肺论治
2014-01-23 18:03 2楼
肺气有宣有降,气津就出入有序。气行通畅,则呼吸均匀,血运畅通;水津四布,则外濡肌表,内润脏腑。一旦发生病理变化,主气功能障碍,肺气失宣,则卫阳郁遏而开阖失常;肃降失常,则肺系迫急而气逆喘咳;津失输布,则汗出失常,或津蓄肺系而痰涕滋生。外邪侵犯人体,多从鼻窍、皮毛侵入,循肺系、腑卫而首先犯肺,加以肺为娇脏,易感寒热之故。在内伤疾病中,导致气机升降失常与津液输布障碍影响肺脏的宣降功能。肺脏疾患,虚证宜补益肺气,或滋养肺阴,补其不足,实证当宣降肺气,通调津液,去其壅滞。虚实互见,则补泻兼施,或补中有泻,或泻中有补。总宜着重于调理津气,立足于恢复宣降,同时根据肺为娇脏,畏寒畏热的特点,用药宜温(肺气),宜润(肺阴),是其一般原则。外邪侵袭人体,肺卫首当其冲,邪正相争,使肺气宜发受阻,表卫失调的变化,称为肺气失宣。一方面,六淫病邪属性决定着肺气失宣的特点;另一乃面,体质因素对其发生、发展、传变、转归,也起着决定性的作用。同感外邪,素体阳虚之人,多从寒化、湿化;素体阴虚之人,又多从热化、燥化。一般说,外邪导致肺气不宣的,有外感风热、外感风寒、外伤燥邪和风湿郁表等四类。 外感风寒 肺合皮毛,津气相通。风挟寒水邪,外束肤表,使表卫失调,营卫运行之机受阻,而直接影响肺气的宣降和津液的敷布,有发热恶寒、无汗、头身痛,以及鼻塞、流涕、咽痛、失音、咳嗽、吐痰等证状。治当辛温发汗,以宣通胰理毛窍,恢复营卫运行之机,使肺气和津液能宣发敷布于外,肃降通调于内。 由于风为百病之长,多合它邪为病,加之体质禀赋不同,而有不同的演变。若是体虚之人外感风寒,即呈邪实正虚之病理。其中气虚外感则多以正气不足,表卫不固为突出表现,临床可见汗出、恶风、脉虚气弱等症状。而阳虚外感,既有发热恶寒之表证,又有神倦欲寐,肢厥脉沉之里寒,是为表里俱寒的病理。若因内有饮邪,复感风寒,外寒引动内饮,形成肺卫表理同病,可见恶寒发热,无汗,咳嗽喘息,痰多清稀,苔滑润,不渴饮,脉浮紧等症。若因素有蕴热,复感风寒,外见风寒表实之寒热无汗;内有热郁之烦热等症。则呈表寒里热之病机。府在皮毛,邪轻病浅。若治不及时或治不如法,病邪深入,多见下列转归:一是外邪由表入里,由寒化热,直犯本脏,形成严重的肺气闭郁的病理。此即《素问?玉机真藏论》所说:"今风寒客于人,使人毫毛毕直,皮肤闭而为热……。弗治,病入舍于肺,名曰肺痹,发咳上气"的转归;二是向三焦、膀胱传变,影响通调水道功能,使小便异常。
外感风热 是由风热邪气自皮毛或鼻窍而侵入肺系,导致肺气失于宣发,卫外失于调节的病理变化。风性疏泄,热性升散,使揍理开泄,故见汗出等症,但因邪郁体表,肺气失宣,营卫之气不得畅达,故虽汗出而不畅。风热上扰清空,攻于咽喉,可见头痛,咽痛等症。风热袭肺,肺气失于宣降,故上逆而咳。热为阳郁,津液被灼,则口渴,但因病在表卫,津伤不甚,故虽渴而不甚。由于风热在表,正气抗邪亦趋于表,故见发热、微恶风、脉浮数等症。外感风热,常因体质和病邪之兼挟而有不同的病理变化。若阴虚体质而又外感风热,重伤阴液,除发热、微恶风寒、头痛等肺卫见症外,还可见口渴、咽干、干咳、心烦、尿少、舌红干瘦,脉细数等阴液亏损症状。因其津亏则汗源不足,故汗少或无汗。若久病阴血不足,或失血之后,调摄不慎,复感风热邪气,则可出现表卫郁热的病变。如风热外袭,疹毒内发,肺卫失宣,体农气机不肠,热窜营分,形成表有郁阻,营有热迫,气血郁于肌肤,使其血络郁滞,则外发斑疹。外感燥邪 燥为秋季之主气。初秋季节,久晴无雨,骄阳暴热,气候干燥,人体易于感受燥热邪气而发为温燥。深秋季节,西风萧瑟清凉,人体感之则发为凉燥。是以外感燥邪的病理,又有温燥、凉燥之分,总以燥胜则干。湿邪困表 湿邪中人,困滞肌表,致令肺气失宣,卫阴被遏,津气郁滞,表卫失调的病理将在"六气病机"中详述。
肺失肃降,肺居上焦,以清肃下降为顺。水道的通调和五脏气机升降的协调。若因外邪侵袭肺卫,使肺气不宣,或因瘀血痰湿等病理产物内生,使肺失肃降,均可导致气道不畅,致使肺气郁闭或上逆而发为喘咳气急等症。如因腑失肃降,影响到水道的通调,则有虚、实两种病理变化。其一,痰水壅肺。痰水的形成与肺脾肾三脏关系密切,若因肺的肃降失权,不能通调水道,引起水液的敷布和运行障碍,内聚而成痰饮,形成淡饮壅肺的病理,可导致短气咳逆,喘息不得卧,胸胁满痛等症。甚至饮邪泛滥,形成水肿。其二,肺虚失制。肺气肃降以通调三焦水道的功能,是通过疏通和约制两个方面来实现的。疏通是指水行通畅,自上而下,无所壅滞。约制是括水行有节,藏泄适度。若因肺气虚寒,不能宣发、敷布津液,导致水津不能四布,而直趋下窍的病理,即肺腑失制。临床上可见遗尿,小便数多等症。上述肺虚失制和痰水壅肺两种病机,一通一塞,一虚一实,前者主要是宣发无力而直趋下出,后者主要是肃降受阻而水道壅滞,故宣降失常实是其病机本质。不过水湿壅滞与肺虚失制两种病机也可能同时出现。例如,"咳而遗尿"的病理,其咳是肾阳不足,不能化气行水,水邪犯肺所致,病本在下,病标在上。其遗尿是肺气虚损,上虚不能制下使然,胸本在上,病标在下。
