2、通脉四逆加猪胆汁汤证

2、通脉四逆加猪胆汁汤证:
原文390、吐已下断,汗出而厥,四肢拘急不解,脉微欲绝者,通脉四逆加猪胆汁汤主之。
解词:吐已下断——指吐利因液竭物尽而自止。
提要:阴盛格阳、阳亡阴竭的证治。
语译:霍乱吐利已止,可能是病情向愈。本证吐利停止,并见汗出、四肢厥逆,四肢拘急不解,脉微欲绝,为阳亡阴竭的危证,当急用通脉四逆加猪胆汁汤启下焦之生阳,助中焦之津液。
分析:吐已下断——吐利频作,阴液耗涸,致阳亡阴竭,无物可下。
汗出而厥——阳亡液竭,虚阳外越,阴阳有离决之势。
四肢拘急,脉微欲绝——阳亡液竭,筋脉失养,脉失动力。
辩证要点:频繁吐利后,无物可吐且无物可下,伴见汗出而厥,四肢拘急,脉微欲绝。
病机:吐利过重,阳亡阴竭。
治法:回阳救逆,益阴和阳。
方药:通脉四逆加猪胆汁汤。
炙甘草二两,干姜三两(强人可四两),附子大者一枚(生用,去皮,破八片),猪胆汁半合。
上四味,以水三升,煮取一升二合,去滓,内猪胆汁,分温再服,其脉即来。无猪胆,以羊胆代之。
折现代量(原方原量):炙甘草30g,干姜45 g,制附子60g,猪胆汁10ml。
水600ml,煮取240ml,去滓,入胆汁10ml,2次分服。
注意:1、附子先煎、久煎。
2、方后云:“分温再服,其脉即来”,可见服汤后脉象复出是药后显效的指征之一。
方解:通脉四逆——破阴回阳,通达内外
猪胆汁———益阴和阳,兼以降逆。
本方即《内经》“甚者从之”的反佐法。
案例78——吐泻:
周某,年届弱冠,大吐大泻之后,汗出如珠,厥冷转筋,干呕频频。面色如土,肌肉消削,眼眶凹陷,气息奄奄。脉象将绝,此败象毕露。
处方:炮附子30g,干姜150g,炙甘草18g。
一边煎药,一边灌猪胆汁,幸胆汁纳入不久,干呕渐止,药水频投,徐徐入胃矣。是晚再诊,手足略温,汗止,惟险证尚在。
处方:炮附子60g,干姜45g,炙甘草18g,人参9g。急煎继续投药。
翌日,其家人来说:“昨晚服药后呻吟辗转,渴饮,请先生为之清热”。观其意嫌昨日姜附太多也。吾见病人虽有烦躁,但能诉出所苦,神志渐佳,诊其脉亦渐显露,凡此皆阳气复振机转,其人口渴,心烦不耐,腓肠肌硬痛等症出现,原系大吐大泻之后,阴液耗伤过甚,无以濡养脏腑肌肉所致。阴病见阳证者生,且云今早小便一次,俱佳兆也。照上方加茯苓15g,并用好酒用力擦其硬痛处。两剂烦躁去,诸证续减,再两剂,神清气爽,能起床矣。后用健脾胃,阴阳两补诸法,调养而愈。
《广东中医》1963:2:235。
按语:吐泻之后,阳虚至极,阴津不继,而见厥冷转筋,脉微欲绝诸证。治当回阳救逆,然又虑阴寒太盛,恐对热药拒而不受,故加胆汁反佐以引阳入阴。服后病人出现渴饮,乃阴退阳复之象,但又有烦躁一症,故加茯苓而成茯苓四逆汤以除烦躁。法施有序,其效立竿见影。(许小逊医案)
本条应与385条四逆加人参汤鉴别:
385条—阳亡液竭——无汗出无脉微欲绝——阳亡不甚,格拒未成—四逆加人参
本条——阳亡液竭——见汗出及脉微欲绝——阳亡已甚,格拒已成—通脉四逆加胆汁。