(二)上热下寒格拒证
2014-01-19 22:52 7楼
我把余国俊老师的医案全文复制出来:四川省乐山市人民医院中医研究室主任 余国俊刘X X,女,52岁,1988年4月6日初诊。患者5年来胃痛伴呕吐反复发作,曾多次住院治疗。胃镜示:慢性浅表性胃炎。2个月前因受凉,胃痛甚剧,且放射至背部,伴恶心呕吐,自服藿香正气水、胃复安等未能缓解,乃收住病房。经解痉止痛、补液并配服中药后,胃痛渐止,恶心呕吐亦减轻。惟害怕进食,因不食则不吐,而进食后约半小时则呕吐频频。曾选用化肝煎、小半夏加茯苓汤、香砂六君子汤、温胆汤、旋复代赭汤等,服后少顷,往往呕出药液,竟尔害怕服药。经胃镜复查,仍属慢性浅表性胃炎。刻诊:身形瘦削,面色无华,两颧凹陷,神疲乏力,气短声微;每次进食后约半小时,必呕出粘涎及少许食物;口干苦,大便少而不畅,小便黄,舌淡紫,苔微黄薄腻,脉弦细稍数。此乃寒格热扰,土败木乘,难以受药之侯。处方:①干姜 黄芩 黄连 人参汤加生姜汁:干姜3g,黄芩3g,黄连3g,党参5g。制法:冷水浸泡30分钟,煮沸30分钟,滤取药液200ml;另取生姜30g,去皮捣烂,加入冷开水30ml,浸泡30分钟,滤取生姜汁。服法:取温热药液50ml,兑入生姜汁5ml,呷服,2小时服1次。②白蔻仁5g,服汤剂前嚼服2粒(吐出渣滓)。③红参10g,切成薄片,每次口含2?片,待其变软后嚼服。效果:服药1剂,呕吐停止。为巩固疗效,续服1剂。转用柴芍六君子汤加味疏肝运脾,和胃降逆以善后:柴胡10g,白芍10g,党参10g,白术10g,茯苓12g,甘草3g,法夏5g,陈皮5g,千姜3g,生姜3g,黄连3g。此方共服26剂,每日配服红参3g(服法同前),连服1个月。1年后追访,胃痛、呕吐未复发,身体比较健康。【进修生甲】本例慢性浅表性胃炎,表现为食后不久即呕吐粘涎及少量食物,叠经治疗乏效,身体极度虚弱。老师出一干姜 黄芩 黄连 人参汤原方加生姜汁,药味少,剂量轻,但奏效迅速,且时隔1年未复发,值得借鉴。【进修生乙】老师常说“精方简药亦能起大症”,真是百闻不如一见!不过我想,本例呕吐换了那么多方药都不见效,主要是病机不大好掌握,是这样的吗?【老师】也许是的。但一般地说,呕吐的病机并不难掌握,我们甚至可以把它归结为4个字:胃气上逆。因胃主受纳、腐熟,其气以下行为顺。今受纳食物之后,未即腐熟而吐出,是胃气失却顺降之职,转而上逆。其治疗大法,自然是和胃降逆。临证时辨明引起胃气上逆的病因,便可确立具体治法。如因寒则温而降之,因热则清而降之;因食则消而降之,因虚则补而降之等等。但本例呕吐的病机却没有这样单纯。一是病程较长,二是体质极差,三是寒热虚实杂呈,所以换了那么多和胃降逆的方药都不见显效。【进修生乙】那么本例呕吐的病机到底是什么呢?【老师】寒格热扰,土败木乘。【进修生乙】可以说得具体一点吗?【老师】寒格是指胃气虚寒,格拒饮食;即使勉强进食,亦因胃寒不能腐熟食物而复吐出。热扰是指胆腑郁热,而胆腑郁热之际,不仅不能助胃磨食,反而进一步扰乱胃腑受纳、腐熟之功能,促其呕吐。而长期呕吐不止,胃腑功能日渐衰惫,胆热犯胃益急,造成恶性循环,故曰“土败木乘”。选用干姜 黄芩 黄连 人参汤,是取干姜温胃祛寒,芩、连清胆撤热,党参(人参)匡扶正气。此为针对病机而出方,不是见呕止呕。【学员甲】老师对本例呕吐病机的分析以及选方用药,一定是借鉴了《伤寒论》厥阴篇第359条,“伤寒本自寒下,医复吐下之,寒格,更逆吐下,若食入口即吐,干姜 黄芩 黄连 人参汤主之”。但教科书及大多数注家皆言本条的病机是上热与下寒互相格拒,老师却言胃寒胆热,有何根据?【老师】确实是借鉴了这一条,但我的理解有所不同。第一,把本条呕吐的病机归结为“寒热相格”或“上热与下寒互相格拒”,语涉空泛和抽象,落不到实处。第二,本条“伤寒本自寒下,医复吐下之……”是说病人本来就是虚寒下利,而医者还用吐下方药,世上哪有如此昏庸的医者?