千家妙方解疼痛——彭坚痛证医案理法方药思路评述

千家妙方解疼痛——彭坚痛证医案理法方药思路评述(二)
常见的慢性头痛,多数是功能性疾病,如西医所诊断的神经血管性疼痛、紧张性疼痛、低颅内压性头痛等。有的头痛,是某种疾病的症状之一,如颅脑外伤性头痛、高血压脑病头痛、癫痫性头痛等。慢性头痛虽然经常发作,缠绵不休,但很少呈进行性发展,以致出现越来越重、药物难以奏效的痛苦。一旦脑部发生重要的器质性改变,如生脑瘤之类,则可能产生剧烈的、无法缓解的头痛,古代中医称作“真头痛”,所谓“手青至节,朝发夕死,夕发朝死”。这种情况毕竟是少数。
中医治疗头痛,须分外感、内伤,虚实、寒热,除此之外,妇女月经期、脑震荡后遗症,都可以出现周期性或顽固的头痛症,在治疗方面,均有其特殊的规律。
验案举隅
案例一:血管性头痛
周某,男,67岁,退休教师, 1997年7月26日初诊。
患者身体素好,多年来经常头部冷痛,终年不能脱帽,即使大热天仍然如此,起因于十余年前冬天,外出淋雨所致。经过无数次检查,三年前确诊为血管性头痛。患者自诉头部疼痛剧烈,发冷发紧,得热稍舒,口不渴,大便干结,每头痛时,即头部大量出冷汗,血压升高,眼珠发红,持续半小时左右,头痛消失,眼珠红色消退,血压也恢复正常。察其面容晄白,舌胖淡,苔白腻,脉浮紧,时值夏天,仍然头戴绒帽,取帽以后,触摸其头部,感到头皮发,冷汗粘手。此为阳虚寒凝,当温阳散寒,处以真武汤合吴茱萸汤加减:
地龙30克,砂仁20克,吴茱萸、龟板各15克,附片、 白术、茯苓、白芍、 生姜、半夏、党参、 炙甘草、 白芥子各10克, 麻黄、细辛各5克, 红糖30克(同煎),5剂。
8月5日二诊:服上方后,疼痛完全缓解,精神好转。仍用原方5剂,吴茱萸改为5克,每剂加雪莲花一朵,制成蜜丸,每服10克,日二次,早晚各一次。服完一料,大约两个半月之后,疼痛不再,至今未发,冬天也无须带帽。
原按 本案属于寒证头痛,有阳气虚寒、虚阳上浮、寒湿凝聚三种病机,故一诊选用真武汤合吴茱萸汤、潜阳丹三方合方。患者正在发病,疼痛剧烈,因而吴茱萸之用,超过常量,加红糖同煎,是出自蒲辅周先生的经验,可以减缓大量用吴茱萸带来的温燥之弊,再加麻黄、细辛、白芥子,以通阳、温寒、化痰,增强止痛的作用,其中暗合麻黄附子细辛汤于中。患者又见舌苔白腻、脉浮紧、额上冷汗,这是另外一种病机,为阴邪内盛、逼阳上浮所致,原方不能完全解决,故加砂仁温阳化湿,龟板、地龙潜阳,这是合用了郑钦安先生的潜阳丹。
张仲景治疗各种阳虚、寒湿的方剂,都以温阳、通阳、渗利为法,几乎没有芳化和潜镇。叶天士提出“通阳不在温,而在利小便”,首创芳香化湿之法,连对叶天士十分挑剔的徐灵胎都评价说:“治湿不用燥热之品,皆以芳香淡渗之药,疏肺气而和膀胱,此为良法”。但叶天士的芳香化湿,是针对湿热交缠而设的,而清末四川名医郑钦安则针对寒湿内盛、逼阳上浮的病机,创制了一首“潜阳丹”,药仅四味:附子24克温阳,龟板6克潜阳,甘草15克和中,砂仁用至30克,其辛温芳香之性,既可入脾,温化寒湿,又可入肾,纳气归原。如此病机阐释,如此组方思维,无疑对仲景学说,是一大贡献,可惜识其人用其方者不多,其代表作《医理真传》流传不广。因为患者脉浮紧、舌苔白腻、额上冷汗,病机与寒湿内盛、逼阳上浮相符,所以我合用了潜阳丹,并加地龙一味,取其咸寒润下,既可监制全方,不使其过于辛热,又有降压通便的作用,防止变生它证。
二诊加雪莲花,是考虑到病根是因感受寒湿而起,长期不愈,又导致阳气受损,而雪莲花能袪寒湿、温阳气,能与全方融为一体。
评述 头痛一证临床极其常见,然证虽略同而成因各殊,作者直接引用西医“血管性头痛”以定名,但辨治时则“以证名病”,做到“不昧于病而又不惑于病”,这是当代中西医临床首先必须正视的一个问题——怎样做到,辨(西医)病与辨(中医)证结合,相互参照,合理取舍。该患证系阳虚寒凝、虚阳上浮头痛,以真武合吴茱萸汤、潜阳丹三方合治,5剂大效,再5剂(制丸缓服)诸证若失,体质亦复常。作者依据蒲辅周老先生经验,方中入红糖同煎,以制大量吴萸之温燥,看似平淡,实有妙义。又纳名医郑钦安所创之“潜阳丹”于方中,恰合寒盛阳浮之病机,非学养有素,深谙岐黄旨奥者焉能为,学者当识。
案例二:脑炎后遗症
杨某,女,干部,27岁,未婚,1987年6月8日初诊。
五年前在农村实习时,曾患乙型脑炎,治愈后,留下后遗症,经常头痛,去年以来,越来越严重,每个月要痛二十余天,开始几天,尚能忍受,服用去痛片或其他中药能缓解一时,到最后几天,头痛如破,诸药罔效,只能靠注射甘露醇,降低颅压,才能缓解,舒服几天之后,病又发作,周而复始。求医无数,服药数百剂,始终没有取得根本性突破。患者面色灰暗,眼白呈现青蓝色,舌边有一、二处瘀斑,舌下络脉青紫,脉沉细,月经量多,有血块,就诊时,新的疼痛周期尚未开始。此为瘀血凝聚于脑,当活血化瘀,处以通窍活血汤加减:
血竭、三七各20克,川芎15克, 当归、赤芍、 麻黄、白芥子、全蝎各10克 ,蜈蚣5条,上桂、细辛各5克,苏合香、安息香各3克,麝香1克, 以上14味研末,装胶囊,日服3次,每次5粒,饭后服。服用一个月。
二诊,疼痛大为好转,月经量仍多,但颜色转红,也无血块。原方加诃子15克,乌梅20克,仍为胶囊,续服一月,疼痛痊愈。
原按这个病案确诊为瘀血阻滞脑络并不难,因为证候基本齐备;选择通窍活血汤治疗也不难,因为是对证之方。但医生最终在使用这首方剂时,还是颇费思量。
首先,方中的麝香价格昂贵,不易求得,纯度高的更难找到,王清任说:“通窍全凭好麝香”,既然难求,有人提出用白芷,细辛代用,用在别处也许行,但在这个案例中,麝香则无可替代,因为病人患的是脑炎后遗症,只有麝香等少数药物可以透过血脑屏障,发挥药效,而其他替代品难以作到。
其次,通窍活血汤是采用汤剂,对这种周期性发作的病不合适。因为在未发作阶段服用,恐药重病轻,药过其所;在发作高潮期服用,又违背了治邪当“避其锋芒”的原则,恐体内产生格拒。
因此,我选用了散剂的方式缓图,去掉原方中的黄酒,老葱,大枣,生姜,加上桂、细辛温阳温寒,三七、血竭、琥珀活血消瘀,定痛安神,麻黄、白芥子通络化痰,蜈蚣、全蝎搜涤止痛,再加苏合香,安息香,以增强麝香的通窍作用。全方虽药力雄健,但避开了桃仁,红花,三菱,莪术等破血药,以防动血,产生崩漏。
二诊加诃子,乌梅二味酸收药物,是遵循古人所谓:发中有收,张中有弛之意,以免辛散太过,便于久服。
评述 该患因脑炎后遗症致顽固性头痛,百药罔效,症情渐加。作者据“面黯、眼白青、舌边瘀络紫,脉沉”,断为瘀血阻滞脑络之头疼,处以通窍活血汤为治,当属方证的对,疗效可期。难能可贵的是,作者明确指出,方中之麝香,价昂物缺难求,有主张以白芷、细辛代之,用于别处也许行,但本例非麝香不可,因为只有麝香等少数药物可以透过血脑屏障,发挥药效。可谓语贯中西,一笔点睛。同时,散剂缓图以从病性且防药过病所,又遵“避其锋芒”之训,勘称经验之谈,启人心智。
案例三:偏头痛
杨某,女,41岁,已婚,生育两胎,1975年5月15日初诊。
产后患偏头痛,长达十七年,每月疼痛的时间多至二十天以上,每天发作时,左眼先有金光闪动,接着左半边头痛,痛如刀割,如针刺,然后扩散到整个头部,变为胀痛。完全靠服用止痛片缓解痛苦,每天须服十到十五片。患者面色恍白,眼圈黯黑,舌淡微青,口不渴,大便秘结,脉象模糊,似有似无。此为痰瘀交阻,当疏肝活血化痰,处以散偏汤加减:
川芎30克,白芍15克,白芥子9克,香附子6克,柴胡、甘草、郁李仁各3克、白芷1.5克,5剂。
5月21日第二诊:患者反映:服用头道药时,疼痛程度超过以往任何一次,忍痛半小时以后,头脑格外清醒,逐渐将五剂药服完。这五天中,疼痛大为减轻,仅仅服过两次去痛片。察其面色,已比初诊时有所红润,精神也振作了许多,脉缓,舌淡,大便通畅。原方不变,续服15剂。
三十年后,患者的女儿在“百草堂”见到我,告知其母亲服药30多剂之后,头痛痊愈,至今三十年未发作。
原按这是我初出茅庐时治疗的第一个大病。按照原方剂量开出处方时,因为川芎超出常用量,药店不肯抓药,要患者向医生询问清楚,以免出事故。我请示伯父该如何处理?伯父沉思再三,谈到他的一次教训:他曾经用张仲景的酸枣仁汤治疗一例失眠症,没有效果,后来另一医生仍取原方,只将方中的川芎加到30克,病人安然入睡。“这说明大剂量的川芎确有麻醉镇静的作用,散偏汤中的川芎超乎常量,必有所为,必有所本,不必疑虑。”伯父作如此解释,我仍然心存畏惧,给患者作了详细说明。由于预先有所准备,患者在服药时,才能忍痛坚持服完。使多年沉疴,霍然而愈。
评述 偏头痛缠绕17年之久,依赖大量西药止痛剂只能暂缓,痛苦之甚,可想可知。作者以自拟散偏汤5剂知,1月痊,其效不可谓不神。作者指出“大剂量川芎有麻醉镇静作用”,又指出“长期头痛之人,气血奔集于上而不下行,故导致便秘,……郁李仁既可通便,又能止痛,集破血、润燥、利水之功于一身,与白芥子为对,有很好的消痰化瘀止痛作用”,言简意赅,一语中的。不难理解,证之为证必有所因,治之为治必准其证,方之为方必寓其药,药之为药必有其效,效之所生必含其理。就本案而言,证治方药几个环节,作者均掌控得恰到好处。

