杜光明用小柴胡汤治不明原因高热

杜光明用小柴胡汤治不明原因高热



侍诊恩师杜光明主任医师多年,常见一些西医束手之疑难疾病,经杜师诊治后云开雾散。杜师尤擅运用小柴胡汤,近期以该方为主治疗一例西医诊断不明之持续高热病案,患者服用中药后体温很快下降至正常,血WBC指标恢复正常,现介绍如下。

病案实录

裔某某,女性,26岁。不明原因持续高热、伴头痛24天。2014年1月9日无明显诱因发病,体温逐日升高,最高时达39.60℃,头痛以两侧为甚。社区医院按感冒治疗多日无效。昆明某三甲医院查血常规WBC达14.8×109/L,中性粒细胞为76.4%,X线胸片及其他多项检查均正常,诊断不明。经抗感染、对症治疗等处理,体温始终在39.0℃左右波动,建议转院。另一三甲医院经CT、MRI颅内扫描等多项检查未见异常,仍不能明确诊断,曾予短暂激素治疗,降温效果并不理想,体温波动范围在38.5℃～39.5℃之间,WBC维持在13×109/L左右。患者及家人心急如焚,1月23日急诊转入昆明某知名三甲医院,入院诊断为“发热查因(沙门氏菌感染可能)”,先后经三大常规、X线、细菌培养、血液生化、免疫、肿瘤十二项等82项检查,仅见血WBC最高时达15.14×109/L,其余均无异常。治疗以头孢类、沙星类药物抗感染和对症处理为主,体温仅略有下降,但依然在38.3℃～39.0℃之间波动,头痛等症状无明显缓解。住院7天,1月30日出院,出院前查血WBC13.98×109/L。

2014年2月2日患者来杜光明处求诊,表示拒绝再用西药治疗。症见持续发热,郁郁寡欢,肢软乏力,面红如妆,两侧头痛,咽喉干痒,渴而少饮,纳呆腹胀,小便短少,大便干。舌红苔薄黄,脉弦细。查血WBC13.6×109/L,体温38.7℃。辨为热郁少阳,治以小柴胡汤加味:柴胡20克,炒黄芩20克,太子参20克,法半夏10克,青蒿30克,地骨皮30克,茯苓20克,泽泻20克,虎杖20克,火麻仁20克,生姜8克,大枣15克,生甘草10克。1剂,水煎日4服,观察疗效,次日再诊。

2月3日二诊:药后得微汗,发热、头痛略减,体温38.2℃。效不更方,柴胡加量为25克,加葛根30克,马齿苋30克,荆芥8克,3剂。

2月6日三诊:诉药后两次大汗,汗后热退身凉,头痛明显减轻,口渴欲饮,纳食改善,小便增多,大便通畅,精神爽快。测体温37.3℃,查血WBC11.4×109/L。守上方,柴胡减量为15克,加麦冬20克,3剂。

2月9日四诊:体温恢复正常已2日,测为36.4℃。感乏力、轻度头痛,口渴,大便仍干。处以小柴胡汤合生脉饮,柴胡用量为10克,另加炙黄芪40克,白蔻仁15克,苡仁30克,火麻仁20克,3剂。

2月13日五诊:诸症悉除,测体温36.2℃,血WBC9.6×109/L,中性粒细胞为61.7%。体温及血象均在正常范围,处以参苓白术散调养善后。

2月20日六诊:复查血WBC为6.8×109/L,2月24日MRI头颅增强扫描复查无异常,体无不适。

分析与体会

1.关于辨证:初诊症状似无小柴胡汤典型之“七大主症”,仅有咽干属小柴胡汤提纲症之一。尤其是主症发热,并非小柴胡汤主治之典型往来寒热、热如疟状、休作有时,而是持续性高热。仅凭咽干一症就断为少阳病?杜师指出,持续性发热也为少阳病发热之一种,并以《伤寒论》第265条“伤寒,脉迟弦细,头痛发热者,属少阳”为依据。该条文提示脉弦细是少阳气郁的表现,更是少阳病的主脉。头痛发热也提示少阳经气郁闭、热郁胆腑、经府同病的特点。仔细分析,患者郁郁寡欢、两侧头痛、纳呆、小便短少等症状均符合少阳病特征。郁郁寡欢、纳呆与“嘿嘿不欲饮食”义相同。“嘿嘿”是胆腑受邪、少阳气郁、情志不爽的一种表现,在此基础上出现胃气失和,故而纳呆,仅是表述上的区别而已。少阳经脉循行于头身两侧,少阳经脉受邪,经气不利,故其循行部位即出现筋脉拘挛、气血失和,临床表现多有两侧头痛。小便短少也是少阳病的或见症之一,《伤寒论》第96条讲述了小柴胡汤的适应症,除主症外,明确指出其或见症有“或小便不利……小柴胡汤主之”。本案虽不悉具小柴胡汤之典型七大主症,然处处反映出少阳病易经腑同病、易气郁化火等特征。杜师辨证思路丝丝入扣,知常达变,本案即彰显出精准辨证基础上的高度自信。

