沈绍功教授临床经验汇讲(110-----139)沈绍功教授60病案赏析

第二十三案 糖尿病

病史:谭左,62岁,初诊节气,冬至。
患糖尿病近10年,用胰岛素近年,每日注射3次,普通胰岛素各16单位,空腹血糖依旧波动在10mmol/L左右,形寒肢凉,气短乏力,腰酸腿软,心悸纳差,尿频便溏,夜寐尚调。病友介绍,门诊求治,当日空腹血糖11mmol/L,苔薄白,质淡胖,脉沉细尺部弱。
这么一个病史,跟第一个不一样了。
学生:“肾阳虚。”
对!肾亏了。是肾阴虚还是肾阳虚?
学生:“肾阳虚。”
哎!肾阳虚。这个你印象很深了。为什么呢?他腰酸腿软,这完全是一个肾亏的指标。主症就抓腰酸,腰为肾之府。舌苔跟气虚一样,但是他有舌质淡胖,脉也沉细,但尺部要弱。所以这样完全抓住肾阳不足,这个在糖尿病当中是很多见的。高龄的糖尿病人,那并不是阴虚呀。这个完全是个肾阳不足,肾亏呀。另外还有什么地方亏?看出来没有?
学生:“气虚。”
肯定气虚。这个气虚在哪呀?那个部位的气虚?
学生:“心气虚。”
哎!心气虚。你看心悸呀!对不对?另外呢他纳差,那个地方虚呀?
学生:“脾气虚。”
哎!脾也虚呀。就是心脾肾都虚了。这个辨证就很准了。但要注意呀,糖尿病病人纳差你绝对不能给他开胃口,这胃口一开,他主食多了,血糖控制不住。唯独我讲过所有的辨证里面注意两口,上口就是胃口,唯独糖尿病你不能注意胃口,你给他一开胃口,可麻烦了,血糖肯定高。
脉案:
谭老男性,患糖尿病近十载,今年注射普通胰岛素(每日48个单位),空腹血糖仍未控制。病友介绍,求治中医。形寒肢凉,神疲气短,腰酸腿软,心悸纳差,尿频便溏。苔薄白,舌质淡,脉沉细,尺部弱,空腹血糖11mmol/L,Ⅱ型糖尿病,心脾肾三脏阳衰不振,发为消渴,益气温阳,阴中求阳,调肾阴阳为治,宗《景岳全书》右归饮化裁。
处方:
补骨脂10g菟丝子10g生黄芪15g生地10g黄精10g白扁豆10g山药10g麦冬10g生杜仲10g桑寄生10g生薏苡仁10g知母10g鹿角霜10g仙鹤草10g
结果:
上方每日1剂,水煎分2次服,连服14剂,血糖降为9mmol/L,诸证皆缓,获效守方。加“玉锁丹”再服14剂,血糖降为7.1mmol/L,苔薄白,脉沉细。嘱忌水果,稳情绪。开始减少胰岛素用量,每晚减4个单位,一周减一次,再减中午,后减晨间,治疗3个月后,胰岛素已停用。血糖稳定在6.5mmol/L以下。
另外Ⅱ型糖尿病用胰岛素危害特别大,这Ⅱ型糖尿病原来的称呼叫非胰岛素依赖型糖尿病,也就胰岛没有萎缩,仅仅胰岛功能相对的不够造成的Ⅱ型糖尿病,你一打胰岛素那胰岛的功能全部萎缩,这个危害是很大的。西医的老师教他的学生,Ⅱ型糖尿病打胰岛素三个情况下打:第一个要开刀,做手术了,赶紧把血糖降下来,血糖不降很难收口;第二有酮体了,你不用胰岛素要酮中毒昏迷;第三个口服药无效,再考虑用胰岛素。而且胰岛素不能长打。但Ⅱ型糖尿病打一两个月解决问题就慢慢的撤。所以Ⅱ型糖尿病打了胰岛素,尤其时间长了,这胰岛基本上就萎缩了,更难治,但中药能慢慢的给他恢复胰岛的功能。像这个病人,也就3个月吧,胰岛素停了,血糖控制了,说明他胰岛的功能慢慢的恢复了,激活了。
这个例子很少见,很少会想到,糖尿病病人用温肾的办法,都认为是阴虚内热。这没有阴虚,也没有内热,完全是个心脾肾的阳气不振,用了温阳的办法“右归丸”。哎!调肾阴阳,他反而胰岛素停了,血糖稳定,这就中医辨证的一个神奇。
按语:
1、老年糖尿病阳衰者并非少见,本案心脾肾三脏皆虚,温心用生气、仙鹤草;温脾投黄精、白扁豆;温肾入鹿角霜、补骨脂、菟丝子。
2、温肾应当从阴求阳,调肾效显。生地、知母、麦冬、杜仲、桑寄生均为从阴求阳而设。
温肾我反复讲了,不能单纯的补肾,调肾比补肾效果要提高,所以在温肾里面应该阴中求阳,这样调肾比温肾效果会明显的提高。阴中求阳用生地、黄精、麦冬、生杜仲和桑寄生都是阴中求阳,而且药理证实这些药都能降糖。
3、现在药理可遵循能够增效,但要以辨证为前提,生芪、山药、知母、黄精、薏苡仁、云苓、白扁豆均以药理证实可降血糖。
现在药理也很重要,应该遵循能增加疗效,但要以辨证为前提,违反辩证的药理你用不得,反而影响疗效。生芪、山药、知母、黄精、生薏苡仁、云苓、白扁豆都是药理证实的能够降血糖。这么一配合,这疗效就明显了。
4、生薏苡仁、山药煮食,可加大用量,增强降糖效果。
你比如说拿生薏苡仁用60g,山药用90g,就拿头煎二煎,煎出来药汤煮这两个,煮熟了,代替粮食。饭不吃了,一天三顿饭就拿薏苡仁和山药来代替。当然不能放在药里面煮,药里面煮这么大量肯定就糊底了,取出来两煎的药汤来煮这个,这就增加了降糖的效果。代替粮食,而且又吃饱,又降糖。还有一手我没有给你讲:汤药里面用10g的生薏苡仁,10g的山药还要加在里面,不能用药里面不加。因为中医的组方,缺一个药用一个药会影响疗效。你光煮食了,它没有给其它的配方放在里面一起煮,也许会影响疗效,所以用药里面还是加10g,不要省了。另外煮食当粮食吃,这样保证疗效。

第二十四案 糖尿病
病史:贾生,21岁,初诊节气,春分。
一个月前工作劳累发现口渴引饮,消谷善饥,查空腹血糖12mmol/L,怕服西药有副作用而求治中医。三多症状明显,汗出如淋,面色潮红,苔黄质红,脉来弦数。曾经诊断为Ⅰ型糖尿病。
讲解与互动:
这很明显嘛,这个糖尿病,完全是古人讲的阴虚燥热,既有阴虚,又有燥热,而且阴虚症状很明显。舌质是红的,面色是潮红的。用什么方?
学生:“白虎加参汤。”
那是人参白虎汤。
学生:“对。”
不能说白虎加参汤。这个说法《伤寒论》里面叫人参白虎汤。还有别的方嘛?阴虚燥热抓住了。人参白虎汤就是治疗阴虚燥热。
脉案:
青年贾生,工作劳累,一个月前发现口渴引饮,消谷善饥,尿频量多,汗出如淋,面色潮红。苔黄质红,脉弦弦数。空腹血糖12mmol/L,西医诊断为Ⅰ型糖尿病。气分大热,气津两伤。治宜益气养阴,清热生津。宗《伤寒论》“人参白虎汤”化裁
处方:
西洋参(另煎)5g生石膏(打)30g知母15g生薏苡仁10g仙鹤草10g生黄芪15g白扁豆10g生龙骨30g云苓10g五倍子10g浮小麦30g炒白术10g
这里面把人参改成了西洋参。因为人参补气没错,但是人参很热,对津和阴不利,所以把它改成了西洋参。假如条件不好的,就拿30g的太子参来代替。西洋参一定要另煎,煎两遍,拿这个水兑在汤里面,另外让患者把这个药渣子也吃了,这个西洋参很快很全的吸收了。生石膏用30g。所有的矿物药,唯独生石膏必须得先煎,因为生石膏一般不打碎,都是快。龙骨、牡蛎、海蛤壳都用不着先煎,先把它打碎了,尤其龙骨都打成粉了,所以用不着先煎了。当然白虎堂里面的粳米改成薏米,再加上补气的仙鹤草。汗出如淋呀,要加生芪,加白扁豆,都是补气;再加生龙骨,收敛止汗;还有那个“玉锁丹”加上,生龙骨又能收敛又能止汗又能降糖;止汗加上浮小麦30g;最后加上炒白术。一般防风不用,因为大汗淋漓呀。玉屏风散这是个好药,就用黄芪和白术,不用防风,用浮小麦来代替。
结果:
上方每日1剂,水煎分2次服,连服7剂,口渴汗多明显缓解,纳谷仍旺,尿量仍多,气虚得复,阴津渐生,内热仍重。上方加车前草30g、桑白皮10g、连翘10g,再进14剂,血糖降为7.5mmol/L。尿量明显减少,纳谷渐常,再进7剂,血糖降为6.7mmol/L。苔薄黄,脉弦细。连服14剂,血糖6.3mmol/L,已无明显不适,改为每晚服1汁,巩固疗效,未再复诊。
按语:
1、Ⅰ型糖尿病少见,辨证大多阴虚内热,符合传统所论,本案可证。
2、人参白虎汤是治疗Ⅰ型糖尿病效方,但要化裁西洋参代人参,即加大补气力又能生津,更为切证,生薏苡仁代粳米可增降糖之效,炙甘草滋腻助热故弃而不用。
炙甘草有点甜,会升高血糖。
3、生芪、仙鹤草、白扁豆、白术、云苓均增补气之力;五倍子、浮小麦收敛止汗;车前草、连翘、桑白皮增清热之功。
糖尿病常反复,获效后应巩固,稳定情绪,控制饮食。

