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B 白术附子汤

本帖由 八月惊雷2013-11-17 发布。版面名称:祛邪剂

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  1. 八月惊雷

    八月惊雷 贵宾

    [组成用法]
    白术40~60g、制附子20~50g、生姜15~30g、大枣12~20枚、甘草10~20g。
    先煎附子,再入余药同煎,分2~3次温服。
    [方证]
    1.身体疼痛、肢节不利、纳少、身重、便秘、尿量少、脉浮涩数。
    2.用于甘草附子汤证而大便硬、小便自利者。
    3.桂枝附子汤证而无气上冲,见小便不利、大便偏干者。
    [现代应用]
    请参阅甘草附子汤、桂枝附子汤相关内容。
    [经验参考]
    桂枝发汗,白术止汗除肿,去桂加术,想必暗含汗多或肿甚。如许叔微治彭某,身热头痛,呃逆,自汗如洗,已数日矣。彭问:去试不数日,而疾势如此,为之奈何?先生诊曰:误服药多矣,此证当先止汗,幸无忧也。作术附汤与之,三投而汗止,五日而得愈(《伤寒九十论》)。出汗过多则可导致大便硬,止汗无疑改变大便性状。不过,就白术本身来说,具有双向调节作用,既可以治大便硬,也可以治大便溏。现代名医魏龙骧即用大剂量白术治便秘,仲景之理中汤用术则是针对便溏。大便性状的不同改变在治验中都可以见到。便秘者,如刘景祺治疗一肛痒患者,全身关节疼痛,小便利,大便干,肛痒已半年,小腹经常疼痛,大便未查出虫卵。苔薄白,脉左寸关浮,尺沉紧,此乃湿邪留滞,当助阳散湿,与白术附子汤。处方:白术,附子,甘草,生姜,大枣。服三剂,全身关节痛大减,肛门痒止,小腹痛减,大便已不干。继用上方加川芎、灵仙、没药,服六剂,关节疼痛消失(《经方验》)。大便于,既可以是关节疼痛的伴随症状,也可以是平素即有便秘而又新患痹症者。便溏者,如赵守真治一女患,痢愈未久,转致溏泻,一日四五次,腹中时痛,痛则手足厥冷,呕吐清涎,曾进理中汤多剂未瘥。诊之,脉微细,舌白润,口不渴,小便清长,厥痛并存。今脉微厥痛,不仅病在太阴,且证兼少阴,其病由痢转泻,固为病变之良好机转,但泻利既久,脾胃已伤,脉微而厥,则肾阳劝;复衰损。前服理中汤不应者,偏脾而遗肾耳。现以合治脾肾为宜。处方:白术,附子,生姜,红枣,甘草。用以培补脾肾,温暖肾阳。服药四剂,手足厥回,痛泻俱止。惟肢倦神疲,饮食无味,再用益脾强胃之异功散加益智仁、砂仁、山药、扁豆诸品,同时美味调补,半月遂收全功(《治验回忆录》)。由此可见,大便的改变并非本方必见证。
    “风湿相搏,身体疼烦”,诚然,疼痛是本方的主证,但风盛时也可出现麻木,如《杏林医选》载汪承恩言:风中络脉肌肉血脉之间,出现肩背腰腿一处或数处麻木不仁,用祛风活血等常法,一时多难见效者,本方效应迅速。然不知其理何在,亦不可勉强曲解也。方用白术9g,熟附子6g,生姜12g,甘草3g,红枣5个。此方药虽平淡无奇而收效神速,不可忽之。并载一治验,方某,男,34岁,教师。平素喜打篮球,常汗出当风入水中。1959年7月中旬,忽得右腿麻木不仁,经用活血祛风之常法十余天无效。就诊时舌脉如常,亦无其他兼症,乃用上方3剂,初服有微汗出,3剂病愈。后世用本方也有一些化裁,如《医方简义》载白术附子汤治风湿之病,大便坚,小便利者。用方白术二钱,炮淡附子二枚,炙甘草五分,生姜三片。《重订严氏济生方》载白术附子治肠胃虚湿,肠鸣泻泄,或多自汗者。方用白术二两,炮附子一两,茯苓一两。为粗未,每用四钱,水一盏半,生姜七片,大枣一枚,煎至七分,去滓,温服,不拘时候。并载本方治中湿,脉纲,自汗,体重。
    其实甘草附子汤、桂枝附子汤和本方都是为风湿相搏,身体或关节疼烦而没。但因药物组成或剂量不同,所以主治也就不同。甘草附子汤疼痛最重,以关节病变为主,且因寒湿通彻表里而阻碍三焦的气化,所以有汗出、短气等症;桂枝附子汤则病邪偏重于表,所以用桂枝去芍药以调和营卫,并用大量桂枝、附子急救表里之阳,驱风镇痛。而本方则于桂枝附子汤去桂加白术,从主治来看,病机当为湿邪偏盛,致使脾不能为胃行其津液,所以证见“大便硬,小便自利”,反之若“大便不硬,小便不利”,则不去桂枝,此为一方两用之法,故临证之际,务须详细问明。总而言之,本方仍属除湿蠲痹的处方。其实治湿之法很多,可根据具体见证和不同病机而灵活化裁组方,但临床约之不出发汗和利小便两大方法。如仲景书中对于湿且兼风的多从汗解,如表实则宜用麻黄加术汤;表虚则用防己黄芪汤;风湿内外俱见,则用麻杏苡甘汤;风湿相搏之中,偏阳虚在表则用桂枝附子汤;偏湿郁在里则用本方;而表里俱虚,寒湿胶结,关节疼剧则用甘草附子汤治之。阳虚补阳、正虚扶正,总以贴。切病机,利于治疗为宜。