肺失肃降,必定引起相关脏腑气机失调的病理变化。其一,金不制木:肝性升发,肺主肃降,相反相成。清肃下行的肺气,可以防止肝木之升发太过,使其不卑不亢,保持协调与稳定,体现"亢害承制"的规律。如果肺金失于肃降,则肝木相火失去制约而上亢为患,即形成金不制木的病理。其二,肺胃不和:胃居中焦,与肺之经脉相通,承肺肃降之气,亦以下行为顺。故胃气的和降有赖肺气的肃降为其保证,而胃气的通降又有助于肺气的肃降,两者在病理上也相互影响。如邪气犯肺,肺失肃降,可引起胃失和降;而胃中受邪,失于和降,亦可逆而犯肺,都是肺胃不和的病理,可发生咳喘、呕吐等症状。其三,腑气失常:肺与大肠相合,由经脉络属而互为表里。肺气肃降有助于大肠的传导下行,大肠的通降,又有助于肺气的下降,故其病理变化相互影响。由于肺失肃降,而导致大肠功能紊乱的病理变化,因肺气壅实,腑气不行,可出现喘咳便秘等症。如因肺气虚损,肃降无力,影响大肠传导而发生便秘等症者,多与脾气虚弱有密切关系,可参阅"脾脏病机"。《素问?灵兰秘典论》说:"肺者,相傅之官,冶节出焉"。所谓冶节,主要是指肺助心行血,使血运行有序,周而夏始,循环不息的生理功能。而此种治节功能又是通过有节奏的宣降功能来实现的。如肺气闭郁,宣降失常,致使肺失治节,必定引起心肺口病,血行异常的病理变化,出现喘咳、心悸、脉疾数或结代等症状。
肺脏与外界息息相通,最易感受四时不正之气而为病。如风温、温疫邪气自口鼻而入,直犯肺脏,或风寒之邪由皮毛而入,循经传脏,郁结化热。都可引起热壅肺脏的病理变化。此外,嗜食辛热,五志过极,将按过温所造成的诸脏内伤,阳热偏盛,亦可熏蒸于上,造成肺热病变。其中,尤以心火偏亢、脾胃积热、肝胆郁火等导致肺热壅盛更为多见。正如《圣济总录》所说:"肺居膈上,为五脏之盖,若将养过温,多嗜五辛,热气内搏,肺经壅热,则令人咽干口燥,胸膈烦热,咳嗽壅闷,鼻内生疮,是为腑壅热之候。"以上说明,外邪入里和内伤传变,都可成为肺热壅盛的原因。由于温邪犯肺和上焦湿热壅肺,引起肺热壅盛的病理变化,分别在"卫气营血病机"和"三焦病机"中阐述,这里主要讨论由风寒、风热以及痰热、瘀热等原因所致肺热壅盛的病理。风热犯肺,或外感风寒,循经传脏,入里化热,都属于表邪深入引起的邪热壅肺的病理。由于热邪闭郁肺气,致使肺气失宣,肺气上逆则咳嗽喘息,甚则鼻翼煽动,张口抬肩,胸部闷胀。热淫于内,迫津外泄,鼓功气血,则发热、汗出、面赤、舌红、苔黄、脉数。然盛津伤,则口渴引饮,尿少而黄。总以热邪闭郁肺气为其病理本质。如素体痰湿内盛,复感外邪化热,痰热互结,沮于气道,使肺失宣降,呼吸不利,可见喘咳气急,痰黄粘稠,甚至胶固难出,同时可见发热、口渴、溺黄、苔腻、脉数。冶当清肺化痰,方如清金化痰汤之类。右肺脏热炽,热壅血瘀,敌使痰浊与瘀血久积,化腐成脓,可见咳吐臭痰脓血,胸中隐隐作痛,肌肤甲错,脉象滑数等,是为肺痈。治当浦热解毒,逐瘀排脓,方如苇茎汤之类。肺热壅盛的转归可有肺津耗损,肺络损伤,最终可致肺气脱绝。
肺气虚寒,是指肺脏阳气不足,阴寒内盛,肺气郁而不宜,津液凝聚不布所引起的病机变化。导致肺脏阳气不足的原因,主要有外寒侵袭和寒从内生两个方面。《灵枢?邪气脏腑病形篇》说:"形寒饮冷则伤肺"。形寒,是指外感寒邪,由表入里;饮冷,是指饮食生冷,由胃寒导致肺寒。此外,肺脏自身阳气不足也是形成肺气虚寒的原因。肺气虚寒的病理变化主要反映在肺气宣降不利和津液失却温化两个方面。因为肺脏主气与布津功能的实现,必须依靠阳气的温煦。肺气得温则和,津液得温则化,若肺脏阳气不足,阴寒内盛,寒性凝滞,致使津液不化,则聚而为寒饮。寒饮内停,阻滞气机,使肺失宣降,可出现咳嗽、喘促、痰多清稀、胸胁胀满,甚则咳逆倚息不得卧,其形如肿等症。此种病理变化,因其阳虚阴盛,肺气宣发无力,卫阳不布,肌肤不温,故又可见形寒畏冷,面白少气,舌淡苔白,脉迟等虚寒症状。此即《金匮》苓甘五味姜辛汤证之类。若因肺气虚冷,津液凝聚不布,阻滞肺系气道,使腑气不利,则可出现鼻塞、嗌干、咽痛、音嘶重浊等症,其状似阴虚肺燥,实为阳虚津凝,此属麻黄附子细辛汤证之类。肺气虚寒,内有宿饮之人,因其阳气不足,御邪无力,易感外寒,而外寒重感,又多引动内饮,致使饮动不居而变化多端。《伤来论》"伤寒表不解,心下有水气,干呕、发热而咳,或渴、或利、或噎、或小便不利,少腹满,或喘者"即是此种病理,可参阅"六经病机"的叙述。至于饮冷伤胃,寒饮上逆犯肺,或中焦虚寒,清阴不升,以致肺中虚冷,气不化津,津凝不布,出现喜唾涎沫,消稀量多,口不渴,头眩短气,更因肺气不足,上虚不能制下,以致膀胱失约,出现小便频数、遗尿等症,临床称为肺痿证。肺气虚寒,寒饮内停,迁延失治的转归,一是日久由肪及心,发生心悸、气短、喘咳有痰等症,是为心肺同病。一是母病及子,由肺及肾,渐致肾阳虚衰,出现水肿、胀满、肢厥、泄泻、脉沉无力等症,是为肺肾同病。
肺气不足,是指肺主气功能衰弱,肺气宣降无力,致表卫不固,津气宣散失常的病理变化。引起肺气不足的原因,可分两类:一是化源不足,二是耗气过多。若因肺失宣降,久咳失敛,或劳伤过度,耗损肺气;或汗出太过,气随津泄等,属于耗气太过所致肺气不足。久病之后,脾肾两虚,脾气虚则不能输精于肺,肾气弱则不能纳气归元,属于化源匮乏所致肺气不足。肺气不足的病理,主要表现在宗气功能的减弱和实卫固表功能降低两个方面。宗气形成于肺,蓄于胸中,由肺所吸入自然之清气和脾的运化之水谷精气汇合而成。其功能是上出喉咙而司呼吸、主声音,下贯心脉而循周身,为诸气所宗。肺气不足则宗气虚弱,致使呼吸失利,可见气短不续,遇劳则剧,语声低微,若因虚而滞,则上逆作咳,咳声无力,津聚为痰,酸多清稀,甚者无力助心行血,可见面色胱白,体倦乏力,舌淡苔白,脉象虚弱等症。肺气不足则卫外不固,胰埋不密,不能防御外邪入侵,反复感冒。且肺卫气虚,表虚不固,开阖失常,以致不能固护营阴,则常自汗或多汗。因其表阳不足,往往并见畏寒症状。