第二十五案 糖尿病疖肿

病史:宋生,46岁,初诊节气,立秋。
糖尿病6年,口服西药,血糖波动在7～9mmol/L,近期皮肤多发疖肿,头颈部,前胸上肢多见,此起彼伏,西药抗菌效果不显,大便较干,纳眠尚调。苔厚黄,舌质红,脉弦数。
讲解与互动:
这是糖尿病很常见的一个合并症,疖肿。好多病人不知道自己血糖高了,经常有疖肿或有毛囊炎,你就要注意,这种病人一查,往往血糖就搞。看看这个病人怎么办?这里是舌苔黄腻。
学生:“温胆汤。”
哎!对了。温胆汤。这完全是痰浊。舌质也是红,脉也是弦数,这就没什么虚呀!这完全是实证的糖尿病。用什么方?温胆汤啊?看看吧。
脉案:
中年宋生,患糖尿病6载,西药口服,血糖仍有波动,一般在7～9mmol/L,近期皮肤多发疖肿,头颈前胸上肢多见,此起彼伏,发作不止,大便干,苔厚黄,舌质红,脉弦数。Ⅱ型糖尿病合并皮肤疖肿,肺主皮毛,肺热毒蕴而发疖肿,肺合大肠,肺热移肠则便干,舌脉均肺热毒蕴之证。治投经验方,清肺解毒。
处方:
生芪30g生地黄15g制大黄10g草决明30g黄芩10g白菊花10g金银花10g炙杷叶10g当归10g丹参30g葛根10g
当然也可以用温胆汤,不矛盾。假如用温胆汤,但是后面清肺通便的药都得加。
结果:
上方每日1剂,水煎分2次服,第3煎浸洗患部,连服7天疖肿明显消退,腑行通畅,空腹血糖6.5mmol/L,肺热渐轻。守法去当归加桑白皮10g、白扁豆10g,再服14天,疖肿消退,血糖6.1mmol/L,苔薄黄,脉弦细。嘱其每晚服1汁,巩固一个月,未再复诊。
这是个糖尿病病人合并了疖肿,推广了看,就是这病人不是糖尿病,长毛囊炎,长疖肿,你用这个肺主皮毛,肺合大肠相表里,用清肺解毒、通腑,他也会有效。但注意这里面没有用好多清热伤胃的药,没用,用了以后清热可以,但伤了胃就得不偿失。
按语:
1、糖尿病合并疖肿多见,抗菌效果不佳,中医辨证,根据肺主皮毛,清肺解毒为治有效。治军、黄芩、枇杷叶为清热主药;如见便干,投草决明、白菊花、当归即通便又清肺;配金银花清肺解表之力大增。
金银花,解表取效,里面没有表证,清肺之力大增。治疗感染、疖肿、细菌性感染,金银花是个很主要的药。但我们家传的不用金银花,用金银花的炭,金银花的炭,这效果提高。但药房没有金银花炭,你就用30g的金银花拿来炒,给它炒成炭,这样解毒清肺的作用比金银花更好。
2、病在上部,葛根升清引经又能降糖,二诊用桑白皮更能清肺;白扁豆培土生金又助生芪补正脱毒;生地滋阴不腻,助黄芪补气又降糖。


第二十六案 糖尿病内分泌紊乱

病史:金妇,43岁,初诊节气,白露。
患糖尿病6年,口服西药降糖,空腹血糖波动在8～9mmol/L,经事不调,量少色淡,每月来潮,背凉多汗,形寒肢凉,心悸气短,失眠多梦,纳便尚调。西医诊断为糖尿病合并内分泌紊乱,西药无效,门诊求治中医。苔薄白,质淡红,脉沉细。西药治疗效果不显,门诊求治中医。苔薄白,质淡红,脉沉细。
讲解与互动:
这怎样辨证?注意她月经量少,质淡,背凉,怕冷,手脚冰凉,心慌气短。想一想?
学生:“心气虚。”
心气虚,对。有心气虚。
学生:“阳气不足。”
对!出汗多,背凉,这以前讲过,这是一个很典型的一个症状,后背发凉,有些病人后背吹风、冒风,这是一个概念,加上汗很多。这什么情况?记得嘛?
学生:“营卫失调。”
哎!对了,营卫不和。用什么方?
学生:“桂枝汤。”
对,桂枝汤。还有呢?心气不够,得补心气呀。桂枝汤没错,但是背凉,调和营卫里面还有加生龙骨、牡蛎;加上黄芪建中汤,补气,补心气。
脉案:
中年金妇,患糖尿病六载,西药口服降糖控制不理想,空腹血糖波动在8～9mmol/L之间,今年经事不调,量少色淡,然仍每月来月经,背凉汗多,形寒肢凉,失眠梦多,西医诊断糖尿病合并内分泌紊乱,西药治疗效果不显,门诊求治中医。苔薄白,质淡红,脉沉细。心脾肾阳气不振,营卫不和,阴阳失调。治当温阳益气,调和营卫,投《伤寒论》“桂枝龙骨牡蛎汤”合“黄芪建中汤”化裁。
我反复讲调经呀,不要笼统的讲月经不调,这概念太大。她里面要分量多少,这是很关键。她的月经量少而且颜色淡,这里面没有交代痛不痛,调经还要注意有没有腹痛。
处方:
生芪30g太子参15g炒白术10g 川芎10g丹参30g浮小麦30g生白芍15g桂枝10g葛根10g生龙骨30g生牡蛎30g炙远志10g知母10g生薏苡仁10g夜交藤30g
因为Ⅱ型糖尿病还是补气为主,大量的补气;加上桂枝龙骨牡蛎汤调和营卫;止汗浮小麦是个很好的药,但是一定要用到30g。
结果:
上方每日1剂,水煎分2次服,一周后,血糖降为7.4mmol/L,汗出减少,背凉缓解,夜寐改善,苔薄白,脉沉细。阳气渐复,营卫渐调。效方守法加大益气温阳之力。上方去夜交藤、炙远志、川芎加补骨脂10g、仙鹤草10g、白扁豆10g、鹿角霜10g,再服7剂。血糖6.9mmol/L,正值经期,经量增加,未见腹胀,形寒改善。上方白芍改为赤芍,去仙鹤草加苏木,再服一周,经事已净,血糖降为6.1mmol/L,嘱续服上方减西药量,先由晚上减量,再减中午,最后减晨间。3个月后陪亲属求诊,西药已停,血糖6.1～6.3mmol/L,经事已调,无明显症状。
鹿角霜是个主药,既能温阳又能通经;白芍改成赤芍让她增加月经量;益母草不用了加上苏木也是给她增加经量。
西医治疗内分泌紊乱也是个盲点,他没办法的。但内分泌紊乱我以前讲课讲过,一共5个类型。这个完全属于营卫不和,当然还有痰浊,还有肾亏,还有肝气郁结5个类型。但这个类型从病史来看,完全是营卫不和,阳虚。
经方是个有效的方。黄芪建中汤,桂枝加龙牡汤都是经方,当然必须要改,要对证这样才能确保疗效。像桂枝汤里面就没用姜枣草,经方的姜枣草我体会是多余的。但是现在中医的温阳派,附子肉桂用量都很大,这实际上是个流派。温阳不是近代发明的,古人就有温阳派,但是这个一定要根据病情,不能一味的追求流派。不搞辨证那就麻烦,非但不会有效,甚至会有副作用。你比如说我刚才讲的Ⅰ型糖尿病,年轻21岁,他阴虚内热,你不顾这个辨证,不顾证类,给他重用温阳,绝对害他,非但不能有效,甚至嗓子肿了,鼻子痛了,所以一定不能为流派而流派,根治还是中医的辨证。流派的特色要学,但是绝对不能一味追求,非但影响疗效,而且会有副作用,这个很多见。糖尿病合并内分泌紊乱,当然我这里举的是营卫不和,阳气不振,你不符合这个的,比如内分泌紊乱还有肾亏的、痰浊的,还有肝郁的,那你在这个基础上就不能用桂枝汤来调和营卫。要舒肝理气,祛痰,调肾阴阳。总而言之要辨证。搞一方一法治疗,中医也会有效,但不会全效,有的用不好,不对证还有副作用。
按语:
1、内分泌紊乱西药乏效,背凉形寒,汗多系阳虚不振,营卫不和,“桂枝龙骨牡蛎汤”对证而奏效,加入重量生芪和补气的太子参、白术益气可以温阳乃脾肾同治。
2、葛根降糖,引经入后背可除背凉;远志入心可止心悸;知母入肾降糖安神;一味丹参功同四物,调理冲任;鹿角霜温通不燥,托举阳气又增经量。
3、经方有效,但不能生搬硬套,要改制对证,确保疗效。