2.正确理解“但见一症便是”:《伤寒论》101条曰:“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”。杜师指出,医者往往对“但见一证便是,不必悉具”烂熟于胸,但理解上存在一定片面性,一定要结合“伤寒中风,有柴胡证”这个前提来理解。笔者体会,“伤寒中风”,指的是太阳伤寒或太阳中风,治疗上前者首选麻黄汤,后者首选桂枝汤。运用小柴胡汤的前提就是“有柴胡证”,即小柴胡汤主治的口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕、脉弦细。应仔细体会仲景所言之精神实质,只要见到一二个症状能够提示邪气由太阳传入少阳经腑,出现少阳经腑气机不利的病机,即可运用小柴胡汤,不必柴胡症悉具。本案之持续发热、两侧头痛、郁郁寡欢、纳呆、咽干等症状均可提示邪气传入少阳经腑,故杜师选用小柴胡汤可谓有的放矢。由此看来,透过现象找病机、分析病机抓本质,是学习和临证必须掌握的有效方法。

3.小柴胡汤治发热:小柴胡汤是和解剂的代表方,也是解热良方,仲景用之治往来寒热、头痛而发热、日晡所发潮热、呕而发热、差后复发热等。少阳病的发热有两种情况,一是往来寒热,这是邪郁少阳经脉、气机郁结、正邪纷争、互有进退的结果。二是邪郁少阳胆腑,邪气从阳化热,其发热往往不再是往来寒热,而是持续性发热。《伤寒论》少阳病篇对此论述很清楚,本案之发热即属第二种情况。从本案的病史和症状看,无疑与小柴胡汤方证相应,故用之立效。

4.重用柴胡:柴胡入肝、胆、三焦经,性凉味苦,有清泄相火之功,尚能条达肝胆之气,善解气机之郁结。配以黄芩清腑热,《神农本草经》称:“柴胡推陈致新,黄芩主诸热”。二药相伍针对了少阳病经腑同病、容易气郁和化火的特点。鉴于在清泄郁火、畅达气机中的重要性,仲景在小柴胡汤中柴胡“日三服”的用量多达“半斤”,为重用的典范。本案初诊柴胡用量为20克,次诊加至25克,显属重用。笔者初有疑惑:辨证无误,为何初诊仅予一剂?师曰“关键在柴胡”。仔细品味,用20克仅得微汗,用25克则汗出热退,随即减至15克、10克,大有用药如用兵之韬略。杜师谓之有是证、选是方、用是药,不必忌惮。其临证用柴胡十分讲究,发热性疾病用量在20克以上,发热越盛,用量越大;而用于疏肝理气,一般10克左右,如柴胡疏肝散;用于升提阳气,5克足已,如补中益气汤。此等法从心出、药随症转之灵巧,非熟读仲景书者不可为。

5.加味灵活:本案用药貌似平淡,然内涵丰富。在小柴胡汤基础上加入了青蒿、地骨皮,意在增强清热之力,暗含蒿芩清胆之意。热邪伏于少阳经腑日久,一味清解恐难奏效,加葛根、荆芥,意在增强透发伏邪之力,暗含柴葛解肌之意。《滇南本草》谓马齿苋“益气,清暑热,宽中下气,润肠”,治疗发热、腹胀、大便干等症状,针对性很强,此也是杜师临证之经验所在。尤其是荆芥的运用很显功力,《本草纲目》等文献均谓其是“入血分之风药”,杜师善用荆芥,认为其能深入血分、透发伏邪。稍用8克,助柴胡透发伏邪,疗效显著,四两拨千斤!所谓“书读王叔和,还需临证多”,其要义大致如此。患者发热日久,正气耗损,气阴两虚,故加用生脉饮,后用参苓白术散调养善后,皆合“正旺邪自退”、“但扶其正、听邪自去”等古训。(程铭坤 聂芝兰)

【名医名片】

杜光明

圣爱中医馆主任医师,从医五十余年,擅长治疗内、妇、儿各科疑难疾病,曾任成都军区中医高级评审委员会主任等职。

杜光明近年来在圣爱中医馆先后成立了“名医工作室”和“名老中医学术传承工作室”,临床带教10余位弟子,以更好地传承其学术经验,造福百姓。