肺阴亏损,是指燥热病邪或内热虚火灼伤肺津,造成肺脏阴津不足,肺系失却濡润的病理。因肺为娇脏,喜温喜润,温则津布,润则气和。燥系阳明金气所化,故最易损伤肺脏阴津,导致肺阴亏损。此多见于燥热之邪所伤,而为外燥病变结果。至于内热虚火所致者,则多由五脏失和,内火播灼,如心火灼金,木火刑金,胃火上熏,肾中相火炎燔等,皆可消烁肺阴。其它如久咳津亏,虚火内生,或大病攻伐太过,或过服刚燥之剂,嗜食炙博之品,助阳劫阴,或吐泻伤津,以致胃液干枯,土不生金,以及房劳太过,肾水枯竭,致使金水不得相生等,都可导致肺阴亏损。其病埋主要反映在津枯失濡和虚热内生两个方面,此则属于内燥病变结果。出于肺为水之上源,主布散津液,濡溉周身。若肺阴不足,津枯液竭,肺系失却滋润与清肃,可见鼻燥口干,咽喉干燥,甚或咽痛音哑,形体消瘦,以及呛咳、少痰、咯痰不爽等症状。如兼肺肾阴虚,阴不制阳,则虚火上炎,消灼肺阴,可见潮热、盗汗、颧红颊赤,手足心热,舌质红绛,脉象细数等症,甚者热盛伤络,火盛刑金,迫血外溢,可伴见痰中带血或咳血。而津枯失濡与虚火内灼这两个病理过程是互为因果的。阴津亏损是阴不制阳、虚火内灼的根本原因,而虚火内灼又是阴津耗伤的直接根源。肺阴亏损的病理,若迁延失治,其最终转归有二,一是导致肺肾阴虚,二是阴损及阳,转为阴阴两虚。肺络损伤,是指肺系络脉破损,产生以咳血、蛆血为特征的病理变化。引起肺络损伤的原因很多,如六淫病邪伤及血络,或气滞血瘀阻滞脉道,或气虚不摄,或跌仆打击等。邪热亢盛,损伤肺络 邪热壅盛,灼伤肺络有外感内伤之别。如外感风热暑燥病邪,自口鼻而入,侵袭肺系,灼伤肺络,热迫血溢者,可见咳血,皿血,血色鲜红,并伴见气逆呛咳,干咳少痰等证象。若风寒之邪,侵自皮毛,循经传脏,郁而化热,形成表寒外束内有热壅者,多发为鼻。内伤肺络,除痨虫蚀肺以外,多由它脏传变引起。有因情志不遂,肝郁化火,木火刑金者;有因嗜食辛辣肥甘,胃中积热,战过服温补,助阴化火者;火热上炎,血随气升,而发为胞血,咳血等症。唐容川说:"咳血属之于肺……或由胃中积热,火热乘金,气上而咳;或由肝之怒火上逆而咳,此失血之实证。"可见,内伤肺络之实热病变,多与肝胃火邪有关。阴虚火旺,灼伤肺络 右由肺肾阴虚不能制阳。以致虚火内生,灼伤肺络,可与"肺阴不足"合参。脾肺虚寒,血不循经 气有摄血统血作用,而直接与肺脾两脏有关。若脾肺虚寒,统摄无权,致使肺络虚损,血溢脉外,发为咳血,多血色黯红,日久不止。因其肺气虚损,呼吸无力,脾气不足,健运失常,故可伴见气短、畏寒肢冷、咳吐清冷涎沫,舌苔白滑,脉象沉弱等症。强力外伤,肺络破损 如暴力打击或跌仆挫坠挤压等,使肺络破损,血随气逆而发生咳血、蛆血、吐血等症。
肺气脱绝,是指肺脏精气濒临竭绝,主气功能极度低下,出现呼吸微弱,脉微欲绝为特征的病理变化。其形成的原因,包括生化不及、接续无源和卒然暴脱,气阴耗伤太过等方面。肺气的来源与脾肾两脏有关,若久病失治,或大病后期,脾肾气衰,肿气衷败则肺气失养,肾气虚竭则摄纳无权,有出无入,最终都可导敛肺气脱绝。此外,尚有平素身体虚弱,先后天精气匮乏,一遇惊恐、过劳、饥饿、受寒等因素影响,或中气虚陷,清阳不能上升,皆可使肺气一时不能接续而导致脱绝。这些都属于肺气生化不及和接续无源的病理改变。若大量失血,或暴作吐泻,或汗出太过,以致气随血脱,气随津亡,阴脱而阳无所附亦可引致肺气脱绝,此则属于暴脱一类。又如外感热邪,燎原莫制,火毒炽烈,灼伤肺金,致肺之化源衰绝者,亦属此一病理,可参阅"三焦病机"。肺气脱绝的病理主要表现为宗气功能衰竭。《灵枢.邪客篇》说:"宗气积于胸中,出于喉咙,以贾心脉而行呼吸焉。"宗气之能上行气道,下贯心脉,是以肺气的宣发肃降为动力。若宗气大虚,则宣降失司,上不能行于气道而司呼吸,可见气息微弱不续,语声低怯不清;下不能贾注心脉而行气血,则脉微欲绝,虚里筑动,以致百脉失荣,形体不温,阳气不固,神失所养,可见面色苍白,自汗不止,四肢不温,神情淡漠,甚则神识昏迷,是为肺气脱绝,元气涣散,生命濒临死亡的极危征象。传导失司,是指大肠腑气郁滞,或津液不足,致使传送糟粕的功能失常的病理。大肠为六腑之一,以通为用,宜泻而不藏,实而不满。糟粕的传导与变化,归根到底,须赖阳气的推动和津液的濡润。气行则降,津润则通,通降得宜,传导有常,是谓常度。由此可知,胃津的充足,脾气的健运,肝气的疏泄条达,肺气的肃降,以及肾司二便的功能,都与大肠传导有关,但总以津液不足与腑气郁滞。燥热伤津 大肠属阳明燥金,喜润恶燥。若表寒入里化热,结于阳明之腑,或温邪自肺胃顺传于腑,或五志化火,内搏肠胃,或恣食厚味,化生内热等,均可致热邪与糟粕相绝,化燥灼津,而使传导阻滞,可见大便秘结,腹痛拒按,小便短赤,舌苔黄燥,脉象滑数等症。气机郁滞 若由情志不舒,肝气郁结,致使脾胃气机郁滞,引起肠道传导失司者,可见大便涩滞不畅,噫气食少,胸腹痞满,甚则腹痛、肠鸣,大便不下,苔薄脉弦等症。此种因于肝脾郁绪,失于疏运所致的便秘,临床称为气秘。若由饮食积滞,阻滞气机,引起肠胃传导失常者,可见胸腹胀满疼痛,暖腐吞酸,大便不通或不畅,甚则呕吐宿食,舌苔厚腻,脉象滑实等症,积滞过久,最易化火。气血虚衰 因于平素气血亏虚,津液不足,或产后阴血亏损,使肠道失润,传导不利,亦可致便秘难下。若由久病之后,脾肺气虚,或年老体弱,元气不足,致使大肠传导无力的病理,可见临厕努责,汗出短气,而大便并不干硬,便后疲乏不堪等症状。 阴寒凝滞 多由过食生冷,战伐中焦阳气,或久病脾胃阳虚,寒从中生,使肠通失于温煦,气机凝滞。可见大便艰涩,或闭结不通,伴有腹时痛,畏寒肢冷,身重头晕,小便清长,苔白润,脉弦迟等症。古方半硫丸即针对此证而没。还有下记亏虚,命门火衰,水津不得蒸化,而偏渗膀胱,致使肠道少津,传导失司者,可见小便量多而大便干结不爽,周身畏寒,舌淡胖嫩,脉沉无力等症。
