《伤寒论》中的智慧(4)----肝升肺降与四逆散、旋覆花汤

肝升肺降与四逆散、旋覆花汤

肝升肺降理论

肝升肺降的理论出自《内经》,原文是 “肝生于左,肺藏于右”,初看上去,这句话很有问题,肝不是在右边吗?怎么“生于左”呢?肺是一边一个,怎么只“藏于右”呢?原来,《内经》在这里不是讲解剖的,中医很重视内脏的功能,大多数情况下讲到脏腑都是讲的功能概念,而不是讲的解剖概念,这与西方医学有很大不同。比如“脾”,中医认为它是主运化的,也就是负责整个人体消化系统的功能,所有消化系统器官的功能都是“脾”范围,人要靠吃饭、消化才能活着,所以中医把脾称作“后天之本”。而西医认识脾只是一个解剖概念的脏器,是一个内分泌器官,而中医更多的是讲功能概念的脏。

“肝生于左,肺藏于右”是从天人相应规律讲肝、肺功能特点的。前人在祭拜天地、神灵的时候必须向着太阳,即面南而背北,这样才能使体内阳气与自然界阳气融会贯通,对人体健康有利。而当人面向南方的时候,人体的左侧便为东方,右侧便为西方。按照中医五行理论,五方分别对应五脏,东方属木,对应的是肝脏;西方属金,对应的是肺脏;南方属火,对应的是心脏;北方属水,对应的是肾脏;而中央属土,对应的是脾脏。古人看到,每天日月从东方升到西方降,所以古人认为东方是主升的,西方是主降的,东方应肝,所以中医认为肝主升,西方应肺,所以肺主降。《内经》的这一句话,讲的正是肝气主升,肺气主降的道理。

天人相应,阴阳升降,是大的周天,但人体内又有许多气机升降的小周天,如肝气的上升与肺气的下降;心火的下降与肾水的上升;脾气的上升与胃气的肃降等,从此维持着人体阴阳气机升降的平衡,只有这样人才能气血平和,身体健康。如果打破了这些平衡,当然就会导致许多疾病的发生。

就肝升肺降的特点来讲,表现为肝气从左上升,然后肺气从右降下,由此构成了一个气机的回路。如果肝气左升异常,所出现的胁痛反而多在左侧。但是如果肝气左升了,肺气不得右降,也会出现胁痛,这种胁痛往往就出现在右侧,就像电路一样,有来无回,构不成回路,电灯是不会亮的。所以根据这种理论,我体会到临床上治疗肝胆病的胁痛,一般原则当然可以疏肝理气,但如果胁痛日久,尤其是右胁疼痛,就必须在疏肝理气的同时加入肃降肺气之方药。有些病人右胁久痛不止,按照肝升肺降的理论,他一定有肺气不降的原因在内,这一点从患者大便秘结症状可得到佐证,因肺与大肠相表里,肺气不降,大肠就会蠕动缓慢,从而导致大便秘结,临床上有许多大便秘结患者是属于肺的原因。

我在临床碰到顽固性胁痛,不论是器质性的还是功能性的,单用疏肝理气的四逆散效果不好,我常采用疏肝理气的四逆散,加上降肺气为主的旋覆花汤,屡试屡验。

四逆散与旋覆花汤的功效

四逆散和旋覆花汤均出自张仲景的《伤寒杂病论》,都是非常著名的常用方剂。这两个方剂配合使用,恰是应用了中医肝升肺降的理论,气机升降正常,疾病自然而解。

四逆散由柴胡、白芍、枳实、炙甘草四味药物组成,具有疏肝理气的作用;旋覆花汤由旋覆花、茜草(本用新绛,因无药源,现以茜草代之)、葱管三味药组成,具有肃降肺气的作用。这两个方子合在一起,可以治疗很多肝胆疾患。

四逆散在《伤寒论》中本是治四肢厥冷的,此四肢厥冷并不是阳气不足引起的,而是由于阳气运行不畅,郁于体内,不能透达于四肢所造成的。所以治疗不是温补阳气,而是通达阳气。要做到这一点,就要加强肝的疏泄所用,四逆散是疏泄肝气的祖方。本方由柴胡、枳实、芍药、甘草组成,利用柴胡的升,配合枳实的降,以恢复人体气机的升与降。柴胡配芍药,一散一收,一出一入,柴胡辛散,增强肝的疏泄,芍药酸收,加强肝的藏血,二者配伍,又恢复气机的出与入。芍药与甘草相配,又可以酸甘化阴,缓急止痛。人体气机的运动形式无非有四种,一升一降,一出一入,四逆散这四味药物就全做到了,是调理人体三阴经枢机的主方,与调理人体三阳经枢机的小柴胡汤前后呼应,用于治疗肝胆病引起的气机郁滞诸疾,确为良方。