胡必江 说:
千家妙方解疼痛——彭坚痛证医案理法方药思路评述(二)
常见的慢性头痛,多数是功能性疾病,如西医所诊断

千家妙方解疼痛——彭坚痛证医案理法方药思路评述(三)
颈 肩 疼 痛
颈肩疼痛,一般表现为颈项、肩部肌肉的酸胀疼痛、拘急不舒。长期从事伏案工作的人,长时间上电脑、打麻将、开车而不注意保持正确姿势的人,很容易罹患这种病。这只不过是颈椎病的一种表现形式,称作颈型颈椎病,往往处在初期阶段,不一定发生了器质性的改变。当颈椎的生理曲线变直、椎体松动、椎间盘因磨损而突出,或者骨刺压迫了一侧手臂的神经时,引起一只手的疼痛、麻木,特别是指端反应强烈,称作神经根型颈椎病。压迫了颈椎动脉时,引起一侧的头痛、头晕、视力下降,称作椎动脉型颈椎病。压迫了交感神经时,出现心慌、失眠、胸闷、咽喉堵塞不适等症状,称作交感神经型颈椎病。锥管狭窄,或者骨刺压迫了脊髓时,可以引起远端肢体的肌肉萎缩,称作脊髓型颈椎病。因为情况复杂,可以呈现出各种症状,西医总称为颈椎病综合征,而以颈型、神经根型、椎动脉型三种为多见,且经常兼见。西医治疗非常棘手,既无有效的药物可服,牵引难以解决根本问题,手术效果也不理想。

验案举隅

案例一:颈椎病,多发性脑梗死

李某,男,59岁,会计,湖南郴州人, 2000年7月4日初诊。

自诉患颈椎病十多年,三年前拍片,可见第4、5、6颈椎轻度骨质增生,颈椎生理曲度变直,有多发性脑梗塞,常年颈部发胀,头昏沉,胸懑,咽喉梗塞,时而一侧头痛,记忆力、视力下降。一周前,因吹空调,引起颈肩强直疼痛,右侧头痛头晕,畏寒,不出汗,恶心欲呕,脉浮,舌苔淡白。处方:

葛根30克,大枣、威灵仙各15克, 桂枝、白芍、 炙甘草、生姜、 苍术、羌活、香薷、 厚朴、半夏、白芷、川芎、茵陈各10克,附片5克 ,服5剂。

7月10日二诊:药后微汗出,全身松解,要求继续服药,希望能得到根治。处以“颈椎宽松散”加减:

炙草乌、葛根、黄芪各30克,白芷、丹参、川芎、白芍、骨碎补、天麻、诃子、僵蚕、山萸肉各15克,羌活、三七、穿山甲、威灵仙、白芥子、牛蒡子、鹿角霜、乌梅、全蝎、蜣螂、九香虫、补骨脂各10克,附片、竹蜂各5克 。

以上诸药研末,为蜜丸,每丸重10克,日2次。

8月23日三诊:多年以来的头痛、昏胀大为好转,咽喉梗塞基本消失,仍精神较差,视物模糊,睡眠不好,舌胖淡,脉弦滑,再以“颈椎宽松散”加减:

附片、葛根、黄芪、水蛭、楮实子、枸杞子、紫河车各30克 ,白芷、远志、石菖蒲、丹参、川芎、白芍、僵蚕、骨碎补、天麻、山萸肉各、羌活、三七、穿山甲、威灵仙、白芥子、鹿角霜、全蝎、蜣螂、九香虫、补骨脂各10克,大海马1对。

以上诸药研末,为蜜丸,每丸重10克,日2次。

连续服3个月后,感觉一切正常,视力也有好转,颈椎片维持原来的结论,但多发性脑梗塞结论已被否决。观察至今,未曾复发。

原按这是典型的颈椎病先治标、后治本的例子。治标用葛根汤加减,不用黄芪,是因汗不出;不用麻黄改用香薷,是因时处夏月,古人云:“夏月之香薷,犹冬月之麻黄也”,香薷除了能温寒解表之外,尚能祛暑利湿;加厚朴,取香薷饮原方之意;再加半夏,复取厚朴半夏汤之意,和胃止呕,消除咽部梗塞;加白芷、川芎,散寒止痛,加茵陈,清利湿热,于夏月颇宜。治本则用颈椎宽松散加减,坚持服药数月,最终取得根治的效果。

此外,我在临床发现:许多与脑部血液循环障碍有关的病,如多发性脑梗死、脑萎缩、早期老年性痴呆,可能与颈椎病颈动脉长期受压迫导致脑部供血供氧不足有关,这类患者从颈椎病着手治疗,可能是一条新的途径。本例多发性脑梗塞最后消失,即证实了这一点。

评述 颈椎病与多发性脑梗死已成为困扰当代中老年人的多发病与疑难病,目前西医只能采取对症处理与康复治疗,无有特效与根治方法。作者以辛温通络、虫蚁走窜之自拟“颈椎宽松散”,始5剂煎服投石问路,生效后原方出入为丸恒治3月,诸证悉除,更为惊奇的是多发性脑梗死征象亦消失。作者指出“多发性脑梗死、脑萎缩、早期老年性痴呆,可能与颈椎病动脉长期受压迫导致脑部供血供氧不足有关,这类患者从颈椎病着手治疗,可能是一条新的途径”。这一在实践基础上的推论,为中医治疗现代疑难病症提供了一个新思路,具有重要意义。

案例二:颈椎综合征

黄某,女,27岁,未婚,办公室秘书,2004年5月14日初诊。

患者头晕,睡眠不佳,颈椎和两肩胀痛,须捶打方舒,每伏案工作时加剧,月经来前后加重,右手指尖常发麻,工作紧张时,常出现心悸,心悸的感觉似乎直冲喉咙,几分钟之后才平息,多次做颈椎拍片和心电图检查,均未发现问题。察其面色油红,有数颗痤疮,舌苔黄腻,询其月经每提前四、五天,量多,月经来之前白带多,色黄,脉滑,此为湿热为患,处以益气聪明汤加减:

葛根50克,白芍、苡米、山萸肉、豨莶草、苍术各30克,黄柏、木瓜、茯神、香附子各15克,炙甘草、升麻、蔓荆子各10克,7剂。

5月23日二诊:服上方后,颈肩酸胀疼痛、手尖麻木、头晕、心悸、睡眠不佳均有好转,月经将来,白带增多,颜色偏黄,脸上痤疮加重,舌苔黄腻,脉滑,处方:

葛根50克,白芍、苡米、苍术、土茯苓各30克,黄柏、木瓜、金银花、蒲公英、地榆、生地、地骨皮各15克,炙甘草、升麻、丹皮各10克,7剂。

6月1日三诊:服上方白带减少,服至五剂后,月经即来,比原来推后四天,经量有所减少,五天干净,此次月经前后颈肩疼痛程度均较以前大为减轻。处方:

