黄20g,厚朴40g,枳实23g,芒硝10g。
先煎厚朴枳实,去滓,入大黄再煎取汁,入芒硝烊消尽,分温作2-3次服,得下余勿服。
使用注意:本方煎服法是:
1、 先煎枳实、厚朴,后下大黄,最后纳芒硝。
2、 得大便下,余勿服;若不下,可再服。
方解:大黄苦寒———泻热去实,荡涤肠胃
芒硝咸寒———润燥软坚,泻热导滞
枳实辛微寒——破结导滞,理气消痞
厚朴苦温———行气导滞,利气除满。
四味相合,共为攻下实热,荡涤燥结之峻剂。
现代应用:本方现代临床应用广泛,尤其在救治急危病人中建功。如各类肠梗阻、急性阑尾炎、腹膜炎、肠粘连、急性坏死性小肠炎、急性黄疸性肝炎、胆囊炎胆石证、化脓性胆管炎、胆道蛔虫症、急性胰腺炎、幽门梗阻、急性胃扩张、脑血管意外、精神病、乙脑、菌痢、急慢性肾炎、眼病、咽喉口腔病、闭合性脑损伤等属阳明热盛,燥结成实者均可应用。
刑锡波说:本方在疾病危急时,常为挽急救危之要方,因不用重剂以泻热涤积,清血解毒,无以挽危局而转生机。本方之清热解毒,是通调大小便,将体内和血液中的毒邪扫荡而出。故服本方后,不但小便红赤,而其粘稠度亦格外明显。通过攻下,可使瘀滞消散,毒邪外排。因此,本方应用恰当,常能治疗危急大证。
大承气汤证予后:
脉弦者生——弦长不躁疾,为阴液未竭,尚有生机。
脉涩者死——短涩,属正虚邪实,热极津枯,攻补两难,故死。
案45——中风闭症(脑出血):
患者袁某,女,55岁,1996年8月诊。
6天前上午劳动中突然昏倒,不省人事,口眼歪斜,半身不遂,邻居抬回家中,急邀余弟泽江往诊。当时查血压210/130mmhg,右侧瘫痪,中度昏迷,瞳孔缩小,对光反射差,神经系体征(+)。诊为急性脑出血,因不便转诊,在家就地抢救。经用控制血压,改善脑水肿,纠正水电解质平衡,脑细胞活化剂等综合治疗6天,病人仍昏迷不醒,家属邀余会诊。
刻诊:昏迷不醒,时烦躁不安,面色通红而如蒙油垢,喉中微有痰声,发热(体温37.8)午后为甚,多汗,大便6日未行,腹胀痛拒按(按压腹部有痛苦表情),矢气多而奇臭,口气热而臭秽,舌质红绛,苔黄燥而中心黑干有芒刺,脉沉实。辩证为风火痰热兼燥实内结,热结阳明,冲激脑窍,闭塞神明。治以峻下热实,荡涤燥结。方选大承气汤加味。
1、大黄(后下)30g,芒硝(烊冲)20g,炒厚朴20g,炒枳实15g,代赭石(先煎)30g,怀牛膝20g,槐米20g,鲜竹沥50ml(冲服),羚羊角粉(另煎)3g,石决明30g。水煎过滤,经鼻饲管分3次注入胃中,6小时1次。
2、安宫牛黄丸2粒,每次1粒,每日2次,研后鼻饲。连用3天。
3、西药支持疗法用药不变。
二诊:上药当天下午煎后鼻饲1次,当夜矢气频转,半夜家属鼻饲二煎,天明便下少量干便,早晨灌3煎,上午10点排奇臭粪便,先硬后溏,当天午后已热退而能睁眼看人,神智已开始清醒。后在本方中去硝、黄,稍事化裁又进1剂,此后病情便逐渐进入坦途,经中西药、针灸等综合调理1月,痊愈。
按:本例属中风闭证,因阳明腑实证具,治宜峻下热实,荡涤燥结,兼清热化痰开窍。方选大承气汤峻下热结;赭石、牛膝引血下行;槐米清热凉血,羚羊角、石决明凉肝熄风,竹沥清热化痰;安宫牛黄丸凉血开窍。脑出血急性期降脑压是西医的基本措施之一,中医虽无降脑压之说,但临床实践证明,通腑泻热常可达此目的。因出血性中风多为气血并走于上而发生之大厥,多数病例在急性期因气机上逆,腑气不降而见无大便或大便秘结,并见口气臭秽,舌苔黄厚。通腑治疗可使腑气得通,犹如釜底抽薪,使气血转引而下,从而降低脑压。临床证明,病人常随着大便得通而神志转清。此外,若能结合开窍、化痰、和血、利尿等法灵活运用于临床,可明显提高降低脑压之疗效,为中医治疗出血性中风争得一席之地。(余泽运医案)
案46——急性子宫内膜炎:
大承气汤变方——攻毒承气汤验案:
郭玉梅,女,31岁,煤矿工人家属。1967年10月9日急诊。
患者于经净次日去公共澡堂洗澡,当晚即感少腹胀痛如针刺,黄带秽臭,灼热,腰痛,夜半时开始寒战高热如疟,体温39.5,自服止痛片、四环素后得汗,入睡。今晨起床后头痛呕吐,体温回升至39.7度。矿医院注射青霉素800万U、安乃近2支后,又缓解。12时起头痛如破,喷射状呕吐,高热达40度。黄臭带增多,夹有血水,少腹绞痛不可近,神识昏迷,牙关紧闭,时时抽搐。脉数搏指,苔黄厚腻,口中恶臭。矿医院诊为急性子宫内膜炎,盆腔脓肿,已发展为脓毒败血症。因症情险重,建议急送县医院抢救。患者家属坚持要用中药治疗,乃以三棱针重刺十宣出血,双尺泽抽取黑血10ml,针泻素廖、合谷,患者全身透汗,苏醒,呕吐亦止。遂书简要方案:症由经后洗澡,秽浊不洁之物侵入前阴,湿热化毒,结于胞宫血室,热极动风,上犯神明。拟攻毒承气汤扫荡热毒,以刹病势而挽危急:
二花240g,芙蓉叶、连翘、生大黄、柴胡、生苡仁各30g,苍术、黄柏、蚤休、丹皮、紫草、桃仁各15g,冬瓜仁60g,漏芦12g,炮甲珠、甘草、车前子(包)各10g,川楝子30g,醋元胡(研粉冲服)6g,芒硝(另包)30g。
白酒100ml,冷水浸泡1小时,急火煎沸10分钟,得汁3000ml,每服300ml,2-3小时一次,每次冲化芒硝10g,元胡粉1.5g,得泻2次,去芒硝不用。一鼓作气,不分昼夜,按时连服,以阻断病势。
患者于晚7时服药一次,8时许畅泻恶臭便一次,腹痛止。9时继服一次,11时体温降至38.5度,黄带变稀。夜半2时,体温37度,患者入睡。余守护观察一夜,至次日天亮,共服药6次,约1剂的2/3弱,诸症已愈八九,嘱余药弃去不用,改投清肠饮3剂。余于9时返回本院时,患者已能出门送行。患者从开始服药至基本痊愈历时12小时,药费当时不足10元。
余在农村条件下,经治多例危重急腹症,取得成功经验之后,将上方定型,名“攻毒承气汤”。除上述病症外,对急性胰腺炎、重症肺脓疡、肝脓疡、外科创伤毒血症,均治愈。90%病人,不待一剂药服完已基本痊愈。(李可医案)