大肠湿热的原因,有外感湿热秽浊之邪及内伤饮食不节两个方面。外邪客伤,常发生于长夏季节,此时天暑下行,地湿上蒸,人身阳气外泄,故易感受湿热邪气。内伤饮食不节,多是平素嗜食肥甘厚味,酿生湿热,湿热内蒸,蕴于大肠引起。病因虽有内外之分,但常相因为病。无论大肠湿热的原因如何,总以气血郁滞、传导失职为基本病理。因其感受湿热的轻重不同,湿热交蒸的程度有异,其具体病机变化有两种形式。其一,湿热下注,热迫津泄。多由湿热之邪,下注大肠,发为腹痛,泄泻,大便黄浊粘滞,或便下臭秽稀水等症状;由于肠中湿热蕴蒸,清浊交混,可伴见发热、口渴、尿赤,肛门灼热、苔黄腻、脉滑数等症。湿热胶着,毒伤气血。是由湿热疫毒之邪自口而入,侵犯肠道,胶着互结,壅滞肠中,使气机阻滞,传导失司,甚则热毒蕴蒸,腐败津血,遂成腹痛、里急后重,便下脓血等症。湿邪偏重,则多伤及肠道气分,滞下白痢,热邪偏胜,则多伤及血分,而为赤痢,湿热俱盛则痢下赤白。由于肠中湿热壅滞,故常有肛门灼热,小便短赤,发热,口渴,舌红脉数等症状。 热为阴邪,湿为阴邪,湿热壅滞大肠,久羁不解,其最终转归,或是火热上攻,或热毒深入营血,内陷心包,发为神昏窍闭的病变;或是迁延日久,正气耗损,余邪未尽,而成脾肾虚寒的病变。此外,胃肠素蕴湿热之体,因湿热下注,阻滞气血,发为痔核,亦属常见转归。 肠络损伤,是指大肠血络损伤,血溢脉外,渗于肠中,出现大使下血为特征。常见的有湿热蕴结,肠络损伤和脾泻虚寒,血失统摄两类。湿热蕴结,肠络损伤的病理,多由外感湿热邪气,内传肠胃,或饮酒嗜平,湿热内蕴,下移大肠,灼伤血络所致。其下血多呈点滴而下,并可见身体倦怠,泻纳欠性,口苦,苔黄腻,脉濡数等症状,临床称为脏毒便血。若因肝热生风,疏泄太过,血失藏敛,下迫大肠,或肠中热盛生风,灼伤肠络,则血下如溅,血色鲜红,肛门灼热,舌红脉数,临床上谓之肠风下血。脾胃虚寒,血失统摄的病理,多因久病耗伐,阳气亏虚,寒从中生,致脾气虚衰,不能统血,血失裹护,渗入肠中。可见血随便下,下血紫黯,或色黑,腹痛隐隐,大便溏薄,喜热恶寒,面色无华,神疲懒言,舌淡脉细等症。 肠络损伤,由于失血而致气随血脱,气虚则血失统摄,以致下血更为频繁,形成气不摄血和气随血失互为因果,使病情曰趋深重,并可最终导致血竭气脱的严重转归。 大肠虚寒,是指脾、肾阳气不足,大肠失却温化,以致传导障碍的。虽然其病位在肠,病本却在脾肾。有失于温化和滑脱不固。失于温化者偏寒,多系脾肾阳虚,寒湿内停。常因寒湿内犯脾胃,或素体阳虚,或久病真阳亏损,以致寒从内生。阳虚不化,寒湿下注,发为洞泄,可见手足不温,舌苔白滑,脉沉迟等症状;气虚下陷,泄利不止,可见气短不续,小腹空坠,脱肛等症状;肠道失于温运,浊阴内聚,阳气不通,津液不行,以致糟粕难于传送,发为虚寒便秘。滑脱不固者偏虚,常因久病失治,穷及于肾,以致肾阳不足,命门火衰,不能温煦脾胃,脾肾阳虚,肾气不固,脾失升运,从而水谷不化,滑脱失禁,伴见久利脱肛,喜温喜按,舌淡苔白,脉微无力等症状。
外感风热 是由风热邪气自皮毛或鼻窍而侵入肺系,导致肺气失于宣发,卫外失于调节的病理变化。风性疏泄,热性升散,使揍理开泄,故见汗出等症,但因邪郁体表,肺气失宣,营卫之气不得畅达,故虽汗出而不畅。风热上扰清空,攻于咽喉,可见头痛,咽痛等症。风热袭肺,肺气失于宣降,故上逆而咳。热为阳郁,津液被灼,则口渴,但因病在表卫,津伤不甚,故虽渴而不甚。由于风热在表,正气抗邪亦趋于表,故见发热、微恶风、脉浮数等症。外感风热,常因体质和病邪之兼挟而有不同的病理变化。若阴虚体质而又外感风热,重伤阴液,除发热、微恶风寒、头痛等肺卫见症外,还可见口渴、咽干、干咳、心烦、尿少、舌红干瘦,脉细数等阴液亏损症状。因其津亏则汗源不足,故汗少或无汗。若久病阴血不足,或失血之后,调摄不慎,复感风热邪气,则可出现表卫郁热的病变。如风热外袭,疹毒内发,肺卫失宣,体农气机不肠,热窜营分,形成表有郁阻,营有热迫,气血郁于肌肤,使其血络郁滞,则外发斑疹。外感燥邪 燥为秋季之主气。初秋季节,久晴无雨,骄阳暴热,气候干燥,人体易于感受燥热邪气而发为温燥。深秋季节,西风萧瑟清凉,人体感之则发为凉燥。是以外感燥邪的病理,又有温燥、凉燥之分,总以燥胜则干。湿邪困表 湿邪中人,困滞肌表,致令肺气失宣,卫阴被遏,津气郁滞,表卫失调的病理将在"六气病机"中详述。