葛根、白芍、苡米各30克,黄柏、黄芪、木瓜、生地、地骨皮各15克,炙甘草、升麻、当归、山萸肉、苍术、龟板各10克,7剂。

以上三方,前后服两个月,颈肩疼痛诸症均痊愈,月经提前及白带多亦好转。

原按从证候来看,本例颈椎病涉及到四种类型,即颈型颈椎病,表现为颈肩局部酸胀疼痛,神经根型颈椎病,表现为一只手臂的麻木疼痛,椎动脉型颈椎病,表现为头晕,交感神经型颈椎病,表现为心忡。患者的反应如此严重,但拍片没有发现颈椎、心脏有任何器质性改变,患者多次上西医院,都得不出明确诊断和有效治疗,情绪十分悲观。从我的临床经验来看,这一系列症状,多为颈椎松动、椎体与椎间盘衔接不严所致。拍片检查,常看不出骨质增生、心电图ST波改变等器质性变化,需要医生从经验出发,给以准确的判断。这类患者,在青少年中特别多,在得病的初中期,还不至于发生骨质的退行性改变,由于有的医生过分依赖仪器检测的结果,导致很多人被误治、失治,有的医生甚至不认为患者真的有病,建议患者去看心理医生,加重了其心理负担。本例患者表现为湿热内蕴,故一诊处以益气聪明汤去人参、黄芪,加木瓜、山萸肉、苡米、豨莶草、茯神、苍术、甘松、香附子等清热利湿、柔肝舒络、理气之品,如此加减后,疗效立显。二诊月经将来,白带色黄,与颈椎病的病机基本吻合。故仍用一诊方加生地、地骨皮、丹皮、即合傅青主清经散清热凉血,加蒲公英、地榆止带,加金银花、土茯苓消痤疮,三诊湿热减退,加黄芪、当归、龟板以益气养血、滋阴潜阳。调治两个月得愈。

评述 病发青年,说明当代颈椎病发病已趋年轻化,医界当有所警醒。该患证见多端,按西医分型,颈椎病四大类型症状各占其全,然而,中医治病的首要原则是遵循“有是证用是法(方、药)”,主张“随证治之”,切忌“眉毛胡子一把抓”、杂乱无章地堆砌药物。作者据证立法遣方,仅三诊病释,足见其临证功力不凡,同时告诉我们,岐黄之技贵在实证,其秘奥在于可见、可验、可信,治学切忌“泛舟学海,游移无边”,时代正呼唤更多如先生这样的娴熟操技之人!

胡必江 说:
千家妙方解疼痛——彭坚痛证医案理法方药思路评述(三)
颈 肩 疼 痛
颈肩疼痛,一般表现为颈项、肩部

千家妙方解疼痛——彭坚痛证医案理法方药思路评述(四)

肩臂手指疼痛
单侧的慢性肩臂疼痛,可因为落枕、负重、强力牵拉、外伤、风湿等未及时治疗而导致,主要表现为肩部或肩臂部的肌肉、关节疼痛酸胀,或单纯的手臂疼痛、麻木、抬举无力。倘若肩臂疼痛,而肩周关节僵硬,抬举困难,不能摸到自己的后头,多为肩凝症,即肩周关节炎,又称“五十肩”,常见于五十岁左右的中老年人。
本病的病机较为复杂,在外既有风寒湿气的入侵,在内又有气血亏虚、气滞血瘀、痰瘀互结等各种因素的综合作用,导致本病常虚实夹杂、久治不愈。
验案举隅
案例一:手指疼痛,抓捏无力
贾某,女,48岁,干部,长沙人, 2006年3月4日初诊。
患者两年前因冬天长时间接触冷水,未及时保暖,一个月后,右手中指冷痛,拇指、食指活动欠灵活,经中西医药物治疗,效果不显。近两个月来,拇指、食指握力显著下降,不能拿筷子吃饭,不能拿笔写字,患者担心偏瘫。检查类风湿因子不高,血压、血脂稍高,家族有脑血管病遗传史。察其体态稍丰,面色红润,右手中指稍肿,感觉温度低于其他指头,拇指及食指尚能活动,但掐捏力度不大,肌肉未见萎缩,饮食、大小便均正常,月经也无异常,舌胖淡,脉缓。此为寒湿入于筋骨,阳气受损,不能运动血行,当属痿、痹夹杂,处以《金匮》乌头汤加减:
黄芪、鸡血藤各30克,白芍15克,炙川乌(蜂蜜30克同煎半小时)、桂枝、苍术、当归、白芥子、炙甘草、生姜、大枣各10克,麻黄5克,7剂。
3月12日二诊:服上方后,中指疼痛有所减轻,仍然肿胀,拇指、食指依旧无力,舌淡,苔薄白,脉缓,转方宣痹汤加减:
桑枝50克,海风藤、天仙藤、青风藤各15克,羌活、秦艽、姜黄、当归、川芎、炙甘草、乳香、木香各10克,肉桂末2克(冲服),7剂。
3月20日三诊:服上方后,中指疼痛肿胀基本消失,但拇指、食指无力未见好转,转方补阳还五汤原方:
黄芪120克,地龙30克,当归、赤芍各15克,川芎、炙甘草、桃仁各10克,红花5克 ,14剂。
4月5日四诊:服上方后,手指欠灵活有好转,握力也增强,但进步不快,其他无不适感,脉舌同前,仍用补阳还五汤加减:
黄芪120克,地龙、刺五加、鸡血藤各30克,当归、赤芍、木瓜、山萸肉各15克,川芎、炙甘草、桃仁各10克,红花5克,14剂。
另外,大活络丸每日2次,每次1粒,用汤药送服。
4月30日五诊:服上方后,病已痊愈,患者请赐以单方,以防止复发,嘱常用豨莶草、桑寄生、黑豆各30克,红枣每日水煎代茶服,坚持半年。2007年1月,患者因为其他病来诊治,告知完全治愈,未曾复发。
原按通过我的临床观察,临近绝经期的中年妇女,容易患手指关节肿痛,与类风湿关节炎相似,但检查类风湿因子不高,疾病发展也较缓慢,西医主要给以对症治疗,服用消炎痛等,但无法根治,本例患者就是这种情况。除此之外,患者还有拇指、食指无力、欠灵活,但时过两年,并无肌肉萎缩,家族亦无脑血管和神经方面的疾病史,西医很难给予明确诊断,治疗也无从下手。从中医的角度来看,四肢关节疼痛属痹,肌肉无力属痿,本案为痿痹并存,痹易治而痿难疗,故先从痹入手。患者明显起因于冬天感受寒湿,虽已日久,寒湿仍在,并未化热,一诊用乌头汤温寒化湿,活络止痛,待寒湿得散,中指疼痛有所减轻,则转用专治手臂疼痛的蠲痹汤,去独活,加姜黄,使其药力更集中。加天仙藤,则因其善于走手臂、消肿胀;加青风藤,则因其善于祛寒湿、治骨节疼痛。痹证已愈,则转而治痿。开始以补阳还五汤原方治之,疗效不显,而后在原方基础上,加刺五加等补气血、易肝肾之品,再配以大活络丸疏通经络,终于使痿证得起。
评述 本案以症状为切入点,以主证为终极诊断,符合当代临床诊疗思维趋势,值得提倡。作者指出:“临近绝经期的中年妇女,易患手指关节肿痛,与类风湿性关节炎相似,但类风湿标志物阴性”,也就是说西医对不能确切定名的病证只能对症处理,而中医辨证论治,则不受西医病名牵制,无论病名是否明确,都可以也必须“随证治之”。“痿痹并存”,予先治痹,后治痿,步步为营,法度森严,如期获痊。值得一提的是,采用名医何炎燊的经验方(豨莶草、桑寄生、黑豆、红枣)令患者水煎代茶饮,以防复发,说明作者善于“取人之长,为我所用”,不愧临床高手,同时说明诸多岐黄妙方尚深藏于无数医家的医籍之中,亟待挖掘。
案例二:肩周关节炎?三角肌萎缩
王某,男,54岁,银行职员,湖南湘乡人,2003年8月3日初诊。
患者五十岁左右患右肩疼痛,不能抬举、反侧,诊断为肩周关节炎,治疗两年多,服过多种中西药,用过针灸、按摩、热敷、蜡疗、蜂疗等,未见明显好转,近一年来,手臂上端的三角肌逐渐萎缩,右臂抬举疼痛无力,夜间经常因为酸胀疼痛而醒。察其面色恍白,精神欠佳,舌淡苔厚腻,脉沉滑,右肩关节处肌肉凹陷,压之不疼,患处畏冷,关节与肌肉之间有粘连,右手抬举幅度不能超过九十度,问其口不渴,长期大便秘结,另有慢性支气管炎病史,咳嗽吐痰多年,痰色白而浓。此已成沉寒积痼,当补气活血,化痰散结,处以双臂肩膊痛方加减:
当归、白芍各90克,黄芪30克,陈皮、柴胡各15克,羌活、秦艽、半夏、白芥子、桂枝、白芥子、鹿角霜各10克,白附子5克,7剂。
煎药时,先将药用冷水浸泡1小时,急火煮沸半小时,对入黄酒30克,趁热服,以饭后服为宜。
8月12日二诊:服上方后,疼痛有所减轻,夜间不至于痛醒,但仍然疼痛,不能抬举、反侧,大便稍软,但不泻,续用上方,合指迷茯苓丸,以加强化痰软坚作用:
当归、白芍各90克,半夏、茯苓各30克,陈皮、枳壳、生姜各15克,白芥子、鹿角霜、风化硝(兑入)各10克,白附子5克 ,7剂,煎服法同前。
8月20日三诊:服上方后,连续三天腹泻,每天四、五次,后几天每天两、三次,拉出粘液状稀便,泻后感到全身畅快,咳嗽吐痰减少,手臂疼痛显著减轻,抬举、反侧幅度增大,续用上方,再合阳和汤,用丸剂缓图,处方:
鹿胶、半夏、紫河车、黄芪各50克,熟地、当归、白芍、肉苁蓉、麻黄、白芥子、陈皮、茯苓、穿山甲、牵牛子、炙甘草各30克,木香15克,上桂10克,大海马1对,蛤蚧1对,蜜丸,日2次,每次10克,饭后开水送服。一料药大约可服两个月。
服两料药丸后,肩关节疼痛完全消失,抬举自如,萎缩的肌肉已经充盈,病告痊愈。
原按本例患者最初确定为肩周关节炎,从年龄和症状表现来看,是符合的,但按照肩周关节炎的自然规律,一般半年到一年,可以不药而愈,患者治疗两年未获疗效,并且引起手臂上端的三角肌萎缩,很难用肩周关节炎的病机予以解释,故直到治愈,这个病例西医并没有给出一个令人信服的诊断。一诊按照治疗肩周炎的常规方法,用《辨证录》双臂肩膊痛方加减,以作试探,效果不显。二诊考虑到该病从风寒、寒湿、瘀血的角度论治,已经服药不少,疗效不显,恐循常法难以取效。中医有“怪病多生于痰”之说,故去掉原方中的风药,合用指迷茯苓丸,重点从痰论治。指迷茯苓丸出自《百一选方》,以茯苓、半夏、枳壳、风化硝、生姜五味药为丸,治疗“痰浊阻于经络,臂痛不能高举,或转动不利,或筋脉挛急而痛,或背上凛凛恶寒,或痰多气喘,脉沉细”。很明显,这是一首从痰论治手臂疼痛的专方,所述证候,与该患者手臂疼痛不能抬举、咳嗽吐浓痰、舌苔厚腻,脉沉滑基本吻合。一诊方中的风药羌活、秦艽可去,而血药当归、白芍当留,因为病久已入血络,况且化痰之品多燥,易伤阴血,不能顾此失彼。二诊思路正确,故数剂之后,凝聚于中焦的顽痰化作粘液从大便泻出,手臂疼痛立消,抬举自如。三诊以阳和汤为主方加减,用熟地、当归、白芍、肉苁蓉补肝肾,养精血,鹿胶、海马、蛤蚧、紫河车等血肉有情之品益精髓,起痿废,肉桂温阳,黄芪、炙甘草补气,木香理气,仍用麻黄、白芥子、陈皮、茯苓、半夏、牵牛子、穿山甲活血,化痰,软坚,散结,使补而不滞,气血流通,痰湿得化,最终痊愈。
评述 证似肩周炎而久治无效,作者初诊以《辨证录》双臂肩膊痛方加减试治不应,二诊一改常法之囿,直取“怪病治痰”思路,巧用《百一选方》指迷茯苓丸获效,三诊主以《外科证治全生集》阳和汤合原方出入制丸缓图,两料药诸症悉除,肌肉盈,病告愈。本案给我们的启示有三:(1)对于任何病证的诊断,首先当处理好中西双重诊断的分合关系,西医能明确诊断时,中医辨证理应加以参照,但西医诊断不明时,中医辨证应“我行我素”,不必纠缠它究系何“(西医)病”;(2)常法治常病,可称“中医”,妙方愈“怪病”方为“上医”;(3)一方之立“必有所为,必有所本”(中医临床家彭崇让语),案中所用二方皆出自名家之手,视之为“经方”当之无愧,而时下流行的杂凑方,面对此案,岂能不相形见绌。