第二十七案 肾炎

病史:李左,49岁,初诊节气,大暑。
患者2年前无明病因,出现间歇性尿血,腰膝酸软,血压波动140～150/90～100mmHg。在本地医院身穿检查,确诊为lgA肾病,口服强的松环磷酰胺等降压类西药,未见明显好转,而到京门诊求治中医。当天血压140/95mmHg,血沉80mm/h,尿白细胞25/ul,红细胞250/ul,蛋白75mg/dl,头晕且重,胸闷脘胀,口粘纳呆,苔黄腻。舌暗红,脉弦滑。
讲解与互动:
lgA肾病世界没解决。西医无能为力,吃激素解决不了这个病,反而一个病变成激素中毒,变成两个病,所以西医治疗这个病完全是个盲点。中医完全有疗效优势。你们看看这个病人,这个病史怎么辨证?你用用脑子应该很明确了。
学生:“痰浊。”
对呀!痰浊呀!痰浊下注。我讲了无形的痰有5个主症,他基本上都符合,关键是看舌苔,苔黄腻一锤定音。就没有其它5个症状,只要是舌苔腻,肯定是痰浊,而且是痰浊化热。当然这个肾炎不搞辨证,往往就是用健脾温肾,都离不开越婢加术汤、金匮肾气丸或者真武汤。这个病人你不搞辨证吃这个药,那越吃越麻烦,痰浊那么重,给他健脾,给他补肾温阳那就害了他。用温胆汤是不是?但你用温胆汤一定要想到,当然这个病人舌质是暗红,一定要想到就是没有瘀血,你加上化瘀的药,提高疗效。另外痰和瘀是互结的,当然他舌质暗红,更应该加这两个化瘀药的药了。就是没有暗红,你加化瘀的药,只会有好处。记得嘛?化瘀的药什么药?
学生:“丹参。”
哎!丹参。这个印象是深刻了,一味丹参功同四物,化瘀主要靠丹参。化痰呢?化痰靠什么?
学生:“莱菔子。”
哎!对了。化痰靠莱菔子。这两个主要的药你一定脑子里记住,甭管什么病,苔腻的病人,说明他痰偏重,别忘了莱菔子,温胆汤加莱菔子。瘀的病人有紫斑或者舌下静脉显露,想到活血化瘀,里面当然用丹参。应该想到痰瘀互结,痰瘀同治,就苔不腻,你加一个祛痰的药,也能提高疗效,祛痰的药别忘了莱菔子。
脉案:
47岁,罗生,2年来经常尿血,腰膝酸痛,头晕且重,胸闷脘胀,纳呆口粘,口服激素等西药未能奏效来求治中医。血压140/95mmHg,血沉80mm/h,尿白细胞25/ul,红细胞250/ul,蛋白75mg/dl,曾肾穿刺确诊为lgA肾病。苔黄腻,舌暗红,脉弦滑。痰热壅结,膀胱失司发为血淋。治当清热祛痰,利湿止淋。投经验方“清热利湿汤”加味。
处方:
茵陈(后下)15g泽泻10g川芎10g莱菔子10g王不留行10g天麻10g海藻10g仙鹤草10g益母草10g丹参30g竹茹10g枳壳10g云苓10g陈皮10g白茅根30g藿香10g
结果:
上方每日1剂,水煎分2次服,连服2周,血压降为120/80mmHg,血尿明显减轻,诸症缓解,仍有腰酸、神疲乏力,血沉21mm/h,尿白细胞10/ul,红细胞150/ul,蛋白50mg/dl。苔薄白,舌淡红,脉弦细。痰浊已清,脾肾两虚显现。治转健脾调肾,养血止淋。投《内外伤辨惑论》“当归补血汤”加味。
处方:
生芪10g当归10g生地黄10g泽泻10g生杜仲10g野菊花10g黄精10g连翘10g桑寄生10g仙鹤草10g王不留行10g白茅根30g怀牛膝10g白花蛇舌草30g三七粉(冲)3g
用怀牛膝补肾,不是给他引血下行,而他有血尿,所以不应该用川牛膝,应该用怀牛膝。
这样的病人还有食疗的办法,就拿鲜的白茅根60g,假如干的话就用120g,干的白茅根现在水里面泡,泡透了,再加上冬瓜,冬瓜洗干净了,连皮和子都放在里面,至少用120g冬瓜,混合在一起放在打汁机里面打成汁,喝汁,早晨1次,晚上1次,这个对lgA肾非常有效
结果:
上方每日1剂,水煎分2次服,连服1个月,腰痛解除,精神好转。苔薄白,脉弦细。尿白细胞5/ul,红细胞25/ul,蛋白30mg/dl,血压血沉正常。效方守法,再服1个月,逐渐激素减量,2个月后复诊,激素已停服,查尿已正常。效方研末,早晚各服3g巩固,未再复诊。
按语:
1、lgA肾病难治,中医有疗效优势,但要辨证论治。初为痰热血淋,清热祛痰为治;后脾肾两虚,健脾调肾论治而获效。2年的lgA肾病治疗不到3个月而除,已停服激素,疗效明显。
2、温胆4味合茵陈、泽泻祛痰巧配,苔腻除痰浊祛;海藻即助祛痰又降血压。藿香时令用药,清暑利湿。
3、莱菔子、王不留行,痰瘀同治,又可利水降压。仙鹤草、白茅根止尿血有效药对。
4、“清热利湿汤”4味组成:茵陈、泽泻、川芎、莱菔子。功能祛痰利湿,见苔腻者合温胆4味,奇效可靠。
5、调肾阴阳配合健脾养血,可以增效,黄精补气阴两虚优于山萸肉;杜仲、桑寄生阴阳双调,功不可缺。


第二十八案 泌尿系感染

病史:郝妇,39岁,初诊节气,小寒。
患者多年前经常小便不利,尿频尿热尿混,经西医诊断为泌尿系感染。西药治疗,病情反复,近月证情加重,遂来门诊求治中医。刻下排尿不畅,尿频尿热尿混,气短纳差,尿蛋白(++),潜血(+++)。苔薄黄,脉陈细数。
讲解与互动:
什么证候?看明白没有?这个病人坐在你面前,先把辨证找准了,在开方。
学生:“湿热下注。”
哎!对了。湿热下注。尿不畅,当然她是个湿热。假如见了苔腻,那非但有湿热,而且有痰。现在仅仅湿,苔黄不腻,当然舌苔一定是黄的,尿频、尿热、尿混,这完全是湿热,下焦湿热或者叫湿热下注。用什么方子?
学生:“八正散。”
还有什么方?
学生:“温胆汤。”
温胆汤不用了。苔不腻,你老想到温胆,我给你讲了,湿为主没有痰呀,苔不腻,温胆汤就不用了。
学生:“滋肾通关丸加四妙丸。”
哎!对了。用滋肾通关丸和四妙丸。八正散也可以用,但是不如四妙丸和滋肾通关效果好。
脉案:
郝妇,小便不适多年,尿频、尿热、尿混,诊断为泌尿系感染,西医治疗病情反复,本月加重,排尿不畅,气短纳差,尿蛋白(++),潜血(+++)。苔薄黄,脉弦细数。
她里面还有脾虚,因为脉沉细,加上气短纳差,所以她有脾失健运。清热利湿用滋肾通关和三妙丸。这泌尿系感染关键是抵抗力差,是个感染,细菌感染或者病毒感染,支原体,衣原体,但是根基在于抵抗力差。你不扶正要消这个炎,很难。不要炎证就想到消炎,清热解毒或者利湿都不够,一定要加上扶正。假如这个病人还有脾虚,那就更应该扶正健脾了。用西药包括输液,抗菌素治疗泌尿系感染往往疗效不明显,而且抗菌素特别伤胃,用了以后他胃不行了,影响吸收,抵抗力更差了,所以西医治疗泌尿系感染他非常被动。用最新的头孢,结果非但不会控制感染,而且肯定伤胃,不能吃饭他更麻烦。
处方:
知母10g黄柏10g肉桂3g生薏苡仁10g炒苍术10g川牛膝15g生芪15g白扁豆10g云苓10g蒲公英10g瞿麦10g莱菔子10g生山楂10g陈皮10g白花蛇舌草30g
这三个什么药?
学生:“滋肾通关丸。”
哎!滋肾通关。知母、黄柏、肉桂,加上薏苡仁、苍术、川牛膝那就四妙丸了;底下加健脾的药,扶正祛邪提高疗效,特别好的是黄芪,黄芪非但扶正,健脾补气,而且可以托毒(托毒对感染非常有好处);加上白扁豆和云苓都是健脾补气的药;再加上清热利湿用公英、瞿麦、莱菔子、山楂、陈皮和白花蛇舌草。因为这个病人是妇女,31岁的一个妇女。假如一个男士泌尿系感染,他往往会出现尿痛,甚至阴囊痛,这个时候就可以加一个药,就是甘草稍,甘草的尖。我一般方子里面很少用甘草,甘草绝对不是国老,好多病加了甘草反而厉害,唯独泌尿系感染,尿痛或者阴茎痛的时候加10g的甘草稍会提高疗效,有很明显的止痛效果。
学生:“可以加车前草?”
车前草可以加,没问题。因为里面有清热解毒更好的白花蛇舌草,而且白花蛇舌草不会伤胃,你不用白花蛇舌草用车前草也一样,总是给湿邪有去路。
结果:
上方每日1剂,水煎分2次服。连服7剂,尿热解除,尿色减淡,尿频缓解,食纳稍增,气短依存。苔薄黄,脉弦细。查尿蛋白(+),潜血(±),湿热渐退,脾虚稍复。宜增强补气健脾之力。上方去肉桂、苍术、莱菔子、山楂,加炒白术10g、仙鹤草10g、焦三仙30g,再服14剂,食纳增加,气短显减,查尿蛋白(±),潜血(+),加益母草10g、白茅根30g。续服14剂,食纳正常,苔薄白,脉弦细。查尿蛋白(-),潜血(±),上方每晚服1汁巩固,未再复诊。
为什么治疗当中变成潜血(+),这个病人我上面没写,好一点以后他就忘了,吃了辣椒,泌尿系感染很怕辣椒,很怕盐,所以她尿血增加了。这时候加益母草、白茅根治她尿血。
泌尿系感染中医治疗很有优势,糖尿病可以合并泌尿系感染,你可以加用这个办法。但泌尿系感染里面两个原因:一个假如蛋白多的,糖尿病厉害,蛋白多的,里面别忘了用薏苡仁、黄柏和连翘,这三个药专门消蛋白的。甚至把连翘改成连翘炭,3倍的量,自己炒成炭,效果更好。假如有尿血的,里面主要是益母草和白茅根,有的可以加仙鹤草。这是各种类型的泌尿系感染一个是消蛋白的,一个是消红血球的。但白茅根必须用30g,益母草和仙鹤草那就是常规量用10g。
按语:
1、妇女泌尿系感染常见,经常反复,属难治证。只要见膀胱刺激症,按湿热下注经常获效。
2、为防止泌尿系感染反复,应当扶正祛邪,最效者用生气,还可配白扁豆、仙鹤草、炒白术。
当然这个病人有气短,你更应该加健脾补气的药;假如没有气短,你也应该加上扶正的药来防止它反复。
3、蒲公英、瞿麦、白花蛇舌草,苦寒清热,但并不伤胃,用治泌尿系感染最宜,且为消蛋白尿的效药。
4、仙鹤草、益母草、白茅根专止尿血有效药对。
5、治疗获效后,改为每晚服1汁,至少巩固1个月。

