三、兼阳明证

三、兼阳明证:
原文103、太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡汤。呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤,下之则愈。
解词:(1)过经——即邪气已经离开太阳经。
(2)心下急——即胃脘部拘急不舒或疼痛。
语译:太阳病表证已罢传入少阳,谓之“过经”,当用和解法。今反多次用下法,所幸病人正气尚旺,未致变证,若柴胡证仍在者,仍用小柴胡汤以和解少阳枢机;若服小柴胡汤后见呕吐不止,胃脘部痞硬拘急不舒或疼痛,郁闷,微烦等证,是少阳之邪不解,又兼阳明里实,可用大柴胡汤和解少阳,通下里实。
165、伤寒发热,汗出不解,心中痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。
提要:少阳兼阳明里实证治。
分析:成因:1、少阳病传入阳明;
2、阳明病传入少阳。
病位:三焦、胆、大肠。
症状:大柴胡汤适应症有二:
1少阳不和兼阳明里实症状:
胸胁满而呕,往来寒热——A、邪在少阳,少阳经气不利;B、胆热犯胃,胃气上逆。本组为少阳经、腑同病的症状。
日晡所发潮热——热结在里,阳明里实之象。
既为少阳不和兼阳明里实症,治但和解少阳兼清泄阳明,用大柴胡汤。
2少阳胆腑热实证:
呕不止——A、胆腑实热犯胃,胃气上逆;
心下急,心中痞硬——实热结滞胆腑,气血雍遏。
发热,汗出不解——太阳证罢,病邪传入少阳、阳明二经。
郁郁微烦——少阳实热郁遏,失于疏泄,致情志不爽。
下利——胆腑实热邪气内迫肠道。
辩证要点:往来寒热,胸胁苦满,郁郁微烦,呕不止,心下急或痞硬,大便难下或下利不畅,伴见小便色黄,苔黄少津,脉弦数。
病机:少阳郁热兼阳明里实。
治法:和解少阳,通下里实。
方药:大柴胡汤。
柴胡半斤,黄芩三两,芍药三两,半夏半升(洗),生姜五两(切),枳实四枚(炙),大枣十二枚,大黄二两。
上八味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎,温服一升,日三服。
现代用法用量:柴胡40g,黄芩15g,芍药15g,半夏20g,生姜25g,炒枳实17g,大黄10g,大枣4枚。
水煎取汁,去滓再煎,分温3服。
方解:柴芩半姜枣————和解少阳
炒枳实大黄————通下里实
芍药——敛阴和营,缓急止痛。
诸药合用,外解少阳,内泻热结。
现代应用:本方具有和解、攻下、表里双解之功,临床应用广泛。现代多用于消化系病如肝炎、胆囊炎、胰腺炎、胃肠炎、胆道蛔虫症、胆结石、痢疾、及流感、丹毒、肺炎、支气管炎、尿路感染等病。
现代药理研究证实本方有以下作用:1、调节脂代谢谢及血流变;2、护肝;3、调节免疫。此外,尚有抗炎、利胆、解痉等作用。
案例64——急性胆囊炎:
王某,男,32岁,朱阳关人。1994年11月7日诊。
患“急性胆囊炎”5天,经静滴“先峰5号+丁卡”3天,仍疼痛不止,转本所治疗。刻诊:患者右上腹阵发性绞痛伴寒战高热5天,T38.9度,呕吐,吐出物为痰涎及胆汁,腹胀不大便,尿黄,巩膜轻度黄染,舌苔黄腻,脉弦滑而数。辩证为湿热内蕴,肝胆失疏,热结阳明。治以清热利湿,和解少阳,通下里实。方用大柴胡汤加味。