肺失肃降,肺居上焦,以清肃下降为顺。水道的通调和五脏气机升降的协调。若因外邪侵袭肺卫,使肺气不宣,或因瘀血痰湿等病理产物内生,使肺失肃降,均可导致气道不畅,致使肺气郁闭或上逆而发为喘咳气急等症。如因腑失肃降,影响到水道的通调,则有虚、实两种病理变化。其一,痰水壅肺。痰水的形成与肺脾肾三脏关系密切,若因肺的肃降失权,不能通调水道,引起水液的敷布和运行障碍,内聚而成痰饮,形成淡饮壅肺的病理,可导致短气咳逆,喘息不得卧,胸胁满痛等症。甚至饮邪泛滥,形成水肿。其二,肺虚失制。肺气肃降以通调三焦水道的功能,是通过疏通和约制两个方面来实现的。疏通是指水行通畅,自上而下,无所壅滞。约制是括水行有节,藏泄适度。若因肺气虚寒,不能宣发、敷布津液,导致水津不能四布,而直趋下窍的病理,即肺腑失制。临床上可见遗尿,小便数多等症。上述肺虚失制和痰水壅肺两种病机,一通一塞,一虚一实,前者主要是宣发无力而直趋下出,后者主要是肃降受阻而水道壅滞,故宣降失常实是其病机本质。不过水湿壅滞与肺虚失制两种病机也可能同时出现。例如,"咳而遗尿"的病理,其咳是肾阳不足,不能化气行水,水邪犯肺所致,病本在下,病标在上。其遗尿是肺气虚损,上虚不能制下使然,胸本在上,病标在下。
肺失肃降,必定引起相关脏腑气机失调的病理变化。其一,金不制木:肝性升发,肺主肃降,相反相成。清肃下行的肺气,可以防止肝木之升发太过,使其不卑不亢,保持协调与稳定,体现"亢害承制"的规律。如果肺金失于肃降,则肝木相火失去制约而上亢为患,即形成金不制木的病理。其二,肺胃不和:胃居中焦,与肺之经脉相通,承肺肃降之气,亦以下行为顺。故胃气的和降有赖肺气的肃降为其保证,而胃气的通降又有助于肺气的肃降,两者在病理上也相互影响。如邪气犯肺,肺失肃降,可引起胃失和降;而胃中受邪,失于和降,亦可逆而犯肺,都是肺胃不和的病理,可发生咳喘、呕吐等症状。其三,腑气失常:肺与大肠相合,由经脉络属而互为表里。肺气肃降有助于大肠的传导下行,大肠的通降,又有助于肺气的下降,故其病理变化相互影响。由于肺失肃降,而导致大肠功能紊乱的病理变化,因肺气壅实,腑气不行,可出现喘咳便秘等症。如因肺气虚损,肃降无力,影响大肠传导而发生便秘等症者,多与脾气虚弱有密切关系,可参阅"脾脏病机"。《素问?灵兰秘典论》说:"肺者,相傅之官,冶节出焉"。所谓冶节,主要是指肺助心行血,使血运行有序,周而夏始,循环不息的生理功能。而此种治节功能又是通过有节奏的宣降功能来实现的。如肺气闭郁,宣降失常,致使肺失治节,必定引起心肺口病,血行异常的病理变化,出现喘咳、心悸、脉疾数或结代等症状。
肺脏与外界息息相通,最易感受四时不正之气而为病。如风温、温疫邪气自口鼻而入,直犯肺脏,或风寒之邪由皮毛而入,循经传脏,郁结化热。都可引起热壅肺脏的病理变化。此外,嗜食辛热,五志过极,将按过温所造成的诸脏内伤,阳热偏盛,亦可熏蒸于上,造成肺热病变。其中,尤以心火偏亢、脾胃积热、肝胆郁火等导致肺热壅盛更为多见。正如《圣济总录》所说:"肺居膈上,为五脏之盖,若将养过温,多嗜五辛,热气内搏,肺经壅热,则令人咽干口燥,胸膈烦热,咳嗽壅闷,鼻内生疮,是为腑壅热之候。"以上说明,外邪入里和内伤传变,都可成为肺热壅盛的原因。由于温邪犯肺和上焦湿热壅肺,引起肺热壅盛的病理变化,分别在"卫气营血病机"和"三焦病机"中阐述,这里主要讨论由风寒、风热以及痰热、瘀热等原因所致肺热壅盛的病理。风热犯肺,或外感风寒,循经传脏,入里化热,都属于表邪深入引起的邪热壅肺的病理。由于热邪闭郁肺气,致使肺气失宣,肺气上逆则咳嗽喘息,甚则鼻翼煽动,张口抬肩,胸部闷胀。热淫于内,迫津外泄,鼓功气血,则发热、汗出、面赤、舌红、苔黄、脉数。然盛津伤,则口渴引饮,尿少而黄。总以热邪闭郁肺气为其病理本质。如素体痰湿内盛,复感外邪化热,痰热互结,沮于气道,使肺失宣降,呼吸不利,可见喘咳气急,痰黄粘稠,甚至胶固难出,同时可见发热、口渴、溺黄、苔腻、脉数。冶当清肺化痰,方如清金化痰汤之类。右肺脏热炽,热壅血瘀,敌使痰浊与瘀血久积,化腐成脓,可见咳吐臭痰脓血,胸中隐隐作痛,肌肤甲错,脉象滑数等,是为肺痈。治当浦热解毒,逐瘀排脓,方如苇茎汤之类。肺热壅盛的转归可有肺津耗损,肺络损伤,最终可致肺气脱绝。
肺气虚寒,是指肺脏阳气不足,阴寒内盛,肺气郁而不宜,津液凝聚不布所引起的病机变化。导致肺脏阳气不足的原因,主要有外寒侵袭和寒从内生两个方面。《灵枢?邪气脏腑病形篇》说:"形寒饮冷则伤肺"。形寒,是指外感寒邪,由表入里;饮冷,是指饮食生冷,由胃寒导致肺寒。此外,肺脏自身阳气不足也是形成肺气虚寒的原因。肺气虚寒的病理变化主要反映在肺气宣降不利和津液失却温化两个方面。因为肺脏主气与布津功能的实现,必须依靠阳气的温煦。肺气得温则和,津液得温则化,若肺脏阳气不足,阴寒内盛,寒性凝滞,致使津液不化,则聚而为寒饮。寒饮内停,阻滞气机,使肺失宣降,可出现咳嗽、喘促、痰多清稀、胸胁胀满,甚则咳逆倚息不得卧,其形如肿等症。此种病理变化,因其阳虚阴盛,肺气宣发无力,卫阳不布,肌肤不温,故又可见形寒畏冷,面白少气,舌淡苔白,脉迟等虚寒症状。此即《金匮》苓甘五味姜辛汤证之类。若因肺气虚冷,津液凝聚不布,阻滞肺系气道,使腑气不利,则可出现鼻塞、嗌干、咽痛、音嘶重浊等症,其状似阴虚肺燥,实为阳虚津凝,此属麻黄附子细辛汤证之类。肺气虚寒,内有宿饮之人,因其阳气不足,御邪无力,易感外寒,而外寒重感,又多引动内饮,致使饮动不居而变化多端。《伤来论》"伤寒表不解,心下有水气,干呕、发热而咳,或渴、或利、或噎、或小便不利,少腹满,或喘者"即是此种病理,可参阅"六经病机"的叙述。至于饮冷伤胃,寒饮上逆犯肺,或中焦虚寒,清阴不升,以致肺中虚冷,气不化津,津凝不布,出现喜唾涎沫,消稀量多,口不渴,头眩短气,更因肺气不足,上虚不能制下,以致膀胱失约,出现小便频数、遗尿等症,临床称为肺痿证。肺气虚寒,寒饮内停,迁延失治的转归,一是日久由肪及心,发生心悸、气短、喘咳有痰等症,是为心肺同病。一是母病及子,由肺及肾,渐致肾阳虚衰,出现水肿、胀满、肢厥、泄泻、脉沉无力等症,是为肺肾同病。