第二十九案 痛风

病史:蔡生,31岁,初诊节气,小满。
左足肿痛3年,加重半年,西医确诊为痛风,服秋水仙碱等西药,无明显效果。经常发作,门诊求治中医。刻见左足肿痛,饮啤酒时加重,头重胸闷,口粘且苦,尿黄便干,食纳不佳,查尿酸490mmol/L,左足第一跖关节红肿热痛。苔根黄腻,舌质暗红,脉弦滑尺弱。
讲解与互动:
什么辨证?什么证类?
学生:“痰浊。”
哎!痰浊。但这里面矛盾在什么地方?他有一个尺脉比较弱,你光从脉来辩证,说明他还有肾亏。实际上没有肾亏,因为症状没有,舌苔不支持,不能舍症从脉,要舍症从舌。肾亏的话,舌质肯定淡胖,他没有淡胖,而且根是黄腻的,这完全是痰浊呀!而且痰浊化热。从痹证来讲,这完全是个热痹或者叫湿痹都行。开什么方?
学生:“温胆汤。”
温胆汤也可以。温胆汤没错呀!说明你们开动脑子了,用脑子就好。
脉案:
蔡生,左足肿痛3载,加重半年,伴头痛胸闷,口粘且苦,尿黄便干,食纳不佳,尿酸490mmol/L,左足部第一跖关节红肿热痛。苔根黄腻,舌质暗红,脉弦滑数。湿热下注,经络瘀阻,发为热痹,不通则痛。治当清热利湿,通络止痛,投经验方“茵陈温胆汤”,以通止痛。
温胆汤加茵陈、泽泻就改为茵陈温胆汤。以通止痛,通了就不痛了,不通了肯定痛。但不通的原因是湿热或者叫痰热都行。
处方:
茵陈(后下)15g竹茹10g枳壳10g云苓10g生薏苡仁10g石菖蒲10g郁金10g陈皮10g川楝子10g 元胡10g丹参30g赤芍10g莱菔子10g知母10g 蚕砂(包)10g木瓜10g
茵陈温胆汤这6味药动用了;加了个薏苡仁,加强利湿;痰瘀互结,加了丹参、赤芍,既能化瘀又能止痛;痰里面别忘了莱菔子;加上清热的知母,止痛的蚕砂;加上了阴经的木瓜。
当然木瓜要注意呀!这是个酸性药,尿酸高用木瓜一定要注意。我里面给他加了一个食疗的药。配合食疗,让他经常喝苏打水,包括矿泉水;第二经常吃发面的面食。面食发面这里面有碱,就拿这两个碱性的东西给他中和酸性。木瓜治疗红肿热痛是一个很重要的药,怕它酸你里面加矿物的药,就加生龙骨和生牡蛎。生龙骨和生牡蛎即用了木瓜的止痛治热痹,又控制它的酸性。
结果:
上方每日1剂,水煎分2次服,连服14剂,肿痛明显缓解,发作频率减少,红肿减轻,纳可便调。湿热之证渐减,阻络现象仍存。上方去菖蒲、郁金加老鹳草10g、鸡血藤10g、忍冬藤30g、豨莶草10g,活血通络,再服14剂,左足疼痛已轻微,红肿范围明显缩小。苔薄白,脉弦细。湿热渐去,改投调肾阴阳法巩固,以杞菊地黄汤加桂枝、生杜仲、桑寄生,再服30剂,红肿消除,尿酸降为410mmol/L,已属正常。上方加三七粉(冲)3g,制成水丸巩固,未再复诊。
治热痹,忍冬藤是个非常好的药,就银花的藤,但是要用30g,它既能治热痹清热止痹,又能降血糖、血沉。血沉高的病人用忍冬藤30g,就更适合了;加上豨莶草让他活血通络。
痛风不能吃海鲜,不能喝酒,不能吃豆类,三个禁忌,否则很容易复发。可以喝白酒或红酒都没有问题。痛风很痛苦,发作的时候心烦意乱,甚至吃吗啡这个疼痛不一定止住。
痛风很容易复发,必须调肾阴阳来治本,来巩固。甭管他亏不亏,有没有肾亏的表现,最后收工的还是调肾阴阳,用杞菊地黄汤再加上生杜仲、桑寄生从阴求阳。
按语:
1、痛风难治,常常反复,本案证属湿热阻络,按湿热痹证施治。投“茵陈温胆汤”获效,茵陈、知母清热不助湿,苦寒不伤胃为君药;泽泻、草决明、薏苡仁、莱菔子利湿并使湿由下泄。
2、豨莶草、木瓜、丹参、赤芍疏通经络,除热痹效药;蚕砂止痛配金铃子散为止肿痛妙药;忍冬藤能清热通络,利湿止痛可用30g。
3、为防痛风复发,用调肾阴阳法治本巩固。


第三十案 痛风

病史:梁左,40岁,初诊节气,立冬。
右踝以下肿痛2年,常因着凉劳累,饮食不节,反复发作。曾服多种中西药,均难止痛,查尿酸510mmol/L,西医诊断为痛风,来院门诊,求治中医。左踝趾关节肿痛,皮色不变,四肢不温,形寒腰酸,食纳不香,尿清便溏,夜寐尚酣,苔薄白,质淡胖,脉沉细。
讲解与互动:
什么证类?
学生:“肾阳虚。”
肾阳虚不错。还有什么?
学生:“脾阳虚。”
哎!对了。脾也虚呀!吃饭不好,四肢不温,这都是脾虚吗。加上便溏,尿清,形寒,腰酸,这完全是肾虚,就是脾肾阳虚。但是不太重。重了尺脉就弱了,舌质已经淡胖了,尺脉没弱,仅仅沉细,说明肾阳不足不太严重。
开什么方?
学生:“实脾饮。”
可以用实脾饮。你们老记得,温肾阳老想到附子,我就提醒你们不用附子,附子毒性太大。为什么?温而燥。温燥的药对肾阳有好处,对肾阴肯定有害,你肾的阴和阳要调,你不能温过头,温了肾阳伤了肾阴,达不到调肾阴阳的目的。所以你们一看肾阳不足绝对不要想到实脾饮呀,越婢加术汤呀,金匮肾气丸呀,都别想到,因为里面含有附子。
学生:“右归饮。”
哎!对了。右归饮可以考虑。看看我给他用什么药?绝对不用附子。阳和汤里面最主要的药就鹿角霜,温肾阳鹿角霜是个很好的药,温而通,而且不燥。但你不能用鹿茸,也不能用鹿角胶,那是温阳,但是肯定燥。
脉案:
中年梁左,2年来右踝以下肿痛不断,常因着凉劳累,饮食不节,反复发作。曾经西医确诊为痛风,中西药治乏效,求治中医。刻见右踝趾关节肿痛,皮色不变,形寒腰酸,纳呆便泄,四肢不温,查尿酸520mmol/L。苔薄白,质淡胖,脉沉细。脾肾阳虚,寒凝阻络,发为寒痹。治当健脾温肾通络止痛,宗《和剂局方》“四君子汤”合《外科全生》“阳和汤”化裁,温以定痛。
别以为痛风就是热痹,痛风见于寒痹的并不少见。寒痹别想到用附子,要想到鹿角霜。温肾阳想到鹿角霜,比附子有利多了。
处方:
生芪15g炒白术10g云苓10g当归10g鹿角霜10g桂枝10g补骨脂10g赤芍10g丹参30g川楝子10g元胡10g白扁豆10g川断10g炮姜10g生牡蛎30g三七粉(冲)3g
四君子不用党参,黄芪比党参好,加上当归就是气血的关系;加了三七粉给他止痛。
结果:
上方每日1剂,水煎分2次服,连服14剂,形寒肢凉解除,踝趾关节肿痛缓解,纳便已调。仍见腰酸,苔薄白,舌质淡,脉沉细。脾运已健,肾阳未复,肾气未充,再增温肾之力。上方去白扁豆、炮姜、当归、白术加鸡血藤10g、老鹳草10g、生杜仲10g、桑寄生10g。再服14剂,腰酸显减,踝趾肿痛又缓解。苔薄白,脉弦细。查尿酸420mmol/L。上方改为每晚服1汁,连服1～2个月巩固,未再复诊。
按语:
1、治痛风不能一方一法,取效仍应辨证论治。本案纯属脾肾阳虚,只需对证,健脾温肾治痛风也能获效。
2、“阳和汤”本是外科用药,改制后同样可治寒痹。鹿角胶温燥改用鹿角霜燥性缓解又温通,肉桂改桂枝温通力增,白芥子、麻黄、生草可以免用,熟地黄改当归,防滋腻配生芪成“当归补血汤”,养血益气。
熟地改成当归,因为熟地比较滋腻,所以古人用熟地为防止碍胃口,要配上醒脾的办法,就用木香、砂仁、陈皮来醒脾。干脆不要用熟地,把熟地改成当归,这样和黄芪配合就成了“当归补血汤”来益气养血。
3、肾宜调,补骨脂、川断、杜仲、桑寄生属调肾效药;赤芍、丹参活血通络,三七、金铃子散止痛,牡蛎制酸降尿酸;鸡血藤、仙鹤草、老鹳草都是治肾亏腰痛的药对。
腰痛加上下肢麻木的,比如腰椎间盘脱出,他非常痛,压迫了神经,下肢就麻木,这尤其用老鹳草又能止痛又能祛麻,老鹳草是很好的一个药。