旋覆花汤在《金匮要略》中是治“肝着”病的,《金匮·五脏风寒积聚》篇说:“肝着,其人常欲蹈其胸上,先未苦时,但欲饮热,旋覆花汤主之。”所谓“着”,就是着而不去的意思。肝着,是患者经常感觉胸胁部痞硬或疼痛且久久不去的一种病症,为缓解症状,患者常捶打病变部位,所以说“其人常欲蹈其胸上”,这是肝气严重不舒的现象,患者经常揪疼痛之处的皮肤,也属于这种表现。但有趣的是,张仲景治疗这样一个肝着病,用的却是降肺气为主的旋覆花汤,这个方子一共三味药物,旋覆花、新绛和青葱管,旋覆花是入肺、胃经的,有降气化痰的作用,可以治疗咳喘、呃逆。新绛是古人帽子上经过用茜草根染制的红缨,现在没有了这种药源,就用茜草代替,这是一个专入肝经的药,具有活血止痛的作用。青葱是专入肺的,有降肺气、发散解表的作用。三味药有两味入肺,一味入肝,什么道理呢?张仲景在这里正是运用肝升肺降的理论,肺气降了,肝气才能很好的升,气机才会调达,肝着也就会很快好了。若再合上四逆散,治肝着一类的病,可谓其效如神。

这两个方子不仅只治疗一般的疼痛疾病,即使肝病的肿块也很灵验,不过一般要加上生牡蛎、制鳖甲、土元、丹参、香附、贝母、花粉等具有活血化瘀、软坚散结的药物,我经常用这些方药治疗肝硬化和肝癌,疗效肯定。此外,由于肝经绕阴器,所以也可以用这个方子治疗妇科的肿瘤,如卵巢囊肿、子宫肌瘤、盆腔囊肿等,效果非凡。

四逆散合旋覆花汤擅治肝胆疾患

现在的肝胆病非常多,最常见的是慢性肝炎、肝硬化、肝癌、脂肪肝、肝胆结石等,这和我们的饮食起居非常有关系,现在人们因工作、学习或生活的原因,脾气比较急躁,动不动就大动肝火,在饮食上吃一些煎炒油炸、肥甘厚腻的东西,也容易伤肝,又加上经常熬夜,使肝脏得不到充分的休息,不能很好的藏血,因为夜晚从23点~凌晨3点是肝胆所主时辰,子时(23~1点)通于胆,丑时(1~3点)通于肝,肝藏血,主疏泄,此时很多人都在熬夜,肝脏得不到充分的休息,藏血、主疏泄的功能就会遭到伤害,不得肝病才怪!

不管是哪一种肝胆病,他们都有一些共同的特征:疼痛或肿块。

疼痛多表现为胁痛,有时两侧胁痛,有时一侧胁痛,最常见的是右侧胁痛,也就是我们常说的肝区痛。因为肝胆经都走胁肋,肝胆有病,不管是虚、实、寒、热都会影响到肝胆经脉的气血运行,经脉气血运行不畅甚至不通,就会导致经脉所过之处的疼痛,中医叫做“不通则痛”。

肿块是肝病的另一个常见症状,做B超可发现肝脏有强回声团,做CT、核磁就能知道肝脏内有占位性病变。肝脏内出现肿块有良性、恶性,但从临床看,恶性的或预后不良的较多见。一个肝炎患者,如果在肝脏内发现肿块,多半是肝硬化或肝癌的可能。中医认为,肿块与气滞血瘀有关,肝气郁滞,日久及血,使血液瘀积不畅,就会形成肿块,肝脏内之所以容易形成肿块,与肝藏血密切相关,肝脏内血液多,在疾病的情况下就容易瘀积成块,这就像水能浮舟,亦能覆舟一样。

有位老太太,右胁的肝区部位疼痛二年多了,自己怀疑必是癌症无疑,但到处检查都确诊是脂肪肝,没有发现肝硬化或肝癌,老太太情绪多虑,加上肝区的疼痛也逐渐加重,以致夜晚不得睡眠,搞得家庭都不安,在当地找中医治疗,一直没有很好的效果。有一天,老太太的儿女带着她来我这里治疗。我看了她的一摞子检查单,包括在北京检查的,都排除了肝占位性疾病,确诊为脂肪肝。再问一下她的症状,也只是肝区疼痛,并且肝区及其周围的皮肤发红,问其缘故,原来是因为那里经常疼痛,老太太就用手揪,所以那一片皮肤揪的发红。看她的舌苔,也没有太大的热象,但是大便经常秘结。看后我知道老太太患的是脂肪肝,由于肝内脂肪堆积,影响了肝的疏泄气机的作用,肝郁气滞,经脉不通,所以就疼痛。按照常规治疗胁痛的法则是疏肝理气,但老太太拿的病历上有许多先前医生开的方子,都是舒肝理气的,用的最多的就是四逆散,还有后世根据四逆散变化出来的柴胡疏肝散、逍遥散等,如果再单纯使用这些方药,仍然是解决不了问题的,但胁痛肯定有肝气郁结,四逆散又是最好的一个疏肝理气的方子,于是我就决定用四逆散合上旋覆花汤,基本的一个治疗原则是在疏肝理气的同时肃降肺气,再加一些通络止痛和润肠通便的药物。同时,为增强患者的信心,我告诉她我开的处方是古代医圣张仲景的,并告诉她为什么我要将这两个方子合在一起使用,她听后频频点头,看得出她很满意我的诊治手段。果然,服用一周,她从家乡打来电话,肝区疼痛消失,大便也通畅了。
(作者:陈明 北京中医药大学)