二、少阴兼燥实证(少阴三急下证)

二、少阴兼燥实证(少阴三急下证):
原文320、少阴病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤。
语译:少阴病,得之二三日即出现口燥咽干的热盛伤阴之象,为热势迅猛,大有灼尽少阴阴液之势,需急下阳明热邪,挽救少阴垂危之阴液,用大承气汤。
提要:少阴热化,津伤燥结者,宜急下存阴。
成因:少阴热化阴亏,化燥成实。
分析:口燥咽干——少阴热化,灼伤肾阴,邪热复传阳明,化燥成实。
可兼:潮热谵语,便秘,腹满硬痛,濈然汗出等症。
病机:少阴液竭,阳明燥实内结。
321、少阴病,自利清水色纯青,心下必痛,口干燥者,急下之,宜大承气汤。
提要:少阴热化成实,热结旁流者,宜急下存阴。
分析:自利清水,色纯青——少阴热化伤阴,燥实内结阳明。燥热炽盛,逼迫胃中津液下趋所致。即热结旁流证。
刘绍武认为:这种情况多在瘟疫流行,发热十余日后出现,此症现在难以再见到。在过去,患肠伤寒后,持续高热,神志昏昏,不能饮食,口中粘腻,实热内结,即便饮水,水饮入胃,流经十二指肠和胆汁混合,此时肠道吸收功能减低,水饮沿干结粪便间隙顺流而下,出现“热结旁流”,如洗菠萝水样,故曰:“自利青水,色纯青”。
郝万山说:胆附于肝,位于上腹偏右,当实热邪气结滞胆腑而出现胆腑实热证时,会出现上腹部剧痛或胀满痞塞,故本条“心下必痛”是少阳胆腑实热证的表现。即现代之急性胆囊炎或胆结石急性发作,或急性胰腺炎一类病证。“自利青水色纯青”,“自利”即自发的下利,“清水”即泻下水样便,其颜色是“纯青”的,也即偏于绿色的。这正是大量胆汁排入肠道,进而从肠道排出体外的表现。我认为仲景看到的病人,应是胆囊炎或胆结石的一时性梗阻,导致胆囊有大量的胆汁淤积,当胆汁淤积越来越多而压力足够大时,胆汁冲破阻力排入肠道,进而排出体外,于是就出现了“色纯青”的水样便。在此过程中,肯定有胆绞痛的存在,故有“心下必痛”。可见本条所述应是少阳胆腑实热证下劫少阴阴液而导致的少阴亡阴失水证。既是亡阴失水,当然可见到“口干燥”。既是少阳胆腑实热证导致之少阴亡阴失水,就应当用大柴胡汤或大承气汤急下“少阳胆腑实热”以救少阴。
特点:所下青黑色污水,其气臭秽,腹满痛不减。
心下必痛——燥实阻滞胃肠,腑气不通。
口干燥——燥热灼伤真阴。
病机:少阴热化伤阴,燥实内结阳明,热结旁流。
322、少阴病六七日,腹胀不大便者,急下之,宜大承气汤。
提要:少阴热化,腑气雍塞者,宜急下存阴。
分析:少阴病六七日,腹胀不大便——少阴热化日久,转属阳明,燥结成实,浊气雍塞,腑气不通。
病机:少阴热化日久,腑气雍塞。
总结:少阴三急下证的总成因:
1、少阴病,邪从热化,劫伤津液,复传阳明,燥结成实;
2、阳明病应下失下,伤及少阴阴液。
辩证要点:口燥咽干,或自利清水,色纯青,腹痛拒按,或腹胀满不大便。
总病机:少阴水亏土燥,真阴将竭。
治法:急下存阴。
方药:大承气汤。
张潞玉曰:“少阴三急下证,一属传经邪热亢极;二属热邪传入胃腑;三属温热发自少阴,皆刻不容缓之证,故当急救欲绝之肾水”。