第三十一案 神衰

病史:吕生,37岁,初诊节气,小满。
失眠2年,入睡困难,寐则多梦,每晚最多睡2～3个小时,醒后难眠。服安眠药虽在加量,效果越来越差,腰酸背痛,心烦神疲,两便尚调,手足汗多,来院门诊,求治中药安眠。苔薄黄,质较红,脉细数。
讲解与互动:
考虑考虑这辨证是什么?
学生:“心肾不交。”
还有嘛?你要辨证呀!我教你个窍门,先别考虑症状,有时症状靠不住的,先看舌苔脉搏。我不是讲过辨证的实用性吗?这个舌苔脉搏一看就明白。他是什么舌苔脉搏呀?苔薄黄,质红,脉细数。你脑子马上就蹦出来,这是什么病?
学生:“阴虚火旺。”
哎!这是阴虚。先大的方向定下来,这个神经衰弱属于阴虚。然后再找一找,因为阴虚我讲过,五心烦热,不一定就是典型的发热。他没有发热,有心烦。但是他有症状,手脚心多汗,这也是五心烦热的一个范围呀!手脚心多汗加上心烦,加上苔薄黄,当然也许没有苔,主要舌质红,脉细数,那就肯定(一个主证,一个舌苔、脉搏)是阴虚。大方向找出来,这个是阴虚。然后你再找一找,给他五脏定位。腰酸背痛。
学生:“肾。”
哎!对了。就定位了。这个五脏定位讲过了:辨虚证四个基本的虚证加上5个脏腑的定位证,肾的定位证就腰酸或者腿软,所以这个病人肯定肾阴不足。对不对?加上疲劳神疲,说明脾也不行,这个一归类,这个辨证就很准确的定位了。所以你反复考虑呀!我给你这个病使你先别考虑那么多因素,先看舌苔脉搏。尤其主述症状和舌苔脉搏不符合的时候,你别顾症状,要顾舌苔,舍症从舌,要记住这句话。这样辨证很快就到位了。我看门诊很快,这么多病人,一个人3分钟,怎么搞准呀!窍门就是看舌苔。甭管你说什么,首先要明白这是什么病。这个病神经衰弱,马上看舌苔,一看质红,脉细数,就知道阴虚。抓一个主证,不到一分钟,辨证就准了,就出来了,八九不离十,这临床一个很大的窍门。这明白了没有?辨证你别看主述,先看舌苔,这是关键。
脉案:
中年吕生,失眠两载,服西药用量加大效果不佳,求治中医。入睡困难,寐则梦多,早醒难睡,腰背酸痛,神疲心烦,手足出汗。苔薄黄,舌质红,脉细数。心主君火,肾主真阴,肾水上润,心火下降,肾水不足,不济心火,心肾不交致失眠难寐。宜交通心肾,守《韩氏医通》“交泰丸”加味。
交泰丸是不够的,必须加上好多补肾阴的药。“交泰丸”什么组成?
学生:“黄连、肉桂。”
哎!黄连、肉桂,3∶1。这是一个很好的方子。上个70年代我在广安门医院肿瘤病房,因为肿瘤病人负担很厉害,十有八九都失眠,睡不好觉。但是矛盾,又是胃癌、肝、癌肾癌的病人,你吃了安眠药,不一定能安眠,但对肝肾胃损害特别大,这是矛盾呀!所以当时我就用了《韩氏医通》的“交泰丸”。很简单,磨成粉,装在胶囊里面,装在1号胶囊,让病人每天晚上睡觉前吃5粒,让他安下心来。有些病人心烦意乱,你让护士给他按摩,指针神门或者让病人足疗,用花椒水泡脚,这个效果特别好,不吃安眠药,好多病人都睡着了,所以“交泰丸”是治疗失眠非常有效的一个小方。因为大多数病人失眠除了苔腻这是痰浊蒙窍引起的,苔不腻基本上都属于心肾不交。
处方:
黄连10g肉桂3g生地黄10g黄精10g炒枣仁30g知母10g云苓10g川芎10g生龙骨30g夜交藤30g生栀子10g川牛膝15g
黄连、肉桂,3∶1。黄连3份,肉桂1份。加生地补肾阴呀!黄精讲了肝脾肾三个阴都能补,而且黄精又能补气,所以气阴两补黄精是个好药。这里面注意,为什么用牛膝?就中医讲的病在上,治在下,也就用升降理论,川芎往上升,牛膝往下降,一升一降有利于治失眠。阴虚必有内热,治心烦最好的药就是生栀子,这经方里面《张仲景》治疗心烦都离不开生栀子。当然生栀子必须打,不打它熬的时候药效受影响,就打碎了。
结果:
上方每日服1剂,水煎分2次服,连服14剂。夜寐明显改善,已可酣睡5小时左右,梦减仍有腰酸,心烦、汗出,再增补肾健脾之力。上方加生芪、生杜仲、桑寄生、川断再服14剂,诸证皆除。苔薄黄,脉弦细。减为每晚服1汁,再服一个月巩固,未再复诊。
神经衰弱和情绪影响很大,它反复性比较大,所以有效的时候一定要巩固疗效,至少巩固1~2个月。还有一个办法就把有效的药磨成药粉,装在1号胶囊里面,每天服。
按语:
1、心主火,肾主水,互相制约,互相关联。心阳下降,温养肾阳;肾阳上升,滋养心阴,水火相济。一旦肾水不济,心火独亢便会出现心烦失眠,“交泰丸”是效方。
交泰丸的奥妙,它里面并没有滋水的药,他用黄连来降心火,肉桂引火归原,它奥妙就在没有滋阴的药,通过引火归原和降心火达到交通心肾,这他组方的奥妙。里面并没有养阴的药,但是火到了肾,阴就能上润心,心火再一降,心肾就交通了。《韩氏医通》,韩氏是个临床家,很有临床经验,组方特别巧妙。当然还要加生地、黄精来滋阴。而且黄精还可以健脾,他又疲乏,所以黄精就三用了,肝脾肾阴滋了,再加上健脾补气,这是个好药。但有一段北京的黄精很紧张,用玉竹来代替,那绝对是两回事。玉竹养阴就养肝肾之阴,绝对不养脾阴,玉竹更不能补气,玉竹非常滋腻,弄不好胃口就到了,所以代替不了,只能用黄精。当然我临床很不愿意用熟地。为什么?熟地非常滋腻,很会影响胃口,补血、补脾一定要保护胃,所以不用熟地用生地。生地跟熟地一样,有养阴补血作用,而且生地可以清热,阴虚必有内热,所以生地就更适合。杜仲、桑寄生、川断是从阳求阴;生芪云苓是补气健脾;知母、生栀子是帮助清心火,所以这个方子就是心脾肾三脏同治。刚才讲了川芎、牛膝是升清降浊;枣仁、夜交藤、龙骨这是安眠的特效药。但是枣仁和夜交藤用量必须大,用30g。得写明炒枣仁。我过去讲课的时候讲过失眠,不知道你们记得没有?梦多的用什么药入睡困难的,早醒的用什么药?还能记得吗?谁能记得?作梦多的用什么药?
学生:“枣仁、夜交藤。”
枣仁、夜交藤?谁还知道?
学生:“交泰丸。”
哎!对了。梦多的用交泰丸,入睡困难早醒的就用枣仁和夜交藤。记住了,这个有区别。另外失眠有两种情况:一个就梦多,能睡,睡着了就做梦;第二就入睡很困难或者早醒,醒了就睡不着,这是两种失眠,用这两个不同的有效药。神经衰弱是个大病,尤其现在社会竞争相当激烈,往往心态不平衡,他比的方向不对,光和好的比,没有和低的比,所以心态不平衡,老有怒,老觉得自己一身功夫为什么钱挣得少,地位低?这个心态很能出事。心肾不交,神经衰弱,西医没办法的,中医非常有疗效优势。
2、生地、黄精加强滋肾阴;生杜仲、桑寄生、川断从阳求阴;生芪、云苓益气健脾;知母、生栀子助清心火,心脾同治;川芎、牛膝升清降浊,利于安眠;枣仁、夜交藤、龙骨乃安眠效药。
3、失眠易反复,每晚服1汁,可资巩固。


第三十二 痹证

病史:李茹,41岁,初诊节气,惊蛰。
患风湿性关节炎近十年,四肢关节肿痛,强硬不利,着凉时加重。神疲乏力,气短自汗,腰背酸痛,腿软沉重。由病友介绍,门诊求治。面色晄白,四肢不温,苔薄舌淡,脉象沉细。
风寒湿三气杂至,合而为痹。风寒湿三种痹,这属于哪种痹?
学生:“寒痹。”
有寒。为什么有寒?虚证还是实证?
学生:“虚证。”
对。虚证。虚证哪个虚呀?
学生:“阳虚。”
阳虚很对。还有什么虚?
学生:“气虚。”
对。气也虚。你看苔薄舌淡,脉沉细,那肯定是气和阳都虚了。气阳两虚,抓住大方向。气阳两虚定那个脏?
学生:“肾。”
对。因为抓住腰酸,腰背酸痛,腿沉,腿软,肾没问题。还有哪个脏?
学生:“心。”
哎!心。气短自汗呀!不是心吗?心神气阳两虚,中医讲这就是寒痹。因为虚了以后,寒凝了。用什么方?想一想用什么方?千万别奔着“金匮肾气”,你跟我学你少用附子。
学生:“独活寄生汤。”
独活寄生汤,对呀!这是很好的一个方子。但是你必须加上温阳的药。温阳不够,因为她是寒痹,邪走在经络里面,要温而通。
学生:“鹿角霜。”
对,你想到用鹿角霜,脑子印象深刻了,绝对要用鹿角霜。
脉案:
中年李妇,患痹证近十载,四肢关节肿痛,强硬不利,着凉加重。神疲乏力,气短自汗,腰脊酸痛,腿软沉重,四肢不温,面色晄白,苔薄舌淡,脉象沉细。肝肾亏虚,经脉失荣发为虚痹,病属风湿性关节炎,治当补肝肾,养荣剔络,宜《备急千金要方》“独活寄生汤”加减。
处方:
生芪15g当归10g 生杜仲10g桑寄生10g独活10g防风10g云苓10g生薏苡仁10g陈皮10g泽泻10g木香10g川芎10g川牛膝15g秦艽10g桂枝10g
陈皮在里面就起到补而不滞,陈皮也有天然的激素,对关节有好处。
结果:
上方每日1剂,水煎分2次服,连服14剂。关节疼痛减轻,乏力气短,腰酸腿软皆缓。汗多如旧,加强固表止汗,活血止痛之力。上方加炒白术10g、地龙10g、丹参30g,防风改用10g,生芪加为30g,再服14剂,自汗已止,痹痛已轻。上方改为每晚服1汁,上下午各服木瓜丸6g。1个月后复诊,除劳累后偶感关节轻痛余无不适。上方再加西洋参,三七粉3g,共研细末装入1号胶囊,每日2次,每次6粒,巩固常服。1年后其他病友转告,病情一直稳定。
说到自汗呀,我以前讲课讲过,再给你复习一遍。书上讲的自汗是气虚,盗汗是阴虚,其实不尽然,所有的汗甭管自汗盗汗有效的都是玉屏风散。治疗汗你注意一个,绝对不能用石菖蒲和郁金。透窍以后这个汗止不住。自汗透窍的药要改成利尿药,尤其用桑白皮和冬瓜皮利尿,车前草,使汗改道,不从毛孔出,从小便走。不用透窍药,加上玉屏风散。再加一个重要的药,昨天给你们讲了。记得嘛?
学生:“浮小麦。”
哎!浮小麦。30g的浮小麦。这个汗多呀,有的出汗一般出汗,有的头面出汗,各种出汗,你分不清阴虚还是气虚。我举个例子:肺结核的盗汗吃“百合固金汤”养阴没有效,吃玉屏风散汗止了,所以得出一个经验,临床有汗不分气虚、阴虚,都是用玉屏风散。不用透窍药加利尿药,再加上浮小麦,实在还止不住,包括有好多妇女更年期综合症,出汗很多,这个时候你再配合昨天讲的《金匮要略》上面的桂枝加龙骨牡蛎汤,止汗很有效。
按语:
1、虚痹之治,培补肝肾,益气养血兼以养荣剔络,标本兼顾,是谓有效治法。“独活寄生汤”“当归补血汤”是效方。
2、独活、防风、秦艽,治痹痛;云苓、陈皮、薏苡仁健脾利湿消肿为重要辅佐;入白术取“玉屏风散”之意补气固表止汗;桂枝、川芎温通血脉;地龙剔络;木香、陈皮补而不滞且防地龙碍胃。
当然温通最好的药就是鹿角霜,这里面有效了,用桂枝有效了,假如桂枝用了没效,你可以改成鹿角霜,15g的鹿角霜。
3、虚痹之治,有三要:标本同治,虫类剔络,效方散剂。