肺气不足,是指肺主气功能衰弱,肺气宣降无力,致表卫不固,津气宣散失常的病理变化。引起肺气不足的原因,可分两类:一是化源不足,二是耗气过多。若因肺失宣降,久咳失敛,或劳伤过度,耗损肺气;或汗出太过,气随津泄等,属于耗气太过所致肺气不足。久病之后,脾肾两虚,脾气虚则不能输精于肺,肾气弱则不能纳气归元,属于化源匮乏所致肺气不足。肺气不足的病理,主要表现在宗气功能的减弱和实卫固表功能降低两个方面。宗气形成于肺,蓄于胸中,由肺所吸入自然之清气和脾的运化之水谷精气汇合而成。其功能是上出喉咙而司呼吸、主声音,下贯心脉而循周身,为诸气所宗。肺气不足则宗气虚弱,致使呼吸失利,可见气短不续,遇劳则剧,语声低微,若因虚而滞,则上逆作咳,咳声无力,津聚为痰,酸多清稀,甚者无力助心行血,可见面色胱白,体倦乏力,舌淡苔白,脉象虚弱等症。肺气不足则卫外不固,胰埋不密,不能防御外邪入侵,反复感冒。且肺卫气虚,表虚不固,开阖失常,以致不能固护营阴,则常自汗或多汗。因其表阳不足,往往并见畏寒症状。
肺阴亏损,是指燥热病邪或内热虚火灼伤肺津,造成肺脏阴津不足,肺系失却濡润的病理。因肺为娇脏,喜温喜润,温则津布,润则气和。燥系阳明金气所化,故最易损伤肺脏阴津,导致肺阴亏损。此多见于燥热之邪所伤,而为外燥病变结果。至于内热虚火所致者,则多由五脏失和,内火播灼,如心火灼金,木火刑金,胃火上熏,肾中相火炎燔等,皆可消烁肺阴。其它如久咳津亏,虚火内生,或大病攻伐太过,或过服刚燥之剂,嗜食炙博之品,助阳劫阴,或吐泻伤津,以致胃液干枯,土不生金,以及房劳太过,肾水枯竭,致使金水不得相生等,都可导致肺阴亏损。其病埋主要反映在津枯失濡和虚热内生两个方面,此则属于内燥病变结果。出于肺为水之上源,主布散津液,濡溉周身。若肺阴不足,津枯液竭,肺系失却滋润与清肃,可见鼻燥口干,咽喉干燥,甚或咽痛音哑,形体消瘦,以及呛咳、少痰、咯痰不爽等症状。如兼肺肾阴虚,阴不制阳,则虚火上炎,消灼肺阴,可见潮热、盗汗、颧红颊赤,手足心热,舌质红绛,脉象细数等症,甚者热盛伤络,火盛刑金,迫血外溢,可伴见痰中带血或咳血。而津枯失濡与虚火内灼这两个病理过程是互为因果的。阴津亏损是阴不制阳、虚火内灼的根本原因,而虚火内灼又是阴津耗伤的直接根源。肺阴亏损的病理,若迁延失治,其最终转归有二,一是导致肺肾阴虚,二是阴损及阳,转为阴阴两虚。肺络损伤,是指肺系络脉破损,产生以咳血、蛆血为特征的病理变化。引起肺络损伤的原因很多,如六淫病邪伤及血络,或气滞血瘀阻滞脉道,或气虚不摄,或跌仆打击等。邪热亢盛,损伤肺络 邪热壅盛,灼伤肺络有外感内伤之别。如外感风热暑燥病邪,自口鼻而入,侵袭肺系,灼伤肺络,热迫血溢者,可见咳血,皿血,血色鲜红,并伴见气逆呛咳,干咳少痰等证象。若风寒之邪,侵自皮毛,循经传脏,郁而化热,形成表寒外束内有热壅者,多发为鼻。内伤肺络,除痨虫蚀肺以外,多由它脏传变引起。有因情志不遂,肝郁化火,木火刑金者;有因嗜食辛辣肥甘,胃中积热,战过服温补,助阴化火者;火热上炎,血随气升,而发为胞血,咳血等症。唐容川说:"咳血属之于肺……或由胃中积热,火热乘金,气上而咳;或由肝之怒火上逆而咳,此失血之实证。"可见,内伤肺络之实热病变,多与肝胃火邪有关。阴虚火旺,灼伤肺络 右由肺肾阴虚不能制阳。以致虚火内生,灼伤肺络,可与"肺阴不足"合参。脾肺虚寒,血不循经 气有摄血统血作用,而直接与肺脾两脏有关。若脾肺虚寒,统摄无权,致使肺络虚损,血溢脉外,发为咳血,多血色黯红,日久不止。因其肺气虚损,呼吸无力,脾气不足,健运失常,故可伴见气短、畏寒肢冷、咳吐清冷涎沫,舌苔白滑,脉象沉弱等症。强力外伤,肺络破损 如暴力打击或跌仆挫坠挤压等,使肺络破损,血随气逆而发生咳血、蛆血、吐血等症。
肺气脱绝,是指肺脏精气濒临竭绝,主气功能极度低下,出现呼吸微弱,脉微欲绝为特征的病理变化。其形成的原因,包括生化不及、接续无源和卒然暴脱,气阴耗伤太过等方面。肺气的来源与脾肾两脏有关,若久病失治,或大病后期,脾肾气衰,肿气衷败则肺气失养,肾气虚竭则摄纳无权,有出无入,最终都可导敛肺气脱绝。此外,尚有平素身体虚弱,先后天精气匮乏,一遇惊恐、过劳、饥饿、受寒等因素影响,或中气虚陷,清阳不能上升,皆可使肺气一时不能接续而导致脱绝。这些都属于肺气生化不及和接续无源的病理改变。若大量失血,或暴作吐泻,或汗出太过,以致气随血脱,气随津亡,阴脱而阳无所附亦可引致肺气脱绝,此则属于暴脱一类。又如外感热邪,燎原莫制,火毒炽烈,灼伤肺金,致肺之化源衰绝者,亦属此一病理,可参阅"三焦病机"。肺气脱绝的病理主要表现为宗气功能衰竭。《灵枢.邪客篇》说:"宗气积于胸中,出于喉咙,以贾心脉而行呼吸焉。"宗气之能上行气道,下贯心脉,是以肺气的宣发肃降为动力。若宗气大虚,则宣降失司,上不能行于气道而司呼吸,可见气息微弱不续,语声低怯不清;下不能贾注心脉而行气血,则脉微欲绝,虚里筑动,以致百脉失荣,形体不温,阳气不固,神失所养,可见面色苍白,自汗不止,四肢不温,神情淡漠,甚则神识昏迷,是为肺气脱绝,元气涣散,生命濒临死亡的极危征象。传导失司,是指大肠腑气郁滞,或津液不足,致使传送糟粕的功能失常的病理。