柴胡30g,黄芩18g,芍药30g,半夏15g,生姜15g,炒枳实15g,大黄30g,金钱草30g,元胡15g,茵陈30g,郁金15g,芒硝(冲)15g。水煎服,3剂。
上方服一剂,腹中鸣响,矢气频转;二剂未尽,泻下臭秽稀便3次,体温降至37.2度,痛、呕俱止,3剂服完,诸证若失,后经调理而安。
按:急性胆囊炎发则振寒发热,胁脘疼痛,呕吐心烦,腹胀便秘,病机为湿热内蕴,肝胆失疏,少阳枢机不利,兼阳明腑实内结。与大柴胡汤的病机相同,故投之立效。 (余泽运医案)
案65——胃痛、呕吐(急性胃炎)
曹某,女,13岁,朱阳关人, 2013年8月26日诊。
患胃痛呕吐4天,在家输西米替丁+庆大3天,仍疼痛、呕吐不能进食,其父随我学过中医,今天携女来诊。
刻诊:诉起于饮食不慎,致上腹部剑突下痞硬胀满疼痛兼呕吐不止4天,并感胃中嘈杂不适,口苦、恶心,大便3天未行。望其急性痛苦病容,轻度脱水貌。查:上腹及两胁部肌肉紧张,有弥漫性压痛,舌红苔黄腻,脉滑数。
诊断:急性胃炎。中医辩证:少阳阳明合病,腑实热结,兼痰热阻滞中焦。
《金匮要略》说:“按之心下满痛者,此为实也,下之则愈,宜大柴胡汤”。《伤寒论》说:“小结胸病,正在心下,按之则痛┉┉小陷胸汤主之”。方选大柴胡合小陷胸汤。
1、柴胡15,黄芩12,半夏12,炒枳实12,白芍30,大黄15(后下),黄连8,炒蒌仁15。2剂,水煎服。
2、林格氏液500ml+头孢唑林钠3.5g+10%氯化钾5ml
10%糖水500ml+奥美拉唑60mg+10%氯化钾5ml静点,连用3天。
第二天复诊时诉:当天服药2剂,大便已通,解2次干硬粪便,解后胃痛缓解,呕吐已止,但感胃中嘈杂不适,口渴喜冷饮。查上腹腹肌仍紧张,压痛减轻,舌红苔仍黄厚腻,脉滑数稍减。
上方减大黄为10g,另加生石膏30,天花粉15。继服3剂。
西药用赛胃安+吗丁林+兰索拉唑+三九胃泰。
按:《伤寒论》165条说:“伤寒发热,汗出不解,心中痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之”。103条“┉┉呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤,下之则愈”。 黄煌教授说:“观仲景用大柴胡汤,腹证描述共三条:‘心下急’,‘心下痞硬’,‘按之心下满痛’。可见本方病位均不离‘心下’。结合现代医学解剖学知识,‘心下’正是上腹部及剑突下两肋弓夹角内区域”, [30] 为胃、肝、胆、胰等脏腑的分部部位,这些脏器的炎症、痉挛等引起的疼痛、胀满及腹肌紧张多反映于‘心下’部位。本患因饮食不慎,出现“心下”部位的痞硬胀满疼痛,嘈杂不适,呕吐不止,伴口苦便秘,舌红苔黄腻,脉滑数。腹诊时发现剑突下“心下”部位肌肉紧张,压痛明显。据此辩证为少阳阳明合病,腑实热结,兼痰热阻滞中焦。方用大柴胡汤合小陷胸汤和解泻热,涤痰开结。方中柴胡、黄芩、半夏、生姜和解少阳;枳实、大黄通下里实;芍药敛阴和营,缓急止痛;其中的半夏配生姜为小半夏汤,能降逆止呕;芍药配枳实为枳实芍药散,能解痉止痛。更以小陷胸汤(黄连、半夏、瓜蒌)清热涤痰开结,诸药合用,则痞、满、痛、呕皆因一泻而诸证具解,后经调理而安。本证的辩证眼目是“心下急”、“心下痞硬”和“按之满痛”。总之,只要在“心下”部位出现三项中的任何一项,不管是胃炎、胆囊炎,或胰腺炎,都可用大柴胡汤治疗。 (余泽运医案)