胡必江 说:
千家妙方解疼痛——彭坚痛证医案理法方药思路评述(四)

肩臂手指疼痛

千家妙方解疼痛——彭坚痛证医案理法方药思路评述(五)

心胸疼痛
见于心胸部的慢性疼痛,多为冠心病心绞痛。由于冠状动脉供血不足,心肌一时性缺血、缺氧,导致胸骨后以及左臂区内侧产生牵掣痛。典型的心绞痛,表现为心前区突然发作剧烈的疼痛,疼痛的特点多为钝痛,伴有紧缩感、堵塞感,恐惧感,疼痛向左肩臂反射,数秒钟或数分钟后消失,常见于四十岁以上的脑力劳动者,多由于劳累过度或情绪激动而诱发。在典型的心绞痛发作之前,有的患者心胸区长期有隐痛、沉闷、憋气等不适感,由于疼痛的性质不明,部位不准,界限不清,心电图检测未发现器质性的改变,而耽误治疗。
心绞痛在《素问·谬刺论》中称作“卒心痛”、“厥心痛”,在《金匮要略》中,称之为“胸痹”。《金匮要略》有“胸痹心痛短气病”专篇,认为其病因、病机为“阳微阴弦”,即上焦阳气不足,下焦阴寒气盛,乃本虚标实之证,其症状特点有“胸背痛”、“胸痛彻背,背痛彻胸”、“喘息咳唾,短气不足以息”、“胸满”、“气塞”、“不得卧”、“胁下逆抢心”等症,并指出“胸痹缓急”,即胸痛有时缓和,有时剧烈发作的发病特点。《金匮要略》还提出了温寒通痹、化痰去湿、温阳补虚等重要治疗原则和九首有效的治疗方剂,对后世有深远的影响,至今仍然有指导意义和临床使用价值。
验案举隅
案例一:冠心病,心绞痛
于某,女,69岁,教师,长沙人, 2005年11月9日初诊。
患者十年前确诊为冠心病三期,心电图检查ST波改变,血脂、胆固醇长期偏高,反复发作心绞痛。过去心绞痛时,服丹参滴丸、救心丸很快缓解,近年来,效果越来越差,由于心绞痛频发,最近一年,每个月须进医院抢救一、二次,初诊时,刚出院两天,患者有慢性胃炎、慢性胆囊炎史,胆囊已切除。察其面色潮红,精神疲惫,少气懒言,动则气喘,询其睡眠不佳,终日心忡,心胸部隐隐闷痛,严重时,剧烈绞痛,汗出,头晕欲倒,口苦,舌红,胖而有黄腻苔,手足冷,脉沉细涩。此为寒热错杂,虚实夹杂,以虚为主,处以双解泻心汤加减:
红参须25克,附子、麦冬、茯神、石斛各15克,五味子、远志、郁金、栝楼皮、半夏、枳实、甘松、琥珀(布袋包煎)各10克,黄连、合欢花各5克,14剂。
11月25日二诊:服上方后,感觉精神好转,走路比以前有力,睡眠也有改善,心绞痛似乎要发作,但未发作,隐痛仍有,手足转温,口苦减轻,舌苔薄黄,脉沉细。原方略作调整,续服14剂:
红参须25克,附子、麦冬、茯神、石斛、枣仁各15克,五味子、远志、郁金、栝楼皮、半夏、枳实、甘松、琥珀(布袋包煎)各10克,莲子心6克,14剂。
12月12日三诊:服上方后,患者已经连续一个月心绞痛未发作,精神状态大为好转,每天散步、做一些日常家务,仍感精力不足,劳累时,胸部偶尔闷痛,舌胖淡,脉沉细。上方加减为丸缓图:
紫河车、仙灵脾各30克,红参须25,三七20克,附子、麦冬、茯神、耳环石斛、枣仁各15克,莲子心、五味子、远志、郁金、栝楼皮、半夏、枳实、甘松、血竭、琥珀、丹参各10克,蛤蚧1对,蜜丸,日2次,早晚各1次,每次10克,饭后开水送服。一料药大约可服一个月。
患者服上方一年多,病情一直稳定,心绞痛基本未发作,能够料理自己的生活,胜任轻微日常家务。
原按冠心病心绞痛,西医的常规药物是硝酸甘油片,中医每每以活血化瘀为治,救心丸、丹参滴丸为常用的中成药,该类中西药使用方便,见效快,缓解疼痛的作用大,对避免心绞痛患者猝死或心血管的进一步损害,起了重要作用。然而,我认为,这只是治标之法,非治本之途。瘀血阻滞,或痰瘀阻滞,这是心绞痛形成的标,其本是心脏之阳气虚、气阴虚、气血虚,元气无力推动,血行不旺不畅,才导致痰瘀停滞,引发心绞痛。从西医的角度来看,冠心病心绞痛的患者往往伴有心肌劳损的病史。《金匮要略》胸痹篇中治疗心绞痛的处方,既有理气化痰的“栝蒌薤白半夏汤”以治标,又有温阳补气的“人参汤”以治本,这就给我们提供了一种该病须标本兼治的宝贵思路。本案患者长期服救心丸、丹参滴丸,开始虽然能够缓解一时之痛,但并没有阻止疾病的发展,而且效果越来越差,最终每月须到医院抢救,生存质量下降,不能不说,这是长期以来只治其标,忽视治本的结果。初诊所见到的状况,已是寒热虚实错杂,幸而心绞痛处于缓解期,标实尚不严重,故急投双解泻心汤,以治本为主。患者虽然有口苦、舌苔黄腻等内热之象,但不可过于看重,以至于不敢用温药,这可能是患者历来有慢性胃炎、慢性胆囊炎所致,方中的黄连,可清心、胆、胃热,即为此而设,用量宜轻。方中重用附子、人参,合麦冬、五味子、石斛,温阳、益气、养阴而治本,远志、茯神、郁金、合欢花宁心而调神,栝楼皮、半夏、枳实化痰理气,甘松、琥珀活血止痛。二诊守原方不变,但以莲子心代替黄连,枣仁代替合欢花,因为莲子心善清心经之虚热,不若黄连之苦燥,枣仁同样可安神,兼有补肝养心的作用,使得全方进一步朝治本的方向靠拢。三诊加三七、血竭、蛤蚧、紫河车、仙灵脾,加强活血化瘀,温阳补肾两个环节,为蜜丸缓图,则使频繁发作的心绞痛终于全部缓解,长期稳定。
评述 直接采用冠心病、心绞痛作为病证名诊断,中西医皆可接受,以仲景“栝楼薤白半夏汤”治其标,以“人参汤”治其本,更显得直白畅达,一目了然,如此“现代中医”的表述正是仲景学术原生态的精神体现,也是对当今学界过分偏重“名词”考证与解说的“咬文嚼字”之风的一种反叛,这是本案给予我们的一个感悟。病史长达10年之久的老年冠心病人,作者以价廉天然的“草根树皮”终起沉疴,说明对某些疑难顽症的治疗,中医疗效较之西医并不逊色,这又是本案给予我们的一个启示。
案例二:风湿疼痛,冠心病,胸闷痛
张某,女,52岁,干部,长沙人,2005年1月12日初诊。
患者全身关节肌肉疼痛,胸闷痛,头痛,头晕,畏冷,检查有冠心病、颈椎病,脑供血不足。自述从1999年子宫肌瘤手术后即如此,每遇天冷或变天加剧。察之面色恍白,舌胖淡,苔薄白,脉沉细弱,此为阳气虚弱,不能温煦周身,当温阳散寒,拟用改订三痹汤加减:
栝楼皮25克,黄芪、白术、白芍、丹参、红枣各15克,炙川乌(加蜂蜜30克先煎一小时)、桂枝、红参、茯苓、当归、川芎、防己、薤白、半夏、生姜各10克,7剂。
2月5日二诊:上方服14剂后,感到全身转暖,身痛、头痛均消失,无口干、咽喉疼痛等“上火”之象,效方不改,续服14剂。
9月26日三诊:间断服上方,情况一直平稳,五天前因受寒,又出现怕冷,头痛,头晕,颈胀,恶心,欲呕,胸闷痛,有痉挛感,全身肌肉关节疼痛,仍用上方加减,汤、散并投:
葛根、茯苓、泽泻各30克,苍术、黄芪、白芍、红枣各15克,桂枝、附片、当归、炙甘草、川芎、生姜各10克,14剂。
九节菖蒲、香附子各60克,红参50克,三七、琥珀、丹参、血竭、丹参、茯神、苍术各30克,鸡血藤、远志各15克,鹿茸10克, 研末,每日3次,每次3克,饭后开水送服。
患者按照以上药方,以散剂为常服药,偶尔服几剂汤药,至2007年3月,始终状况良好,身痛、头痛、胸闷痛均未发作。
原按本案全身关节肌肉疼痛,怀疑有类风湿性关节炎,做过各种检查,最终被排除,但多年来,只能靠每天服解热镇痛药物以缓解疼痛,又因为胸闷痛、头痛,检查为冠心病、颈椎病,服各种治疗心脑血管疾病的西药,均无法消除疼痛,以至于患者对治疗几乎丧失信心。从中医的辨证角度来看,病因起于妇科手术之后,气血大亏,又素体阳气不足,故每遇天冷或天气变化则加剧,从脉舌观察,与上述病机相吻合,故一诊用《张氏医通》改订宣痹汤。此方托名于《妇人大全良方》三痹汤,实则张仲景的乌头汤、黄芪桂枝五物汤、真武汤、防己黄芪汤等方的合方,纯走阳刚的路子,是温阳益气、祛除寒湿,宣痹止痛的效方,合栝蒌薤白半夏汤以宣通心胸的阳气。方证相符,故患者服后感觉舒畅,间断服用长达半年。二诊因为颈椎病发作,稍作变通,用桂枝加葛根汤、茯苓泽泻汤加黄芪、苍术、附子之类,仍然以温阳、祛寒、利湿为治,并以蒲辅周先生的双和散加鹿茸以温阳、苍术以燥湿,把重点放在心脑血管疾病方面,长期服药,得以痊愈。
评述 患者积风湿疼痛、冠心病、颈椎病于一身,西医暂置风湿、颈椎病于不顾,先从冠心病入手治疗,虽符合医学的原则,但诸证依然。作者辨证求因,谨守病机,用《张氏医通》改订宣痹汤,“一石三鸟”,方证相符,守法守方,效果渐显,二诊以变通之法急应颈椎病之作,并加强温通扩冠之品以治心阳痹阻之本,证辨法定,方准药精,喜收全功。笔者曾以大剂参附龙牡汤加味,治愈一六旬男患,心梗史5年,脑梗史3年,阳气脱失、气短汗泄、阴冷如冰之重证,一剂知,五剂大效,月余近痊,后以丸剂缓图,至今已15年,病情稳定。坚信,中医不仅能治病,而且能治大病、重病、疑难病,关键在于——我们必须下真功夫、花大气力将中医精髓继承下来并传递下去!!!

胡必江 说:
千家妙方解疼痛——彭坚痛证医案理法方药思路评述(五)