    经方巾以药名为方名者多是为了突出该药物的重要性,本方白术、附子剂量特大,且仲景在方后有“术附并走皮中,逐水气……”的自注;可知二药是除湿蠲痹的核心。这种经验也被一些医家所重视,如胡希恕说:“术、附合用为治寒湿痹痛的要药,加入适证解表剂,用以治风湿关节痛,均有捷效。如桂枝加术附汤、葛根加术附汤、越婢加术附汤等皆为常用之良方,宜注意”(《经方传真》)。
    [原文点睛]
    1.伤寒八九日,风湿相搏,身体疼炳,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。若其人大便硬,小便自利者,去桂加白术主之。(174)
    2.伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附于汤主之。若大便坚,小便自利者,去桂加白术主之。(《金匮要略》第;篇第;十三条)
    附子三枚(炮,去皮,破)、白术四两、生姜三两(切)、甘草二两(炙)、大枣十二枚(掰)。上五味,以水六升可,煮取;升,去滓,分温三服,初一服,其人身如痹,半日许复服之,三服都尽,其人如冒状,勿怪,此以附子白术并走皮内,逐水气未得除,故使之耳,法当加桂四两,此本一方二法,以大便硬,小便自利,去桂也;以大便不硬,小便不利,当加桂,附子三枚恐多也,虚弱家及产妇,宜减服之。
    [注论精选]
    柯韵伯:若其人又兼里气不和,大便反硬,小便反利者,此非胃家实,乃脾家虚也。盖脾家实,腐秽当自去。此湿流肌肉,因脾土失职,不能制水,故大便反见燥化。不呕不渴,是上焦之化源清,故小便自利。濡湿之地,风气常存,故风寒相搏而不解耳。病本在脾,法当培土以胜湿,而风寒自解,故君白术以代桂枝。白术专主健脾。脾虚则湿盛而不运:湿流于内,故使大便不实;湿流于表,更能使大便不濡。脾健则能制水,水在内,能使下输膀胱而大便实;水在外,能使还入胃中而大便濡。故方末云:初服其人身如痹,三服尽,其人如冒状。此以术、附并走皮内,逐水气未得除,故使然耳(《伤寒来苏集》)。
    曹颖甫:白术附子汤,用白术四两,取其化燥以祛肌表之湿,用附子三枚,取其善走以收逐湿之功。仍用甘草生姜大枣以助脾阳,使得从皮中而运行于肌表。一服觉身痹者,附子使人麻也。半日许再服者,惧正气之不支也。三服后其人如冒状者,阳气欲达而不得也。故必加术外更加桂四两,然后阳气进肌表而出,寒湿得从汗解,表阳既通,脾气自畅,新谷既人,陈气自除,大便之坚,正不需治耳(《伤寒发微》)。
    黄杰熙:《金匮》在“大便硬”之前尤“其人”二字;“去桂枝加白术汤”在列方处又标为“白术附子汤”,且各药皆减半药量。广义伤寒则概“六淫”外伤而言,病既久又属杂病,故两书(原来是一书)皆互用此二方治疗风湿热病。身体疼烦乃风性流动,为湿所阻之象;不能自转侧乃湿淫之象;脉浮虚而涩,浮者风,虚者阳虚,涩者湿;不呕不渴,乃不兼里证,病仍在表,故用发表祛风补阳胜湿之桂附汤治之。“若”者,承上启下之词,即上证兼大便硬、小便自利者而言,此属肠胃水分偏渗下之清窍,恐造成内燥外湿,阴阳隔阻,不相交通之坏病,故去桂枝之通阳利小便,而加白术补土制水,使水液还归大肠以润大便,此观仲景方后之自注乃明(《伤寒金匮方证类解》)。
    森立之:《外台》引《近效》白术附子汤,疗风虚头重眩苦极不知食味,暖肌补中益精气,此语恐是后世运用之治验,曾治如此证而有效,故有此文,此文《近效》运用之文,而非仲景原文可知矣。宋人以此方为仲景方,以此语并非仲景语,误编人此方中也。风虚头眩者,肾气先虚,风邪遂入,水道不通,致此头重而眩苦极不可忍之证,此证风湿虽为患,以肾虚水寒为源,故用术附汤补中益气暖肌,则风湿之邪得微汗而解也。《外台》方后文为仲景旧文,可据改也(《金匮要略考注》)。
     
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