黄土汤

《金匮要略》卷中:黄土汤
【处方】甘草 干地黄 白术 附子(炮) 阿胶 黄芩各三两(9g) 灶心黄土半斤(30g)
【功能】温阳健脾,养血止血。
【主治】脾阳不足,脾不统血证。大便下血,先便后血,以及吐血、衄血、妇人崩漏,血色暗淡,四肢不温,面色萎黄,舌淡苔白,脉沉细无力。
【用法用量】上七味,以水八升(1.6升),煮取三升(600毫升),分温二服(现代用法:先将灶心土水煎过滤取汤,再煎余药,阿胶烊化冲服)。
【方歌】黄土汤用芩地黄,术附阿胶甘草尝,温阳健脾能摄血,便血崩漏服之康。
【备注】方中灶心黄土温中止血为君;白术、附子温脾阳而补中气,助君药以复统摄之权为臣;出血量多,阴血亏耗,而辛温之术、附又易耗血动血,故用生地,阿胶滋阴养血,黄芩清热止血为佐;甘草调药和中为使。诸药配合,寒热并用,标本兼治,刚柔相济,温阳而不伤阴,滋阴而不碍阳。
【古代医案】《钱仲阳传》:元丰中,皇子仪国公病瘛痤疭,国医未能治。长公主朝,因言钱乙起草野,有异能。立召入,进黄土汤而愈。神宗皇帝召见褒谕,且问黄土汤所以愈疾状,乙对曰:以土制水,木得其平,则风自止;且请医所治垂愈,小臣适当其愈。天子悦其对,擢大医丞,赐紫农金鱼。
【摘录】《金匮要略》卷中
【方解】本方证因脾阳不足,统摄无权所致。脾主统血,脾阳不足失去统摄之权,则血从上溢而为吐血、衄血;血从下走则为便血、崩漏。血色暗淡、四肢不温、面色萎黄、舌淡苔白、脉沉细无力等皆为中焦虚寒,阴血不足之象。治宜温阳止血为主,兼以健脾养血。方中灶心黄土(即伏龙肝),辛温而涩,温中止血,用以为君。白术、附子温阳健脾,助君药以复脾土统血之权,共为臣药。然辛温之术、附易耗血动血,且出血者,阴血每亦亏耗,故以生地、阿胶滋阴养血止血;与苦寒之黄芩合用,又能制约术、附过于温燥之性;而生地、阿胶得术、附则滋而不腻,避免了呆滞碍脾之弊,均为佐药。甘草调药和中为使。诸药合用,共呈寒热并用,标本兼顾,刚柔相济的配伍特点。此方为温中健脾,养血止血之良剂,故吴瑭称本方为“甘苦合用,刚柔互济法”(《温病条辨》)。
黄土汤与归脾汤两方均可用治脾不统血之便血、崩漏。黄土汤中以灶心黄土合炮附子、白术为主,配伍生地、阿胶、黄芩以温阳健脾而摄血,滋阴养血而止血,适用于脾阳不足,统摄无权之出血证;归脾汤重用黄芪、龙眼肉,配伍人参、白术、当归、茯神、酸枣仁、远志补气健脾,养心安神,适用于脾气不足,气不摄血之出血证。
【运用】
1.辨证要点 本方为治疗脾阳不足所致的便血或崩漏的常用方。临床应用以血色暗淡,舌淡苔白,脉沉细无力为辨证要点。
2.加减变化 出血多者,酌加三七、白及等以止血;若气虚甚者,可加人参以益气摄血;胃纳较差者,阿胶可改为阿胶珠,以减其滋腻之性。脾胃虚寒较甚者,可加炮姜炭以温中止血。方中灶心黄土缺时,可以赤石脂代之。
3.现代运用 本方常用于消化道出血及功能性子宫出血等属脾阳不足者。
4.使用注意 凡热迫血妄行所致出血者忌用。
【心得】
我曾遵黄土汤意,重用伏龙肝,结合赤石脂禹余粮汤的配伍精神,治疗一例在切除脾脏、左肾及腹部肿瘤的手术中,为了减少出血、节约输血而往腹腔内灌注了0℃的冰水,术后床下又放置了大冰块(夏日防热),三日后患者恶寒高热,并同时出现吐血、便血,一日十余次的患者,在服用益气清解的汤药1剂后,因便血仍一日七八次,呕血频频不止,即又在前方中加:赤石脂15克,禹余粮20克,藿香10克,土炒白术10克,莲子肉10克,芡实10克,伏龙肝60克(煎汤代水),(原汤药中已有白芨9克、生藕节20克)。共进2剂,呕血、便血即基本止住,又经随证调理而愈。
我在临床上经常重用伏龙肝煎汤代水,煮服应证汤药,治疗脾虚不能统血而致的呕血、便血,多收良效。正如《本草汇言》论伏龙肝时所说:“脾胃因寒湿而致动血络,成一切失血诸疾,无用不宜尔。”
对于直肠癌患者出现的大便下血,我常在辨证论治的方药中,结合地榆槐角丸方和黄土汤的主要药品,重用伏龙肝,也能收到止血效果,并能强壮身体。
本方加艾炭15～30克、川断炭12～20克、桑寄生30克,可用于中焦虚寒,脾不统血而致的妇女崩漏病。呕血、便血、崩漏兼有气虚证者,可加党参(重证可用人参)10～15克以益气摄血。兼有心悸、失眠者,可加远志10克、炒枣仁15克(先下)、夜交藤15～20克。舌苔腻,胃纳差者,可加陈皮6克,阿胶改为阿胶珠。如呕血、便血来势凶猛者,也可加服三七粉3克,分两次冲服,或再加白芨10克、生藕节30克、棕榈炭30克水煎服。痔疮便血属于虚寒证者,可用此方加槐花炭10克、槐角10克、地榆炭20克、防风5克治疗,有良效。
本方与赤小豆当归散(赤小豆、当归)均治便血。但本方治远血(先大便后出血),赤小豆当归散则治近血(先出血后大便)。本方与柏叶汤(柏叶15克、干姜6克、艾叶6克)均治吐血、便血。但本方适用于中焦虚寒,脾阳不振,脾不统血而致的吐血、便血。柏叶汤适用于吐血属中焦虚寒者,以治寒证吐血为主。
近些年来,我常用此汤随证加减用于治疗溃疡出血、功能性子宫出血、溃疡性结肠炎便血、直肠癌便血、痔疮出血等,证属于脾虚中寒证脾失统血者。
注意,呕血、便血血色鲜红,口渴引饮,舌苔黄腻者,或兼外邪,恶寒发热等症者,均不宜用本方。
——摘自《方剂心得十讲》(焦树德著)
【文献摘要】
1、原书主治 《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治》:“下血先便后血,此远血者,黄土汤主之。”
2、方论选录尤怡《金匮要略心典》卷下:“下血先便后血者,由脾虚气寒,失其统御之权,而血为之不守也。脾去肛门远,故曰远血。黄土温燥入脾,合白术、附子以复健行之气,阿胶、生地黄、甘草,以益脱竭之血;而又虑辛温之品,转为血病之厉,故又以黄芩之苦寒,防其太过,所谓有制之师也。”
【临床报道】孔氏以本方(灶心黄土用赤石脂代)加味治疗崩漏36例。水煎,每日1剂。一般在行经期4~6剂,3个月经周期为1个疗程。非行经期可根据病情配合服用中成药以巩固疗效。效果:显效21例,有效13例,总有效率为94.4%。