心胸疼痛

千家妙方解疼痛——彭坚痛证医案理法方药思路评述(六)
腹 痛
按照中医对人体部位的分类,腹部可分为胃脘部、胁肋部、脐腹部、少腹部四大区域,本节讨论的腹痛范围,主要是在脐腹部,即胃脘以下,以肚脐为中心三寸左右的范围。少腹疼痛,主要出现于妇女的痛经、妇科慢性炎症、尿道炎、膀胱炎、前列腺炎、输尿管结石等,在以后的有关章节介绍,不列入本节讨论的范围。
中医对腹痛的辨治,大致可分为寒实、虚寒、实热、食积、虫积几大类。
验案举隅
案例一:神经性腹痛?十二指肠溃疡,贫血待查
董某,男,11岁,广州人, 2004年12月21日初诊。
患者七岁前能吃能睡,发育正常,三年前开始腹痛,经常发作,频繁时,每天发作四、五次,每次几分钟到十几分钟不等,休息半刻,可自动缓解,疼痛的部位主要在肚脐周围,多为痉挛而痛,血色素较低,只有8克左右,做过多次检查,排出地中海贫血、蛔虫症,近来查出有十二指肠溃疡,服用治疗溃疡的西药仍然不见疼痛好转,服用铁制剂也不见血色素上升,特从广州来长沙求治。察之面色恍白,眼圈发青,形体消瘦,精神尚可,胃口不佳,腹部柔软,压之无痛感,素来大便干结,有时须服泻药才能解出,现已两天未解,腹胀,小便黄,舌胖淡苔黄腻,脉弦缓。此为食积所致,当先用消法,处以保和丸加减:
炒麦芽、炒山楂各15克,神曲、莱菔子、茯苓、连翘、炒白术、藿香各10克,陈皮、半夏、胡黄连各5克,5剂。
12月27日二诊:服上方后,胃口稍好,大便每天一次,气臭,仍然阵发性腹痛,每天二、三次,舌苔已净,舌质白而胖淡,脉缓弱。中焦虚证已显,当温补气血,处以黄芪建中汤加减:
黄芪、生白芍、饴糖各30克,大枣15克,炙甘草、生姜、蒲公英各10克,桂枝6克,三七片3克,7剂。
2005年1月5日三诊:服上方后,胃口转佳,大便通畅,七天中腹痛仅仅出现一次,原方加当归10克,续服30剂。
2005年3月份,患者按上方服药50余剂,腹痛再未出现,十二指肠溃疡已排除,血红蛋白正常,面色白里透红,体重增加5公斤,食欲、大小便均正常,舌淡红无苔,脉弦缓,病已痊愈,嘱不必再服药。
原按本例不明原因的腹痛、溃疡、贫血三种疾病集中在一个患儿身上,西医在治疗上有一定困难,故长期未能痊愈。儿童不明原因的神经性腹痛,用《伤寒论》芍药甘草汤、小建中汤一般皆有效,从本例患儿贫血、面色恍白、眼圈发黑等全身证候来看,呈现一派虚证,属于《金匮要略》所说的“虚劳”,当用黄芪建中汤、当归建中汤,但初诊时,见患者舌苔黄腻,用建中汤又有所顾忌,仔细询问患者父母,平常不见此种舌苔,意识到应为旅途活动过少,食积于胃肠所致,故暂用保和丸消食,加藿香化湿,胡黄连泻下。二诊时见舌苔退净,舌质白而胖淡,虚证本质已露,始用黄芪建中汤加减,因西医检查有十二指肠溃疡,故加蒲公英清热消痈,三七活血止痛。三诊守方不变,坚持数十剂,终于使得这一复杂的病例治愈。
评述 虽年幼而积三病于一身,迭治三载不效,当今中西医整体临床水平由此可见一斑。作者仅仅抓住主证,成竹在胸,然由于患儿旅途静坐致食积苔腻,故先予消导通便,标证去则径取建中法,仅三诊诸证悉除。我们从本案中可领悟到:(1)病变万端而证治有定,只要方证相应,则效如桴鼓,这是中医取效的真谛所在。目前中医之所以遭受诟病多多,中医医疗市场每况愈下,症结何在?主要与学术失范,技术失传相关;(2)急则治标,缓则治本,作者为我们做出了示范;(3)案中蒲公英、三七之用,一为效法先贤章次公,一为彭君所创得自老中医周佑仙,皆大益于中医临床,不应小觑。
案例二:癔病?神经官能症?
杨某,女62岁,河北人,长沙市某省级医院医生,2004年5月3日初诊。
患者阵发性腹痛三十余年,每次发作,均因受寒而起,发作时,脐周绞痛,感觉有股寒气向上攻冲,心慌,头晕欲倒,一天之中,可以出现四、五回,每次几分钟到十几分钟不等。中年时,每年发作二、三次,近年来,发作频繁,有时一个月发作三、五次,每次发作过后,疲惫不堪,几天才能恢复,做过胃镜、肠镜、B超、心电图、CT等各种检查,除了有窦性心率不齐、早期动脉硬化之外,未见其他器质性病变。察其面色发青,嘴唇发绀,精神疲惫,头晕,身痛畏冷,舌胖淡,苔白厚,口苦,脉弦紧,一小时以前刚发作过一次。此为寒湿积结于内,不能宣泄,发为奔豚气,急用五积散温散:
生姜15克,五积散每次10克(布袋包煎),红枣5个,煎10分钟,趁热服,日3次,盖被取微汗。
5月4日二诊:昨日服上方后,三度汗出,身痛已除,已不怕冷,腹痛未发,心中感觉舒畅,仍然精神疲惫,偶有心慌,头晕,面色已恢复正常,舌淡,苔薄白,脉弦。当温阳活血,拟用奔豚汤合苓桂甘枣汤加减:
苍术、大枣各30、生姜、合欢皮、茯神各15克,当归、白芍、桂枝、半夏、炙甘草各10克,川芎5克,10剂。
5月15日三诊:服上方后,腹痛未发,其余尚可,惟精神仍感疲惫,脉舌同前,上方加黄芪15克,生姜10克,白芍加至30克,10剂。
服10剂后,病情稳定,遂停药,跟踪至今,病未复发。
原按患者自己是西医,由于查不出器质性疾病,被当作“癔病”、“神经官能症”对待了几十年,也未曾得到有效的治疗,年轻时,患者只要注意保暖御寒,可以减少发作,一旦发作,则喝点生姜、胡椒、红糖水之类,以求对付过去。进入中老年阶段,发作越来越频繁,促使患者不再去查病因,转而找中医治疗。本病根据其证候表现,当属于“奔豚”病,《金匮要略》“奔豚气病篇”云:“师曰:病有奔豚,有吐脓,有惊怖,有火邪,此四部病,皆从惊发得之。”“师曰:奔豚病从少腹起,上冲咽喉,发作欲死,复还止,皆从惊恐得之。”“奔豚,气上冲胸,腹痛,往来寒热,奔豚汤主之。”从病因来看,患者的得病与发作,每每同受寒、寒湿内积有关,而并非第一条、第二条所说的“惊发”、“惊恐”等情志因素,从证候来看,同第三条所述基本相同,只是本案表现为身痛怕冷,而非往来寒热,本案以腹痛为主,而非一般奔豚病的气冲咽喉为主,这是由不同的病机所导致的差异,不可径用奔豚汤原方。故一诊先用五积散散寒祛湿解表,以治其标,二诊用奔豚汤加减化裁合茯苓桂枝甘草大枣汤以治其本,防止复发,奔豚汤去柴胡、黄芩,加苍术,即不把重点放在疏肝解郁上,而放在温化寒湿方面,茯苓桂枝甘草大枣汤在《金匮要略》条文中为“发汗后脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之”,即有预防复发的作用,故两方合一,将治疗与预防结合在一起。三诊加黄芪、生姜、加重白芍,取黄芪建中汤之意,因本案以腹痛为主,毕竟与寻常奔豚病有所不同,故当有所偏重。由于方证相符,数十年顽疾,一诊见效,三诊痊愈。
