月经不调

一、一般情况:
姓名:武清性别:女 年龄:25 职业:文员婚否:已婚
身高 :158体重 :100 胖瘦:中等 面色:黄,白,红,黑
籍贯: 江西

二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么?有无其它伴随证状?
月经不调,已经60天没来月经了,没有其他不适
B、最初是如何引起的? 患病多长时间了?
青春期后月经就不太规律,经常会推后
C、以前得过什么病?做过那些治疗?有无住院史、家族史、手术史?
今年4月做了一次稽留流产手术,10月13日,月经第四天做了激素六项检查,孕酮(0.1)和雌二醇(18)偏低,医生开药培坤丸5盒,中药7付

三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
治疗经过,所用中西药?见效情况.
今年4月做了一次稽留流产手术,10月13日最后一次月经,月经第四天做了激素六项检查,孕酮(0.1)和雌二醇(18)偏低,医生开药培坤丸5盒,中药7付,吃完药,没什么不舒服,就是月经又推迟了,四月手术后,分别间隔40天、55天、33天、50天、60天来一次月经

四、 既往史:以前患过哪种疾病?
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等.
性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等.
家族无病史,个人不爱甜食,喜欢辣,近半年很少吃辣,其他生活吃饭还是很规律,性格比较内向,性急

五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
很少感冒,人流后感觉更怕冷了
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
不发烧,脚心有时会出汗
3、头痛,头晕?
不头痛,坐车头晕,蹲久了站起来头晕
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
不会
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
大便基本每日一次,小便正常,无不舒服感觉
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?
饭量可以,每餐一碗多,喜辣,胃不会不舒服,很少口干,喝水不多
7、胸闷,心悸,气短与否?
不会
8、耳聋?鼻塞?
不会
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
很好,一觉到天亮
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
正常,脚上有长水泡,夏天很痒,冬天还好
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)

六、女性还加以下几条:
1、月经:周期?多少? 量、质?
周期不定,量正常,有时暗红,质有点稀,有时有点像蛋清样
2、白带:有无?多少?白、黄、腥、臭?
白带不多,白色,有时淡黄
3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几?有无流产史?
有一次稽留流产
七、其他需要补充的情况?
现在很想怀孕,希望能早点调理好月经,已检测现在没有怀孕

10月份服用的中药是:党参20g 山药20g 茯苓10g 生地黄20g 丹参15g 炒王不留10g 何首乌15g 白芍10g 酒女贞子15g 通草10g 鹿角10g 枸杞子15g