第三十三案 痹证

病史:高生,42岁,初诊节气,小满。
患强直性脊柱炎5年,常因生气劳累发病,后背沉痛且麻,痛处固定。日渐强直,影响生活,曾中西医药治效果不显,一年前服用激素也未止痛,已自停服。病友介绍,求治中医。苔薄白,质紫斑,脉弦涩。
讲解与互动:
什么证类?这很好辨吗?
学生:“瘀血。”
对。瘀血阻络。你一看舌质紫斑,脉弦而且涩,那肯定就有瘀;而且他里面的症状,强直了,痛处是固定的,那肯定有瘀呀!这就是中医常讲的瘀痹。瘀血阻滞经络,叫瘀痹。什么方子?
学生:“血府逐瘀汤。”
哎!血府逐瘀汤也行。但是血府逐瘀汤你得注意呀,他逐瘀用在腹部,这是在四肢关节,当然用这个也行,进行加减可以,大方向没错。化瘀主要的药是什么?
学生:“桃红四物汤。”
哎!桃红四物汤。但这种瘀痹已经入络了,必须加上入络的药,虫类剔络。
脉案:
中年高生,后背沉重且麻5载,痛处固定,日渐强直,影响活动,曾服用激素及中药,效均不显,求治中医。苔薄白,质紫斑,脉弦涩。常因生气发病,脉弦,气滞为病,痛处固定且麻,沉重强直,质紫脉涩,瘀血明显,气滞血瘀,发为瘀痹,治当化瘀剔络,兼以健脾理气。宗《医学衷中参西录》“活络效灵丹”出入。
处方:
生芪15g当归10g丹参30g红花10g苏木10g地龙10g土鳖虫10g泽兰10g姜黄10g郁金10g葛根10g三七粉(冲)3g
严格来讲,这里面的当归应该用当归尾,这化瘀的力量就更大了。但现在一般药房都不准备了,就是全当归,头、尾、身都在一起。
结果:
上方每日1剂,水煎分2次服,连服14剂。后背沉痛显减,麻木依存,加强活络除麻之力。上方加五灵脂(包)10g、蚕砂(包)10g、路路通10g、川芎10g、川牛膝15g,再服14剂,背痛已轻微,活动改善,麻木缓解。苔薄白,质仍紫,斑已减少,脉弦细不涩,奏效守方,散剂缓图,巩固其效。上方加水蛭粉3g,研成细末装入1号胶囊,一日2次,每次10粒。半年后家属来诊,述背麻痛未发,稍有强直,活动方便不少。
按语:
1、强直性脊柱炎难治,虽然难以消除强直,但中药可以控制进展,缓解其苦。本例属瘀痹并因生气发病,故以理气剔络之,“活络效灵丹”系效方。
2、“当归补血汤”益气养血,利于理气活络;郁金行血中之气;姜黄理气止痛;地龙、土鳖虫、水蛭剔络无毒;苏木、泽兰内科特殊活络药;葛根引经而上治项背痛;三七活血止痛;五灵脂、蚕砂剔络止痛,配路路通为除麻效药;川芎、川牛膝升降通络,均系有效辅佐。
3、效方散剂常服,巩固疗效,5年强直性脊柱炎得到控制,不影响生活工作,系辨证论治之功矣!


第三十四案 痹证

病史:苗某,女性,30岁,初诊节气,春分。
患风湿性关节炎3年,用中西药治、针灸理疗,均无显效。四肢关节痠沉发硬,晨起尤重,活动则见减缓,但动则加重,日渐剧变,心境烦郁,纳谷不香,经常头沉难寐,两便尚调,同病友前来门诊。关节无畸形,活动不受限,触之不凉。苔薄黄腻,脉象弦滑。
讲解与互动:
什么辨证?
学生:“湿痹。”
哎!湿痹。这个很明白了。就看见了她的舌苔是腻,脉是滑,而且她不是痛,是酸胀沉麻,所以完全是个湿痹,也就是我们讲的着痹。湿阻经络引起的用什么方子?
学生:“羌活胜湿汤,薏苡仁汤。”
对。书上讲的薏苡仁汤,都不错。还有什么方?听过我讲课的应该都明白,这是我用的一个特殊的方子,我们家传的一个特殊的方子。
学生:“温胆汤。”
不是温胆汤。你在用温胆汤,脑子印象很深了。但这是个关节炎。
学生:“茵陈四逆汤。”
哎!对了。茵陈四逆散或者叫茵陈四逆汤。这是我们家传治疗湿痹、着痹一个特殊的方子,就四逆散里面加上茵陈。
脉案:
《素问·痹论》云:“风寒湿三气杂至,合而为痹也。”“湿气胜者为着痹。”30岁苗某,痹证三载,关节痠沉硬板、晨起尤甚,活动则见减缓,动则加重,日渐增剧,心境烦郁,纳谷不香,头沉难寐。久经中西药治疗不显,陪同病友前来门诊。苔薄黄腻,脉象弦滑。即为《内经》“着痹”,风湿性关节炎也。治当理气化湿,疏通经络,宜经验方“茵陈四逆散”加味。
处方:
茵陈(后下)15g柴胡10g枳壳10g白芍10g生薏苡仁10g陈皮15g石菖蒲10g郁金10g鸡血藤10g 木瓜10g泽兰10g地龙10g
结果:
上方每日1剂,水煎分2次服,连服7剂。关节痠沉,头重均见减轻,心境好转,食纳较差,加重和胃通络之力。上方加莱菔子10g、伸筋草10g、路路通10g,再服7剂,关节痠沉硬板不明显,夜寐好转,食纳增加。苔薄黄,脉弦细。守法续进改为每晚服1汁,半月后改服木瓜丸,早晚各6g,三七粉早晚各3g,1月后复诊,关节不再痠沉,纳寐正常,续服木瓜丸、三七粉,以资巩固,未再复诊。
按语:
1、着痹又称湿痹,湿阻经络为病。其表现为关节痠沉发板,活动欠利,晨起加重,稍动可缓,苔腻、脉滑,其治化湿通络。
2、经验方“茵陈四逆散”为效方,4味组成,茵陈后下为化湿主药,肝主筋,用四逆散中的柴胡、枳壳、白芍理气舒筋为臣药;再辅生薏苡仁、木瓜其力更著,佐行气透窍的菖蒲、郁金、剔络活血的地龙、泽兰、路路通及和胃祛痰的莱菔子,陈皮共同疏利阻络之湿邪,湿除络活,着痹乃祛。
这是一个很特殊的方子,古人治湿痹用薏苡仁汤,这不错,但不如茵陈四逆散。
3、鸡血藤合伸筋草舒筋活络乃有效药对,专治关节痠沉。
另外湿痹睡觉静止了,经络里面的湿气阻碍了,所以症状就加重了;跟虚痹正相反,虚痹是睡一觉之后缓解,到晚上加重。湿痹是相反,睡一觉症状加重了,而稍微活动一下,洗洗脸刷刷牙,因为经络一活动,湿气流动了,症状就减轻了,当然活动重了也是加重,这是湿痹的特征。湿痹重要的就是看舌苔腻,脉滑。