评述 病人身为西医,而被顽固性腹痛折磨竟达30余年,不能自治也未能为他治,不无遗憾。西医对未能查出器质性病变者,往往冠之以“癔病”、“神经官能症”,这既是无奈之举,又是从一个侧面说明西医对中医病证名诊断科学性的一种认同。该患证候与中医“奔豚病”(应该说“病”即“证”)吻合,作者按此证立法处方,一诊效,三诊愈,令人叹服。本案再次告诉我们,中医的病证描述是客观实在的,治疗只要方证相应,效果又是有目共睹的。笔者由此想到,西医诊断的视野往往只落在器质与功能(B)两点上,不免失之局限,而中医本能地注意到器质性病变之前功能(A)的改变,更具科学性。大医家张景岳认为“(百病所生)莫不由气行之失序”,医哲祝世讷先生指出,疾病的发生“首先是功能(A)发生改变,发展下去才出现器质性改变以及由其引发的相应功能(B)的改变”,并主张“医学的视角应向器质性病变之前(功能A,也可说是解剖学之前)开拓,向病理后深入”,这一论点无疑是医学思维方式的革命,更是对当今医学理论信条的颠覆,已引起学界的高度关注与共鸣,必将发挥强大的理论指导作用。

胡必江 说:
千家妙方解疼痛——彭坚痛证医案理法方药思路评述(六)
腹 痛
按照中医对人体部位的分类,腹部可分为胃

千家妙方解疼痛——彭坚痛证医案理法方药思路评述(七)

痛 经
痛经是妇科的常见病,特别是青年未婚妇女,发病率很高,临床以行经前或经期少腹及腰部疼痛为主症,其主要机理为气血运行不畅所致。只要月经周期尚准,最简便有效的方法是每次来月经之时,提前两、三天服用佛手蛋【1】,每天一次,共服五天,连续服两三个周期。此方对于未婚妇女原发性痛经效果很好。
如果痛经属于热证,即月经周期正常或前后不准,小腹疼痛较为严重,且有烦躁、、乳房胀痛、口苦、舌苔黄、脉弦数等热象,宜用用宣郁通经汤【2】。缓解后,用生龙活虎丹【3】为丸,连服数月以善后。
如果痛经属于寒证,往往经行错后,经色暗淡或紫暗夹有血块,经将行小腹疼痛剧烈,唇面发青,汗出肢冷,甚至呕吐,舌胖淡,脉弦紧者,当用温经散寒、补血化瘀之法,虚证宜用《金匮要略》温经汤【4】,实证宜用《医林改错》少腹逐瘀汤【5】。
如果患者体质肥胖,平时带下量多,色白质稀,以致痰温郁滞胞宫,经行不畅而小腹胀疼者,常用温肾健脾、养血舒肝之法,以附子汤合当归芍药散【6】治之。
如果每次痛经伴随有大量白带,颜色偏于黑褐色,腹中绞痛,多为经期淋雨、受寒、误食生冷所致,属于寒湿凝聚,宜用温脐化湿汤【7】。
如果月经干净后,小腹绵绵而痛,脉虚细者,此属经后血空虚,筋脉失养之故,宜用调肝汤【8】。
此外,有一种“脱膜痛经”,疼痛十分剧烈,以未婚青年女性为多,皆起于月经初潮期,腹痛多发于行经的第二、三天,有大小不等的瘀血块及膜状物随同经血脱落而出,待块物落出后,腹痛渐减,已婚者则多不孕。脱落之膜经病理检验为异常增生的子宫内膜,遂有“脱膜痛经”或“膜样痛经”之称。当治以活血化膜、理气止痛或祛瘀止血止痛,可用朱南荪化膜汤【9】。
验案举隅
案例一:原发性痛经
成某,女,17岁,长沙某中学高三学生, 2001年4月25日初诊。患者自13岁来月经,每次均在第一天疼痛不已,无法上课,须卧床休息,月经周期尚准,经期五天,有少量血块。西医检查有子宫发育不良,曾经吃过数十剂中药,不见疗效。患者厌倦服药,勉强来就诊。察其面色无华,舌淡,脉细,每次月经来时,即便秘严重。处以佛手蛋,嘱其来月经时,提前四、五天服,平常不服。
当归、黑豆、桑椹子各30克,生姜、川芎、枸杞子各15克,大枣10个,红糖30克,鸡蛋一个,煎好药后,兑蜂蜜30克,每天1剂,服5天。
另外,乳香、没药、花蕊石、血竭、三七各2克,研匀,装胶囊,分5天以药汁送服,每次5粒。
5剂药服完后,疼痛大减,可以去上课,血块极少,大便亦通畅。嘱第二个月经周期仍然照原方服。第三个月经周期即去胶囊,只服佛手蛋,半年后,痛经完全消除,且容光焕发,子宫发育不良已被排除。
评述 痛经发生率系妇科病证之首,而中医治疗之疗效敢称一绝。本患为痛经所困,体弱便秘影响上学,痛苦可知。作者以佛手蛋(可视为药疗加食疗)、汤剂、胶囊三箭齐发,一诊痛减便畅,照常上课,三诊仅服佛手蛋,半年后证除体丰,足可令人叹为观止。
案例二:痛经,卵巢囊肿
刘某,32岁,湖南郴州人,营业员,已婚,小孩五岁,2001年11月21日初诊。患者月经紊乱已经三年,每次月经均错后一周左右,来时小腹胀痛,量少,颜色黯淡,时有血块,手足不温,面色晦暗,头晕,舌淡,脉沉涩,2001年9月,B超检查左侧有卵巢囊肿,约4.2×3.0×2.8cm。处以温经汤加减:
当归15克,白芍、川芎、丹皮、阿胶(蒸兑)、 麦冬、桂枝、党参、生姜、半夏、炙甘草、三棱、莪术各10克,吴茱萸5克,7剂。
患者因为路途较远,复诊不便,连服本方50余剂,中间两次来月经,均只有轻微疼痛,手足转温,精神较以前好,两次月经中间的间距为31天,2002年3月4日,B超检查已不见卵巢囊肿。
评述 月经紊乱,量少色黯有块,伴少腹胀痛,舌淡脉沉而手足不温,温经汤本为的对之方,守方恒治月余,经期复常,腹痛微,手足温,更可喜的是卵巢囊肿已销声匿迹。本案告诉我们,中医不仅善于治疗功能性疾病,对某些器质性病变也能逆转,其奥秘何在?那就是——“方证相应”。