大肠为六腑之一,以通为用,宜泻而不藏,实而不满。糟粕的传导与变化,归根到底,须赖阳气的推动和津液的濡润。气行则降,津润则通,通降得宜,传导有常,是谓常度。由此可知,胃津的充足,脾气的健运,肝气的疏泄条达,肺气的肃降,以及肾司二便的功能,都与大肠传导有关,但总以津液不足与腑气郁滞。燥热伤津 大肠属阳明燥金,喜润恶燥。若表寒入里化热,结于阳明之腑,或温邪自肺胃顺传于腑,或五志化火,内搏肠胃,或恣食厚味,化生内热等,均可致热邪与糟粕相绝,化燥灼津,而使传导阻滞,可见大便秘结,腹痛拒按,小便短赤,舌苔黄燥,脉象滑数等症。气机郁滞 若由情志不舒,肝气郁结,致使脾胃气机郁滞,引起肠道传导失司者,可见大便涩滞不畅,噫气食少,胸腹痞满,甚则腹痛、肠鸣,大便不下,苔薄脉弦等症。此种因于肝脾郁绪,失于疏运所致的便秘,临床称为气秘。若由饮食积滞,阻滞气机,引起肠胃传导失常者,可见胸腹胀满疼痛,暖腐吞酸,大便不通或不畅,甚则呕吐宿食,舌苔厚腻,脉象滑实等症,积滞过久,最易化火。气血虚衰 因于平素气血亏虚,津液不足,或产后阴血亏损,使肠道失润,传导不利,亦可致便秘难下。若由久病之后,脾肺气虚,或年老体弱,元气不足,致使大肠传导无力的病理,可见临厕努责,汗出短气,而大便并不干硬,便后疲乏不堪等症状。 阴寒凝滞 多由过食生冷,战伐中焦阳气,或久病脾胃阳虚,寒从中生,使肠通失于温煦,气机凝滞。可见大便艰涩,或闭结不通,伴有腹时痛,畏寒肢冷,身重头晕,小便清长,苔白润,脉弦迟等症。古方半硫丸即针对此证而没。还有下记亏虚,命门火衰,水津不得蒸化,而偏渗膀胱,致使肠道少津,传导失司者,可见小便量多而大便干结不爽,周身畏寒,舌淡胖嫩,脉沉无力等症。
大肠湿热的原因,有外感湿热秽浊之邪及内伤饮食不节两个方面。外邪客伤,常发生于长夏季节,此时天暑下行,地湿上蒸,人身阳气外泄,故易感受湿热邪气。内伤饮食不节,多是平素嗜食肥甘厚味,酿生湿热,湿热内蒸,蕴于大肠引起。病因虽有内外之分,但常相因为病。无论大肠湿热的原因如何,总以气血郁滞、传导失职为基本病理。因其感受湿热的轻重不同,湿热交蒸的程度有异,其具体病机变化有两种形式。其一,湿热下注,热迫津泄。多由湿热之邪,下注大肠,发为腹痛,泄泻,大便黄浊粘滞,或便下臭秽稀水等症状;由于肠中湿热蕴蒸,清浊交混,可伴见发热、口渴、尿赤,肛门灼热、苔黄腻、脉滑数等症。湿热胶着,毒伤气血。是由湿热疫毒之邪自口而入,侵犯肠道,胶着互结,壅滞肠中,使气机阻滞,传导失司,甚则热毒蕴蒸,腐败津血,遂成腹痛、里急后重,便下脓血等症。湿邪偏重,则多伤及肠道气分,滞下白痢,热邪偏胜,则多伤及血分,而为赤痢,湿热俱盛则痢下赤白。由于肠中湿热壅滞,故常有肛门灼热,小便短赤,发热,口渴,舌红脉数等症状。 热为阴邪,湿为阴邪,湿热壅滞大肠,久羁不解,其最终转归,或是火热上攻,或热毒深入营血,内陷心包,发为神昏窍闭的病变;或是迁延日久,正气耗损,余邪未尽,而成脾肾虚寒的病变。此外,胃肠素蕴湿热之体,因湿热下注,阻滞气血,发为痔核,亦属常见转归。 肠络损伤,是指大肠血络损伤,血溢脉外,渗于肠中,出现大使下血为特征。常见的有湿热蕴结,肠络损伤和脾泻虚寒,血失统摄两类。湿热蕴结,肠络损伤的病理,多由外感湿热邪气,内传肠胃,或饮酒嗜平,湿热内蕴,下移大肠,灼伤血络所致。其下血多呈点滴而下,并可见身体倦怠,泻纳欠性,口苦,苔黄腻,脉濡数等症状,临床称为脏毒便血。若因肝热生风,疏泄太过,血失藏敛,下迫大肠,或肠中热盛生风,灼伤肠络,则血下如溅,血色鲜红,肛门灼热,舌红脉数,临床上谓之肠风下血。脾胃虚寒,血失统摄的病理,多因久病耗伐,阳气亏虚,寒从中生,致脾气虚衰,不能统血,血失裹护,渗入肠中。可见血随便下,下血紫黯,或色黑,腹痛隐隐,大便溏薄,喜热恶寒,面色无华,神疲懒言,舌淡脉细等症。 肠络损伤,由于失血而致气随血脱,气虚则血失统摄,以致下血更为频繁,形成气不摄血和气随血失互为因果,使病情曰趋深重,并可最终导致血竭气脱的严重转归。 大肠虚寒,是指脾、肾阳气不足,大肠失却温化,以致传导障碍的。虽然其病位在肠,病本却在脾肾。有失于温化和滑脱不固。失于温化者偏寒,多系脾肾阳虚,寒湿内停。常因寒湿内犯脾胃,或素体阳虚,或久病真阳亏损,以致寒从内生。阳虚不化,寒湿下注,发为洞泄,可见手足不温,舌苔白滑,脉沉迟等症状;气虚下陷,泄利不止,可见气短不续,小腹空坠,脱肛等症状;肠道失于温运,浊阴内聚,阳气不通,津液不行,以致糟粕难于传送,发为虚寒便秘。滑脱不固者偏虚,常因久病失治,穷及于肾,以致肾阳不足,命门火衰,不能温煦脾胃,脾肾阳虚,肾气不固,脾失升运,从而水谷不化,滑脱失禁,伴见久利脱肛,喜温喜按,舌淡苔白,脉微无力等症状。
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在《素问·阴阳应象大论》中就有“天气通于肺”之记载。明代张景岳《类经图翼》中记载华佗对肺的描叙时说“肺叶白莹,谓之华盖,以覆诸脏,虚如蜂窠。下无透窍,吸之则满,呼之则虚,一呼一吸,消息自然,司清浊之运化,为人身之橐簦”。肺在体腔内位置最高,被覆于心脏的上面,故称“华盖”。肺吸进的清气与水谷之气结合形成宗气,所以说“肺为宗气之化源”。故《灵枢·邪客篇》说:“宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心脉,而行呼吸焉”。《动输篇》又说:“其清气上注于肺,肺气从太阴而行之。其行也,以息往来,故人一呼,脉再动,一吸,脉亦再动,呼吸不已,故动而不止。……”。宗气贯注心脉。又通过心主血脉而布散周身,从而维持各脏腑组织器官的功能活动。而宗气的形成与肺有关,所以说“肺主一身之气”,或“诸气者,皆属于肺。” 肺主气,除上述“司呼吸”与“形成宗气”外,从《素间·经脉别论》说:“食气入胃,浊气归心,淫精于脉。脉气流经,经气归于肺,肺朝百脉……” 宣发与肃降,是 “肺司呼吸”“肺主皮毛”、“通调水道”功能体现。