所以{医宗金鉴)说,“寒下之下字,当是格字,文义始属。注家皆释胃寒下利,不但文字不属,且与芩连之药不合”。第三,古医书上“关”与“格”是对峙文字,关指二便不通,格指格拒不食,或食入即呕。本条“寒格”,义亦取此,不是什么“寒热格拒”。再看本例呕吐患者,口干苦,大便少而不畅,小便黄,色淡紫,苔微黄薄腻,脉弦细稍数,显然是挟有胆腑郁热。我这样说,绝不是想用本例呕吐的治验来解释359条,只不过提供一点临证思路而已。【学员乙】干姜 黄芩 黄连 人参汤主治撌橙肟诩赐聰,本例则是食后约半小时才吐出,怎能借用本方呢?【老师】我认为,食后约半小时才呕吐,也属于“食入口即吐”的范畴。因为“食入口即吐”是与“朝食暮吐,暮食朝吐”的胃反证相对而言。后者纯属脾胃虚寒,前者则挟有郁热。【进修生丙】老师借用本方,用量极轻,但又重加生姜,不滤其增热吗?【老师】寒格热扰,土败木乘,难以受药的呕吐,最难处方。惟小剂浓煎呷服,可冀其不吐或少吐。生姜是止呕圣药,虽重用30g,但不是同煎,而是捣烂取汁,每次只用5ml生汁兑入药液中,不会增热。陈修园推许本方治疗“诸凡格拒”,可谓独具慧眼。根据他的经验,“若汤水不得入口,去干姜,加生姜汁少许,徐徐呷之,此少变古法,屡验”。但我历来使用本方治疗顽固性呕吐,均加生姜汁而不去干姜,亦屡验。【学员丙】老师曾用旋复代赭汤加生姜汁迅速治愈过几例顽固性呕吐,这次为何不用呢?【老师】本例不仅进食吐食,而且服药吐药。既然前医已经用过旋复代赭汤而乏效,即使加入生姜汁,也难以矫正旋复花的劣味,惟恐重蹈服药吐药的覆辙!【实习生】如果陈修园的说法是对的,那么本方可以作为治疗顽固性呕吐的主方了?【老师】不能那样理解,例如呕吐之属胃阴虚而舌红少津者,就不可误用。柯韵伯说过,“凡呕家夹热者,不利于香砂橘半,服此方而晏如”。据《辞海》解释,晏就是“平静;安逸”。请大家仔细玩味柯氏这句话,确有其金针度人之处。
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原文359、伤寒本自寒下,医复吐下之,寒格更逆吐下,若食入口即吐,干姜黄芩黄连人参汤主之。
解词:寒格——即下寒与上热相格拒,致食入口即吐。
提要:上热与下寒相格拒吐利的证治。
语译:素有中阳虚久泻不止,复感外邪,医又误用吐下,使脾胃更伤而寒热相格拒,引起上有“食入口即吐”,下有下利便溏之变证,用干姜黄芩黄连人参汤治疗。
分析:成因:中阳素虚,误用攻下。
病性:上热下寒。病位:中焦。
症状:伤寒本自寒下——患者平素脾胃阳虚,久泻不止,复感外邪。
寒格,更逆吐下——中虚误用吐下使脾胃更虚而上热下寒相格拒,致上热胃气逆则吐,下寒脾不升则利。
食入口即吐(即随吃随吐)——胃热气逆不降所致。
下利——脾寒气陷所致。
辩证要点:本证上热下寒,以胃热为重。见:呕吐为食入即吐,下利便溏,伴见口渴,口臭,食少乏力,腹胀腹痛,喜暖喜按。舌边尖红,舌苔黄白。
病机:胃热脾寒,寒热格拒。
治法:清胃温脾。
方药:干姜黄芩黄连人参汤。
干姜、黄芩、黄连、人参各三两。
上四味,以水六升,煮取二升,去滓,分温再服。
折现代用量(按原量1/2折):干姜、黄芩、黄连、人参各23g。
水煎取汁,分2次服。
方解:芩连——苦寒清热,降胃逆止呕
干姜——辛温散寒,升脾阳止利
人参——补中健脾,助脾胃升降。
诸药合用,清上温下,辛开苦降。
临床体会:刑锡波说:本方证为脾阳虚寒,热邪犯胃。故肠中下利,胃中食入即吐。此方温脾阳以止下利,清胃热以治呕逆,故对中虚胃热之呕吐,寒热错杂之腹痛(或辩不准寒热)确有良效。
本方与半夏泻心汤均为寒热并用治寒热错杂证,应于鉴别:
半夏泻心汤-芩连姜参-寒热错杂致痞-以心下痞为主兼呕利-辛开苦降-有姜夏草枣。
姜芩连参汤-芩连姜参-寒热错杂呕利-以食入口即吐兼下利-辛开苦降-无姜夏草枣。