胡必江 说:
千家妙方解疼痛——彭坚痛证医案理法方药思路评述(七)

痛 经

千家妙方解疼痛——彭坚痛证医案理法方药思路评述(八)

腰 腿 疼 痛
慢性腰腿疼痛,常见于中老年人和体质较虚弱之人,如果没有伴随腿胫的浮肿,多为中老年骨骼系统的退行性病变。开始发生时,只是一般的腰肌劳损,很难查出骨质的病变。以腰部酸软、酸胀,不能任力,喜欢坐卧,喜温喜按,久立行走加剧,天气变化时不适为主。年深日久,则可能查出有骨质增生、椎间盘突出或膨出等器质性改变。疼痛也由局限于腰,延伸到腿部,引起一侧腿部的酸胀疼痛,这时由于椎体容易松动,患者在受寒、扭腰、动作不慎的情况下,可突然出现剧烈腰痛的症状,即闪挫疼痛,俗话叫“闪了腰”或“榨了腰”。如果腰椎的改变压迫了坐骨神经,则沿着坐骨神经的走向,从臀部开始,一直到后脚跟,发生剧烈疼痛。
显而易见,这种病多为虚实夹杂。中老年肾气转衰,督脉虚损,耐劳、耐寒、适应气候变化的能力下降,痰淤阻滞于经络,在治疗方面,必须考虑到扶正祛邪两个方面。
验案举隅
案例一,腰椎间盘膨出,伴骨质疏松,骨质增生
沈某,女,82岁,辽宁人,某机关离休干部, 2003年11月9日初诊。
患者八年前诊断为骨质增生、腰椎间盘膨出,近年来,又发现有骨质疏松症,腰痛,腿疼,走路费力,日益加重,西医认为无法进行手术,也没有其他特效的治疗方法,建议经常服用有机钙,疼痛时,服炎痛喜康、布洛芬等,可以减轻痛苦。三天前,突然出现腰腿部剧烈疼痛,从右边臀部一直痛到脚后跟,痛如刀割,西医诊断为坐骨神经受压,注射止痛针剂无效。察其面容紧张痛苦,呻吟不止,卧床不起,转侧不能,已经三天未解大便,舌淡无苔,脉弦紧。此为闪挫疼痛,当活血通络止痛,拟用复元通气散加减:
木香、白芍各30克,延胡索20克,牵牛子、炙甘草各15克,穿山甲、陈皮、全蝎、乳香、没药、红参、附子各10克,蜈蚣2条,
2剂。每次煎药,以黄酒30克同煎,日2次,饭后服。
11月12日二诊:服上方一剂后,解大便二次,疼痛减轻大半,服2剂后,大便1次,疼痛十去其九,现感觉腰腿无力,微痛,舌淡,脉弦缓。当补肾健腰,强筋壮骨,先服煎剂,拟用青娥丸加减:
鸡血藤30克,核桃肉、肉苁蓉、白芍、木瓜各15克,杜仲、续断、补骨脂、巴戟天、菟丝子各10克,7剂。
11月20日三诊:服上方后,感觉尚好,已能下床走动,但腰腿仍然乏力,走路时仍然疼痛,饮食、大小便正常,急于恢复正常。告知患者:腰椎间盘膨出、骨质增生、骨质疏生等,属于老年退行性疾患,非几剂煎药可以痊愈,修复骨质需要较长时间,须以丸剂缓图,拟用百损丸加减:
鸡血藤60克,补骨脂50克,骨碎补、杜仲、怀牛膝、续断、肉苁蓉、当归、土鳖、菟丝子、山萸肉、紫河车各30克,三七、琥珀、血竭、穿山甲、鹿角霜各15克,沉香10克,大海马1对,蜜丸,日2次,每次10克,饭后开水送服。一料药大约可服一个半月。
2004年2月,服完一料药后,患者自行来诊,感觉腰腿有力,已很少疼痛,对完全治愈充满信心。告知仍然须注意:不能受寒,不能提重物,不能做弯腰踢腿等运动,只要能达到生活自理即可。原方鹿角霜改鹿茸10克,加地龙30克,续服一料。
患者遵医嘱,安心长期服药,腰腿疼痛未发作,至今仍然健康,起居活动自如。
原按中老年腰椎椎间盘滑脱、突出、膨出,骨质增生、骨质疏松等,属于腰椎退行性病变,手术效果不佳,牵引等物理疗法作用有限,西药能止一时之痛,但时间一长,产生耐药性,止痛效果降低,况且无法阻止其继续发展,特别是一旦膨出、增生的骨质压迫坐骨神经,则从臀部到脚后跟产生难以忍受的、放射性的剧烈疼痛,即中医所说的“闪挫疼痛”,多因受寒、外伤、弯腰、侧身不当所引起,一诊治疗方剂以复元通气散为主。方中加大木香的剂量以理气止痛,加白芍,合炙甘草以缓急止痛,加乳香、没药,合延胡索以活血止痛,加蜈蚣、全蝎,合穿山甲以搜涤经络止痛,加人参、附子益气温阳、补虚止痛。患者三天不大便,这是疼痛症常有的情况,通便是止痛的一个重要环节,方中有牵牛子可利水泻下、通便止痛。总之,经过这种调整组合,使得本方止痛效果极快极佳。二诊用青娥丸加减,补肾、强筋壮骨,选汤剂以资过渡,三诊以百损丸加减,治本为主,标本兼治,在二诊原方中已有的补肾强筋壮骨药物的基础上,再加入菟丝子、山萸肉、紫河车、大海马、地龙、鹿茸等大队补益肝肾药,帮助骨质疏松的改善,加穿山甲、鹿角霜、等软坚散结之品,以助骨质增生的消除。经过几个月甚至几年的坚持治疗,这种老年骨质的退行性疾病得以缓解,不再发展,患者摆脱了疼痛的折磨,获得了高质量的老年生活。
评述腰椎间盘突出,伴骨质增生现已成为中老年人的常见病,其发病率与年龄的增长呈正相关,而西医的对症治疗或手术治疗效果有限,因此,这既向中医提出了挑战,也为中医提供了施展身手的空间。此案年高病重,痛苦莫言,作者以名方复元通气散改成“汤者荡也”之汤剂,一剂便通痛减大半,2剂痛去其九,再以青娥丸,补肾壮骨治其本,后以百损丸加减,遵“丸者缓也”之旨,长期服用,竟起居活动自如。作者所创“多法止痛”,并指出“山甲、鹿角霜软坚散结而抑制骨质增生、消溶骨刺”,非经验有得,难出此言,必有益临床,泽惠苍生,其功莫大。

胡必江 说:
千家妙方解疼痛——彭坚痛证医案理法方药思路评述(八)