第三十五案 高脂血症

病史:刘某,男性,47岁,初诊节气,夏至。
半年前无明显的诱因自觉乏力,右上腹隐痛,西医院检查血脂低密度脂蛋白,甘油三酯升高,示中度脂肪肝,降脂西药口服1个月后复查,血脂未降,转氨酶升高而停药,遂求中医。平素嗜食油腻,好于烟酒,苔白腻,质淡白,脉弦滑。形体肥胖,查血脂低密度脂蛋白3.2mmol/L,胆固醇5.6mmol/L,甘油三酯4.7mmol/L,中度脂肪肝。
讲解与互动:
怎么辨证?
学生:“有湿、有虚。“
苔白腻,脉弦滑,你看这就明白,这是痰浊,而且痰浊没有化热。对不对?苔是白的,黄的就是热化了。苔没有热化,但注意是淡白的,说明脾也虚肾也虚。这个血脂高是个时髦病,因为现代人吃喝无度,竞争加强,血脂高的是普遍性的,就引起了肥胖。减肥也是骗人的,用泻药,节制饮食,都不是正道。减肥我讲过,国内外公认的减肥办法是运动,运动减肥靠得住。别的药物减肥,控制饮食减肥都有害健康。但中药能降脂,能减肥,我反复讲过。
原来我们分痰叫有形的痰,无形的痰。把脾为生痰之源的痰作为无形的痰。但在上个世纪70年代,我的博士生就研究痰,发现不是无形的痰。脾为生痰之源,跟脂质代谢谢紊乱特别有关系,动物身上临床都证明了这一点,而中医用祛痰的办法,尤其是温胆汤,降了血脂,调整了脂质代谢谢紊乱,减肥就减了。所以后来我主张不叫无形的痰,也是有形的,不是无形的。一查血脂高,中医讲就是痰呀!就改为广义的痰和狭义的痰。肺痰是狭义的痰,脾痰是广义的痰,不是无形他有形的,和脂质代谢谢有非常密切的关系。所以这个病人中医讲完全是痰浊,而且没有热化,加上有脾虚,脾为生痰之源,这一套理论在这个病人完全符合的。
用什么方?
学生:“温胆汤。”
这个温胆汤就没错。
处方:
竹茹10g 枳壳10g 云苓10g 陈皮10g 石菖蒲10g 郁金10g 苏木10g 赤芍10g 泽泻10g 草决明30g 丹参30g 白扁豆10g 车前草30g 川楝子10g 元胡10g 鸡血藤10g
加上苏木、赤芍、泽泻、草决明、丹参、白扁豆来健脾止泻。有痰必有瘀,纵然没有舌质紫,也加一味丹参,加上赤芍、苏木更能止痛化瘀。泽泻也利湿,草决明润肠,使痰浊有个出路,分利二便。
学生:“问什么不加莱菔子、丹参。”
莱菔子可以加。祛痰生山楂、莱菔子都可以加,没问题的,化瘀都行。但是这个病人重点在痰,不是在瘀,你要偏重于祛痰,辅助化痰,这就用活了。为什么呢?你不要一次性用完,有效了守法易药,能提高疗效。老守着一个方子,吃两个礼拜效果就不好了,你可以把山楂、莱菔子留着点,假如吃两个礼拜效果好了,你加上莱菔子,第二次再加上山楂,他不断提高疗效,这是个窍门呀,叫守法易药。你一次把你想到的药都用上了,吃两个礼拜有效了,不变了,效果就差了,停止不前了。
这里面讲一个菊花。菊花有三种:有野菊花、白菊花和黄菊花。我在临床多用两种,一种是白菊花,一种就是野菊花。他的区别在于降压平肝用白菊花,解毒治疗心脏病、降脂就用野菊花。
结果:
上方每日1剂,水煎分2次服。连服7剂,右上腹隐痛明显好转。上方加生山楂20g,再服14剂,已无明显不适,苔薄白,脉弦细。痰浊已去,脾虚得键,佐入调肾诸药,巩固疗效。改服枸杞子10g、野菊花10g、何首乌10g、生杜仲10、桑寄生10g、白扁豆10g、泽泻10g、草决明30g、三七粉(冲)3g,每晚服1汁,8周后复查血脂降为正常,B超减为轻度脂肪肝。
按语:
1、高脂血症常无明显症状。本案据苔腻乏力可视为脾虚痰浊,投以健脾祛痰而获效。其治有三要:一是用“温胆汤”系祛痰主方,加入健脾的白扁豆;二是给痰以出路,泽泻、车前草、草决明分利二便;三是痰瘀同治,用丹参、苏木、赤芍。
2、降脂仍需辨证虚实不同,主要观舌,实者重用生山楂、莱菔子、草决明、泽泻、金钱草;虚者重用杞果、白扁豆、鸡血藤、制首乌、黄精、三七粉,这些药物药理证实均有一定的降脂作用,但不能叠用,要辨证分用,否则影响疗效矣!
这个按语的第二条就是中药有效的减肥办法和方药。中医减肥有一定的疗效。但有四个原则:
第一个就我第二条讲的要辨他虚实,虚证和实证用的药不一样,当然它的基本方还是温胆汤,痰瘀同治。再加上刚才讲的这些有效的降脂的中药,一次不要都加,来回的换着加。虚的就用杞菊地黄汤,调肾阴阳,再加上虚证这些药分期加,所以一定要辨证,不辨证减肥的效果就很差。
第二病人一定要运动。运动减肥是可靠的。好多病人懒他不运动,怎么办?就市面上现在卖的振荡器,这有效。女士最怕肚子大难看,你振荡器放在肚子上,每天3次,每次15分钟,运动减肥。
第三要忌口。绝对不要吃甜的,水果能吃,甜的绝对不能吃,尤其巧克力增肥很厉害;粮食要控制,一顿粮食别过一两,吃不饱吃付食,不能吃油腻的、肥的、油炸的、动物内脏都要忌口;饮食要管理吃,不能放开吃。
第四条:一定不能吃夜宵。尤其好多南方城市吃夜宵成习惯了,12点以后吃夜宵。为什么不吃夜宵呢?到了晚上十二点,消化系统停止了工作,要保养了,一吃夜宵强迫它工作,那能好吗?那绝对有害。要改变这个习惯,宵夜对自己健康都不利。这个四条要做到,中医减肥很有效果。

第三十六案 小儿厌食

病史:陈儿,2岁,初诊节气,立秋。
患儿平素善食肥甘厚味,且食量较大。近周来食量明显减少,伴有声音嘶哑,曾在西医院做相关检查,均无阳性发现,遂来求治中医。其母代述,近周食纳急降,急躁常哭,声音嘶哑,大便干结,诊查手心灼热,闻之有痰梗于喉间难出,形胖面赤,苔黄腻,舌质红,脉滑数,指纹紫。
讲解与互动:
先考虑辨证,这是什么情况?
学生:“痰浊。”
对!痰浊中阻。又有食,又有痰中阻。因为舌苔黄腻,舌质红,痰食中租化热了,所以脉也是滑数。3岁以内的孩子要看指纹,他指纹是发紫。用什么方?
学生:“保和丸。”
哎!加味保和丸。保和丸,所有小孩的病都别忘了保和丸这个主方。
脉案:
2岁陈童,素食肥甘,近周食纳显减,声音嘶哑,急躁哭闹,喉间有痰,大便干结,手心灼热,形胖面赤。苔黄腻,舌质红,脉滑数,指纹紫。痰湿停滞,肺胃蕴热,病乃厌食。治当祛痰消食,清热和中。投《丹溪心法》“保和丸”合《三因极·病症方论》“温胆汤”加减。
处方:
竹茹10g 枳壳10g 云苓10g 陈皮10g 焦三仙30g 白菊花10g 桔梗5g 双花10g 连翘10g 莱菔子10g 车前草15g
保和丸一特点就开胃消食,这是它的主要特点。但是别忘了痰和湿很容易化热,所以保和丸里面必须得用连翘,连翘不能丢。
结果:
上方每日1剂,水煎分2次服,连服7剂,食纳增加,音哑减轻,大便转润,热邪渐减,痰湿渐消,方证相符,再增消导。上方加生内金15g,改为每晚服1汁,再服14剂,食欲复常,手热已除。苔薄黄,指纹淡红,加味保和丸巩固。
按语:
1、患儿肥胖,饮食所伤而痰食互结,发为厌食。以祛痰消食,清热为大法,“保和丸”为经方,巧合温胆汤加强祛痰之力,配三仙、内金增加消食之力。
2、桔梗利咽且引经。白菊花虽用5g,但其作用不可小视,有三端:一是清肺通便,与莱菔子、车前草相配,分利二便使痰热外出;二是上行头目与连翘相配,可疏散邪热而利咽喉;三是清肝火而防止木火刑金。
3、小而脏气未充,不仅易为邪侵,也易被药伤。故剂量为成人量的一半,且应及时改为每天只饮1汁,以图缓效也避免了药伤脾胃之弊。小儿畏苦,可用蜂蜜来调味且能润肺通腑。

第三十七案 口疮

病史:江左,32岁,初诊节气,谷雨。
经常口腔溃疡3年余,生气饮酒,过食辛辣时加重。反复发作,患部灼痛,影响进食,口干欲饮,面刺心烦,小便短赤,大便干结,久经中西药治,内服外贴,其效不显,痛苦难言。病友介绍,来院门诊。面部较红,唇舌颊部多出黄白大小不等的浅表性溃疡点,中央凹陷,周边红肿。苔薄黄,舌质红,脉弦数。
讲解与互动:
怎么辨证?
学生:“心火。”
哎!心火。这抓住了。还有什么问题?有心火,这没错。
学生:“心火下移小肠。”
对。心火下移小肠。就是心热移肠。他小便有问题了,短赤。对不对?舌尖红,肯定有心火,加上口、舌跟心关系很大,辨证心火上炎,心热移肠。用什么药?
学生:“导赤散。”
哎!导赤散。这是一个很好的方子。
脉案:
32岁江左,口舌溃疡反复发作已逾三载。生气饮酒。进食辛辣加重,患部灼痛,影响进食,口干欲饮,面刺心烦,溲短便干,久经内服外贴,其效不显,求诊时面色较红,唇舌颊部多处溃疡,中凹边红。苔薄黄,舌尖红,脉弦数。《灵枢·脉经》云:“心气通于舌”舌为心之苗窍,心火上炎,热蒸肉腐,发为口疮。热扰心神见心烦,移热小肠则见溲短色深,邪热伤津,渴而欲饮,大便干结,治当清心导赤,宗《小儿药证直诀》“导赤散”方义化裁。
处方:
生地10g 竹叶10g 生栀子10g麦冬10g甘草梢5g双花10g黄连10g莱菔子10g薄荷10g芦根15g 车前草30g
假如夏天有鲜的芦根,鲜的车前草,给它药量加两倍,捣汁冲在汤药里面,这样效果就更好了。
清心导赤,心火,心的异常,按照这个思路来治。口腔溃疡反复性很大,很难治,加上鸡内金的粉,给他外涂内服。当然这个病人舌苔不腻,苔腻的话你还可以加上温胆汤。温胆的六味,同时给你祛痰。
结果:
上方每日1剂,水煎分2次服。并以鸡内金烧灰存性,睡前以汤药调敷溃疡面(这是我们家传的一个奇方)。连用7天,溃疡面开始缩小,灼痛红肿缓解,心烦口干解除,大便仍干。心火渐消,停服汤药,改用麦冬10g、玄参10g、芦根10g、白菊花5g、薄荷5g(这也是我们家传一个巧妙的办法)泡茶代饮,常服防复,2个月后介绍病友门诊称口疮未复。
这也是我们家传一个巧妙的办法,沏茶了,当茶喝。这5个药都不太苦,能接受,万一还不能接受,里面搁少量的茶叶,不管绿茶、铁观音都可以。就是千万别搁红茶,红茶有热,上火容易复发。
按语:
1、口疮,始载于《内经》,《素问·气象应象大论》云:“水金不及,炎火乃行,发病口疮”。本案心火上炎“导赤散”正合其证。以生地清热凉血又养阴,再佐以麦冬、玄参、芦根其效更增;方中木通,降火利尿,但有毒,故以车前草代之。竹叶清心利尿,引热下泄,佐以双花、连翘清心之功倍增;生栀子清泄三焦专治心烦;薄荷、白菊花清肝降火利于心火之泄;芦根、草决明润肠通腑分导邪热,配合诸药而收敛愈疮。
2、甘草梢虽能清热通淋,导火止痛,但其甘缓之性,对火热有碍,故用量宜小,中病即止。
3、鸡内金烧灰外散助其敛收疮口。

