四、少阳兼里实轻证

四、少阳兼里实轻证:
原文104、伤寒十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微利,此本柴胡证,下之以不得利,今反利者,知医以丸药下之,此非其治也。潮热者,实也,先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之。
解词:(1)日晡所——即下午3-5时(申酉时)左右。
(2)潮热——即发热定时增高,如潮水之至,涌作有时。
提要:少阳兼里实,误下后的证治。
语译:伤寒十三日不解,疾病有向里传变的趋向,出现胸胁满闷而呕吐,是邪入少阳;患者于下午3-5时发热如潮汛而有定时,是阳明里实的特征,故此属少阳兼阳明里实证。此为大柴胡汤证,用大柴胡汤和解通下,当不会出现下利,今下利与阳明证并见,则知是医者用了丸药(丸药性缓,不能荡涤肠胃燥实,药力反留中而邪不去,正气受损,虽有微利而病不解)攻下,此为误治。此时少阳之邪不解,阳明燥实较轻,正气受损,故先用小柴胡汤和解少阳,若病证不愈,再用柴胡加芒硝汤于和解中兼轻下里实。
分析:本条分三段解:
第一段:“伤寒十三日┉日晡所发潮热”说明伤寒十三日不解有向里传变之势。
胸胁满而呕,日晡所发潮热——少阳兼阳明里实,可用大柴胡汤。
第二段:“此本柴胡证┉非其治也”说明下利之因。
少阳兼阳明里实多便结,今反下利,是误用丸药攻下伤中,肠道虽通,燥热尚存所致。
第三段:“潮热者┉柴胡加芒硝汤主之”——误治后,潮热未解,里实未去,本欲通下,但因柴胡证仍在,加之先已误攻,大便微利,故先用小柴胡汤和解,若不愈,再用柴胡加芒硝汤兼治里实。
辩证要点:胸胁满而呕,日晡所发潮热,伴有下后微利。
病机:邪犯少阳,兼阳明里实。
治法:和解少阳,泻热去实。
方药:柴胡加芒硝汤。
柴胡二两十六铢,黄芩一两,人参一两,甘草一两(炙),生姜一两(切),半夏二十铢(洗),大枣四枚,芒硝二两。
上八味,以水四升,煮取二升,去滓,内芒硝,更煮微沸,分温再服,不解更服。
折现代用量(按原量1/2折):柴胡20g,黄芩8g,人参8g,炙草8g,生姜8g,半夏8g,大枣2枚,芒硝15g。
水煎取汁,去滓,内芒硝,更煮微沸,分温再服,不解更服。
方解:小柴胡汤——和解少阳,运转枢机
芒硝————泻热去实,软坚通便
诸药合用,和解泻热,因药量轻,故为和解泻热之轻剂。
临床体会:刑锡波主张本方可用时方凉膈散加柴胡效更好。
大柴胡汤-少阳兼阳明里实-邪盛正不虚-心下痞硬胀痛著-雍滞重于燥结——故用枳黄,不用芒硝
柴加芒硝-少阳兼阳明里实-邪盛正稍虚-以潮热便秘较重-燥结重于雍滞——故用芒硝,不用枳黄。