腰 腿 疼 痛

千家妙方解疼痛——彭坚痛证医案理法方药思路评述(九)
肢 体 疼 痛
四肢关节肌肉疼痛和身体疼痛,多见于风湿性关节炎和类风湿性关节炎,古代通称为痹证。《素问· 至真要大论》说:“风寒湿三气杂至,合而为痹也,风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为着痹也”。“其热者,阳气多,阴气少,病气胜,阳遭阴,故为痹热。”按《素问》的风、寒、湿、热分为四种痹证,在临床上一直具有指导意义,后世又将迁延经年、难以治愈的痹证称为顽痹,大致上,痹证分为这五种。
我在临床上采用更加简略的思路,即所谓“三三制”。首先将疼痛部位分作三种:上肢痛,下肢痛,全身关节肌肉疼痛;再将疼痛的性质分作三种:寒痛,热痛,顽痛。
验案举隅
案例一,类风湿性关节炎
杨某,女34岁,已婚,工程师, 2005年8月8日初诊。
患者产后关节炎已8年余,到处求医,越治越严重,尤其年前根据媒体的报道,到青海找当地著名的风湿病专家治疗半年后,情况更加糟糕。双膝关节僵硬疼痛,行走困难,肿大如脱,感觉发烧,小腿肌肉开始萎缩,手腕关节有骨质疏松,肘关节僵直。每到下午4时左右开始发低烧,大约摄氏37.8度,到晚上9时左右退热,热退无汗。面色白里透红,略微浮肿,脉细滑数,舌胖淡,口干,喜温水。此为湿热痹,处方:
黄芪100克,石斛、金银花藤各60克,远志、川牛膝、土茯苓各50克,苡米30克,防己20克,苍术、黄柏、猪苓各10克,3剂,每剂药以10碗水煎成3碗,早、中、晚各服1碗,服药后,避风,盖薄被取微汗。
8月15日二诊:服完3剂药后,膝关节肿大消退一半,顿时感到轻松、灵活,走路比原来进步,但仍然膝盖内发烧,低热、疼痛依旧。舌红,有薄白苔,脉细滑。处方:
地骨皮、苡米、远志、银花藤、黄芪各30克,川牛膝20克,石斛、防己各15克,秦艽、鳖甲、丹皮、苍术、黄柏、蚕砂(布袋包)各10克,10剂。
另外,全蝎30克,蜈蚣10条,乳香、没药各10克,炙马钱子5克,研末,分10天服,每日3次,饭后开水送服。
9月1日三诊:服上方后,膝盖内发热已除,疼痛未减轻,胃中觉得不适,低热也未去,脉细数,舌淡红有薄白苔。处方:
木瓜、黄柏、苡米、石斛、黄芪、忍冬藤、海风藤、络石藤、鸡血藤各30克,白芍25克,远志20克,防己、怀牛膝、清风藤各15克,苍术、秦艽各10克,10剂。
9月8日四诊:服上方药后,止痛效果很好,胃中不适消失,但仍然有低热,色微红,苔薄黄,脉弦细。处方:
滑石20克,地骨皮、茵陈、牛膝、络石藤、青风藤、海风藤、苡米各15克,秦艽12克,青蒿、防己、苍术、萆薢、黄柏各10克,通草、穿山甲各5克,7剂。
9月15日五诊:低热退,仍然疼痛,但不剧烈,脉弦细,舌淡。处方:
木瓜、黄柏、苡米、石斛、黄芪、忍冬藤、海风藤、络石藤、鸡血藤各30克,白芍25克,远志20克,防己、怀牛膝各15克,苍术10克,10剂。
9月22日六诊:上方止疼效果好,基本不痛。因为患者就诊不方便,嘱咐原方两天1剂,连服30剂。
12月1日七诊:因为天气骤然变冷,关节又出现疼痛,痛处发冷,关节僵硬,屈伸不利,每天用热水烫脚,身上微微出汗,则稍微舒服,脉沉细,舌淡。处方:
茯苓、白术、黄芪各30克,忍冬藤15克,麻黄、附子、地龙、防己、远志、石斛各10克,细辛5克,5剂。
丸药:蕲蛇50克,土鳖、地龙、鹿筋、紫河车、鹿角胶、龟板胶各30克,穿山甲20克,乳香、没药各15克,炙马钱子9克,鹿茸5克,海马1对。
研末,装胶囊,分30天服,每日3次,饭后服。
1月19日八诊:服汤药5剂后,症状缓解,继续服丸药,病情稳定,关节基本不痛,只是活动欠灵活,上下楼不方便。处方:
黄芪、远志、石斛、鸡血藤、忍冬藤各30克,巴戟天20克,附片、地龙、石贝穿、茯苓各15克,麻黄、神曲、鹿角霜、白芥子各10克,15剂。
3月13日九诊:病情稳定,可以行走,做家务,今春期间虽然劳累、天气较冷也没有反复。处方:
石斛、刺五加、忍冬藤、怀膝、黄芪各30克,威灵仙25克,附片15克,防己12克,合欢皮、苍术、黄柏各10克,15剂,胶囊照服。
从3月13日至今,一直服用此方,情况稳定,可行走,并可做早饭,汗出通畅,晚上睡觉好,因就诊不方便,继续服原处方。2007年2月随访,已经基本恢复正常人的生活。
原按在我的要求下,2006年4月12日,患者家属提供了一份简单的书面材料,以供进一步治疗时参考:“患者得病八年,求医八年,病情越治越重,在彭医生处共服19个处方的药,其中大部分是由人代诉。找彭医生看病之前,主要症状有八方面:一,双膝肿疼,患处发热。二,右肘关节、右髋关节时时发痛。三,左肘僵硬,手指关节疼痛,左脚背痛。四,睡觉时腿不易伸直,伸直后不易弯曲,下床困难。五,背部时有胀痛畏寒,抽筋。六,每下午七时发低烧,37.3左右,第二天早上烧退,只有左半身出汗。七,对季节变更、气候变化、月经周期变化特别敏感,每逢这时,疼痛加重。八,行走困难,不能维持日常生活。治疗后的情况:一,两膝水肿消退,已不发热,但膝部形如缕节,大小腿消瘦。二,原来出汗只有左半边,现在全身可出汗。三,不再发低烧,但易感冒,感冒时,全身发软、发痛,但痛感较轻。四,左腿较易屈伸,右腿难屈伸,可行走。五,右肘大筋僵硬,右膝一直微痛,右髋关节时有痛感,左脚痛,但疼痛程度比以前好了许多。六,可以行走几百米,做些家务,基本能够处理自己的日常生活。”
本案情况较为复杂。患者青少年时从事过体育运动,体质素好,病起于产后未禁生冷,以冷水洗浴,酿成产后关节炎。在治疗过程中,医生又过用生乌头、生附子之类温寒燥湿之品,以至于戕伤阴血,导致阳气未复而湿热内蕴,骨质疏松与阳气受损有关,肌肉萎缩、痿软无力则直接起因于湿热不攘,即《素问·生气通天论》所谓“湿热不攘,大筋软短,小筋驰张,软短为拘,驰张为痿。”一诊因其双膝肿大如脱,类似鹤膝风,又有发低烧等湿热内蕴之象,故以四神煎合二妙散为治,并悉遵四神煎的煎服法,盖被取汗,三剂而膝盖肿消。此后,从二诊到六诊,针对湿热内蕴所致的低热、疼痛等,用秦艽鳖甲汤、二妙散加减等,历时近三个月,方告临床治愈。古人形容治疗湿热如“抽丝剥茧”,的确如此。进入冬季,因为受寒而病情反复,阳气虚的一面又凸现出来,故七诊用麻黄附子细辛汤加减,因为有过用温药伤阴助热的先例,乃加忍冬藤、石斛、地龙等解热、滋阴、柔润之品以监制之。
评述 本案冠名类风湿性关节炎,但未示类风湿相关检查指标,故其内涵与西医“类风关”当各有所指,这符合中医病证名与西医病名“既互涵又相异”的命名原则,特指出供读者参考。案情复杂,目之患者家属提供的“8大症状”足以了然。作者遵《内经》之训,仲景之法,辨证精准,法随证转,方随法移,终获大效,尤其是对“血肉有情之品”的合理运用与精到论述,令人服膺。他认为,本案属于顽痹,不仅病史长,且经误治,又有骨质疏松、肌肉萎缩等,非得用“血肉有情之品”不能恢复。关于痹症如何使用动物药,朱良春、焦树德等先生都有成熟的经验。作者从本人的临床经验提出,“动物药可分为三大类,一类偏于扶正补虚,如紫河车、大海马、蛤蚧、鹿角胶、龟板胶等,一类偏于通络祛邪,如全蝎、蜈蚣、水蛭等,一类介乎两者之间,如蕲蛇、地龙、土鳖、九香虫等。当湿热内蕴时,不宜于用第一类补虚药,用之容易出现皮肤过敏、面色潮红、血压升高等反应,此时用蜈蚣、全蝎配炙马钱子通络止痛效果甚佳;而对于骨质疏松、肌肉萎缩等退行性病变,不宜于用第二类祛邪药,用之容易出现精神不振、脚软无力等反应。本案在根据病情变化设计胶囊时,充分注意到了这一点。”所论实发前人所未发,补先贤所未逮,这是笔者从案中读出的一点体会。同时,文中提到“之 前根据媒体的报道,到青海找当地著名的风湿病专家治疗半年后,情况更加糟糕。”对此,笔者不禁思考有二,如果那位医者确系名符其实的风湿病专家,那只能说明他医术低劣,名不符实;倘若他本不是专家,而是媒体包装的“医骗”,那他就是罪不容恕,媒体则起到“助纣为虐”的作用,理应担责。而这两者实际上都是在为中医奏“催魂曲”,该大声棒喝!这是笔者读出的一种“话外话”或曰“题外题”吧。

胡必江 说:
千家妙方解疼痛——彭坚痛证医案理法方药思路评述(九)
肢 体 疼 痛
四肢关节肌肉疼痛和身体疼痛,多见

楼主真是有心人,辛苦了,谢谢

多谢分享!收藏了慢慢看。