第三十八案 痤疮

病史:韩右,18岁,初诊节气,立夏。
2月前颜面潮红,有散在丘疹。1周来变成黑头丘疹,挤压后可见白色粉质物,日渐扩散,甚至有脓疮,病友介绍来院门诊。刻见丘疹色红,散在黑头,多发脓疮。口渴喜饮,小便短赤,大便秘结。苔薄黄,舌质红,脉弦数。
讲解与互动:
什么辨证呀?
学生:“肺热。”
肯定有火,一看这个舌苔脉搏不是有火吗?小便赤,大便秘。火在哪呀?
学生:“肺。”
还在心,还在胃。口渴想饮,大便又干结,还在胃。什么方子?
学生:“凉膈散。”
凉膈散可以呀!凉膈散也可以用。还有什么方?
学生:“银翘散。”
银翘散?她没外感。我讲过痤疮呀!肺主皮毛,肺合大肠。还记得起来吗?记不得了?“枇杷清肺饮”,痤疮治肺呀!肺主皮毛,肺合大肠。
脉案:
少女韩某,2月前颜面潮红,散在丘疹,1周来变成黑头,挤压后出白粉质物,甚至见脓疮。口渴喜饮,尿赤便干,苔黄质红,脉象弦数。发为“肺风粉刺”。《医宗金鉴·外科心法》认为“此证由肺经血热而成”。证属热毒壅肺,又称痤疮。设“枇杷清肺饮”可加减试治。
处方:
炙杷叶10g桑白皮10g桔梗10g云苓10g陈皮10g黄柏10g蒲公英10g制军10g丹皮10g赤芍10g野菊花10g丹参30g草决明30g泽兰10g败酱草30g
注意呀!痤疮丹参和败酱草两味主要的药,都用30g。
结果:
上方每日1剂,水煎分2次服,连服7剂。丘疹渐浅,脓疮已除,尿清、口渴除,便仍不爽。加加全瓜蒌30g、桃仁10g,通腑清肺,再服1个月,皮损逐渐恢复,腑行已畅。苔薄黄,脉弦细。蕴肺热毒渐轻,改为每晚服1汁。1个月后复诊,皮损复常,诸证皆除,嘱如有反复仍服上方,未再复诊。
痤疮少女是很烦恼的,她影响市容,不敢上街,所以很苦恼的。但痤疮切忌挤压,你挤压以后脸上会留下瘢痕,不挤压完全可以退掉,不会有任何瘢痕,黑点都不会有。痤疮光美容,美容为了赚钱,赚少女的钱,很贵,当然根治不了,因为它从里面发出来的,外面打扫干净了,过一段时间又得复发。治疗痤疮一定让她稳定情绪,郁闷烦躁火下不去,就退不了。治疗痤疮一定不能让她吃辣椒和羊肉、海鲜。一般这个痤疮就很能治好。
按语:
1、痤疮系青年男女多发的炎性丘疹。中医称为“肺风粉刺”,热毒壅肺所致,治当清肺解毒《医宗金鉴》“枇杷清肺饮”系效方。
2、枇杷叶、桑白皮为清肺之药,桔梗宣肺、制军清热利于热毒外泄,肺合大肠通腑可泄肺毒,全瓜蒌、桃仁、草决明可谓至治。
3、肺经热毒,还以凉血清营而外解。故投赤芍、丹皮、泽兰凉血活血药。培土以生金,云苓、陈皮健运脾胃,利于清肺。
这里面3个巧妙的配合:一个肺合大肠通腑;第二个用凉血清营,利于清肺火;第三个培土生金,健脾利于清肺。
痤疮还可以拿黄瓜、冬瓜、苦瓜这三个瓜,分量不管,多少都行,榨成汁,晚上给他外敷,用棉花蘸这个汁外敷,第二天拿矿泉水清洗掉。这个痤疮用这个办法确实有效。主要就是肺主皮毛,肺合大肠加我讲的3个主意,比较有效。

第三十九案 荨麻疹

病史:张生,35岁,初诊节气,秋分。
1个月以来全身皮肤反复出现红色风疹团,奇痒难忍,日轻夜重,遇风加重。腰膝酸软,胁胀眩晕,纳便尚调。经西医院注射“葡萄糖酸钙”口服过敏药等效果不显,门诊求治中医。颈部四肢腹部见散在的红色丘疹,大小不等,形状各异,部分皮疹融合成片,触之碍手,搔痕血痂,苔薄黄,脉弦数。
讲解与互动:
先看看辨证,什么证候?脉又弦,苔又黄。
学生:“肝热。”
哎!肝热。肯定有肝,而且有热。弦脉主肝呀!还有什么?你注意里面的症状。
学生:“肾虚。”
哎!肾也亏呀!
学生:“肾阴亏。”
对!肾阴亏。这个很对。肾阴亏呀!肝气化火,肾阴亏。什么方子?
学生:“杞菊地黄汤。”
对呀!很对呀!我不说水不涵木,我一说水不涵木你们都明白了,杞菊地黄汤,我留了这一手。滋水涵木,这是我们家治疗荨麻疹一个特殊的方子。治疗荨麻疹一般的皮科大夫都是养血息风,平肝熄风,清热解毒,唯独没有想到滋水涵木。
脉案:
35岁张生,全身皮肤反复出现红色丘疹风团块,部分融合成片,触之碍手,见搔痕血痂,腰膝酸软,胁胀眩晕,纳便尚调。西医治疗无效,求治中医。苔薄黄,脉弦数,水不涵木,发为丘疹,治当滋水涵木,宗《医级》“杞菊地黄汤”化裁。
处方:
枸杞子10g野菊花10g生地黄10g黄精10g蛇床子10g地肤子10g莱菔子10g丹参30g紫草10g葶苈子10g白鲜皮10g当归10g生芪10g川断10g鸡血藤10g
这个时候就用野菊花,清肝火解毒,野菊花比白菊花好;平肝降压,白菊花比野菊花好。阳中求阴用蛇床子。再加上治癣的三个药:蛇床子、地肤子、葶苈子。用了莱菔子,葶苈子也可以用。
结果:
上方每日1剂,水煎分2次服,连服14剂,丘疹明显消退,腰酸改善,胁胀眩晕已除。上方加制首乌10g、山萸肉10g、菟丝子10g,再服14剂,木平水滋,丘疹退尽,腰酸解除。防止复发改为每晚1汁,连服1月,未见复发。改用“杞菊地黄”药善后。
按语:
1、荨麻疹难治常复,本案抓住“水不涵木”滋阴平肝为治,投“杞菊地黄汤”化裁,实属奇方,佐首乌、山萸增补阴,加菟丝子、川断从阳求阴,入当归补血汤,气阴双顾。
2、地肤子、白鲜皮药理证实抗过敏;丹参、紫草“血行风自灭”;蛇床子、地肤子、莱菔子、葶苈子肥肝脾肾同治乃荨麻疹效方。
3、荨麻疹常复发,效方改服1汁,丸药缓图均系防复之举。


第四十案 湿疹

病史:冯生,32岁,初诊节气,大暑。
湿疹2年,四肢躯干红色丘疹水泡,部分融合成片,少量渗液,双下肢见脓性分泌物,周边肤糙,中西药治收效甚微,口粘纳差,脘胀,尿黄便干。苔黄腻,脉弦滑。诉食辛辣,暑湿季节加剧。朋友介绍,门诊试治。
讲解与互动:
这辨证简单吗。看出来没有?
学生:“痰浊。”
对!痰浊,而且痰浊化热。湿疹不要清热利湿,要注意苔腻的痰浊。光利湿不祛痰,效果不好。用什么方?
学生:“温胆汤。”
哎!温胆汤。而且加了清热的药。化热了,他尿也黄了,便也干了。要分利二便。
脉案:
成年冯生,湿疹2年,过食辛辣,暑湿季节反复发作,中西药治无效,门诊试治。刻见四肢躯干红色丘疹水泡,部分融合成片,少量渗液,双下肢脓性分泌物,周边肤糙,搔痕血痂,口粘纳呆,脘腹胀满,尿黄便干,舌苔黄腻,脉象弦滑。脾胃湿热,蕴于肌肤,发为湿疹。治当清利湿热,祛风止痒,投《医学正传》“三妙丸”合经验方“茵陈温胆汤”加味。
处方:
茵陈(后下)15g竹茹10g枳壳10g云苓10g陈皮10g莱菔子10g葶苈子10g地肤子10g黄柏10g生薏苡仁10g炒苍术10g白鲜皮10g草决明30g丹参30g藿香10g
结果:
上方每日1剂,水煎分2次服,连服14剂,皮疹瘙痒减轻,呈现隐退之象,脘胀减轻,食纳增加,大便转润,效不改法再加制军10g、紫草10g、板蓝根15g,增强凉血解毒之力。再服14剂,丘疹减轻,瘙痒缓解,湿热渐清。苦寒药中病即止,以防伤胃,上方去苦参、白鲜皮加白花蛇舌草30g,增大清热解毒之力,再服14剂,瘙痒已止,皮疹大量脱痂,肤色逐渐恢复,改为每晚服1汁巩固,随访半年未复发。
按语:
1、本案中焦湿热蕴遏,熏肌成疮,治当清热利湿,调理中焦,“三妙丸”由黄柏、苍术、薏苡仁3味组成,乃调中利湿效方。经验方“茵陈温胆汤”由茵陈、枳壳、竹茹、云苓、陈皮5味组成,清热利湿效方,两方合用切中其证,故能奏效。
2、白鲜皮、苦参祛风止痒,中病即止;草决明、白花蛇舌草分利二便,利于湿邪之泄;莱菔子、地肤子、葶苈子为治肤痒效药;藿香为时令用药。
3、制军泄热,紫草凉血,丹参和血,板蓝根解毒均系增效之辅佐。