宣发,是指肺的宣散与输布功能,以及这种功能所体现的肺与皮毛的关系。主要表现在两个方面,一是通过肺“一呼一吸,消息自然”进行气体交换,将体内浊气宣散至体外,二是肺气将卫气和津液等布散于周身以温润肌腠和皮毛,即《灵枢·决气篇》所说“上焦开发,宣五谷味,熏肤、充身、泽毛,若雾露之溉”。“上焦开发”就是指肺气的宣发作用。皮肤位于体表,为人体卫外的屏障,肺能“宣五谷味,熏肤……,泽毛……”。使皮肤与汗毛滋润以发挥卫外之功, “肺主皮毛” “外合皮毛”,皮毛又通过“鬼(通魄)门”(又称气门、汗孔、玄府)泄汗液,并有一定的呼吸、散气作用,从而维护肺宣发功能的协调。《素间,咳论》说:“皮毛者,肺之合也。皮毛先受邪气,邪气以从其合也。”肺气不宣因而喘咳。《难经》说:“形寒饮冷则伤肺”。反之,若肺有病变,亦必影响皮毛发生病变,《素间·痰论》说:“肺主身之皮毛,……肺热叶焦,则皮毛虚弱急薄著,则生痿癖也。”《难经.二十四难》说:“太阴者,肺也,行气温于皮毛者也。气弗营,则皮毛焦,……则皮枯毛折……。”肺病因热而焦,则宣发不能,皮毛失去滋养而“皮枯毛折……”。“肺主皮毛、肺虚则多汗”皮毛多汗与肺虚的是有着内在联系的。 所以肺气宣发作用,除表现于司呼吸外,主要表现于肺与皮毛密切关系。肃降,从字意来讲是清肃下降之意,肺居胸中,为五脏六腑之华盖,其气以清肃下降为顺。
肺的形 “虚如蜂窠”,质地轻清松软,虚静而有弹性,为之橐簦,不容异物奎滞,故称为“肃”,即清肃、清净之意。又肺居胸中,如“华盖”以覆诸脏,所以不论吸入之清气,还是“脾气散精,上归于肺”的水谷精微之气,均以下降为顺,若“雾露之溉气方能布散全身。所以“降”是概括气与水液在肺气主司下趋,与“肃”二者是互为因果的。。津气才能得以下行,“通调水道”以使水津“下注膀胧”称“肺为水之上源”。 宣发与肃降,宣降正常,则肺气出入通畅,水道通调,呼吸调匀,水津下达。如果这种功能失去协调,就会发生“肺气不宣”或“肺失肃降”的病变,出现咳嗽、喘息,胸闷涨满,痰湿阻肺或水肿等症。
肺脏位于横膈之上,与心同居胸中,其位最高,为五脏六腑之盖,故有华盖之称。张景岳《类经图翼》说:"肺叶自莹,谓为华盖,以覆诸脏,虚如蜂窠,下无透窍,吸之则满,呼之则虚,一呼一息,消息自然。司清浊之运化,为人身之橐龠。"
鼻为肺之外窍,喉为肺之门户,皮毛属于体表最外一层,是防御外邪的屏障。汗孔又称玄府,有泄汗、散气作用。《素问?生气通天论》称之为"气门",亦称"鬼门"。《素问.阴阳应象大论》说:"肺主皮毛。"皮毛曲肺脏输布的卫气和津液所温养。故皮毛、汗孔和肺有密切联系常以"肺卫"来概括。手太阴肺经起于胸中,属肺,下络大肠,故肺与大肠相表里。 肺司呼吸。通过肺的吸入呼出,使体内之气与自然之气进行交换,即《素问?阴阳应象大论》"天气通于肺"之理。但是,整个呼吸运动之完成,则不仅限于肺,还与心、肾等脏功能有密切的关系。肺主气是指宗气的作用。宗气是肺吸入自然之气与水谷精气的结台。由于肺朝百脉,宗气才得以上循喉咙而司呼吸,贯注心脉而布于周身。肺司呼吸和主一身之气,是相互联系的两个方面。肺主一身之气,主要取决于肺司呼吸的功能。肺脏吸清呼浊,为宗气的生成提供物质来源,是肺主一身之气的基本条件。宗气生成之后,又是肺司呼吸的基本动力。两者相辅相成,体现了肺气的主要生理功能。其余肺主治节,助心行血;肺气肃降,通调水道;肺气宣发,布散气津;温润肌肤,开窍于鼻,主司嗅觉等等。宣发,即宣布发散之意。《灵枢?决气篇》云:"上焦开发,宣五谷味,熏肤,充身,泽毛,若雾露之溉,是谓气。"肺的宣发,实际是指肺气能使卫气和津液布散全身,以温煦肌肤,充养身体,润泽皮毛的功能。皮肤的汁孔-气门,也有助肺散气、布津的作用。《素问.咳论》说:"皮毛者,肺之合也,皮毛先受邪气,邪气从共其合也。"指出了外邪侵袭多从皮毛而犯肺,这也就是肺多表证的原因。肃降,即清肃下降之义。肺气肃降在气机的升降和水津的输布。肝肾同居下焦,居于下者主升。肝喜条达,其性升发;肾寓元明元阳,肾阴之上济心阳,水液之赖肾阳的气化、蒸腾而五经并行,都是在下者主升的功能。心肺同居上焦,在上者主降。心阳之下交肾阴,肺气之肃降下行。如果肺气失降而上逆,不但可以直接引起脏病变,出现喘咳等证,还可影响脏腑间的气机升降。另外,肺主肃降,还有通调水道,促进相维持人体津液输布。水谷津液,经脾气散精,上归于肺之后,由肺气宣发到皮毛以温润肌肤膜理,其中多余部分,通过汗孔排出体外,是为汗。另一方面,通过肺气的肃降作用,使津液由上达下,水津四布、五经并行,营运于五脏六腑,气化于三焦水道,最终下输膀胱,保持小便的通畅,以维持水液代谢谢的正常协调,故又称"肺为水之上源"。如果肺失肃降,通调水道的功能失常,就会造成津液代谢谢的障碍,或因津液不布失于滋润而成燥,或停聚体内而成痰成饮,或因水道不通泛溢肌肤而发为水肿。