解表药的合理应用

北京中医药大学中药学院临床中药系 郑虎占的文章
解表药是以解散表邪、治疗表证为主要作用的药物。解表药因药性不同,可分为辛温解表药和辛凉解表药两类,前者主治风寒表证,后者主治风热表证或温病初起,两类药均可用于现代医学中的感冒、流行性感冒等常见病的防治。解表药属祛邪药,合理应用能够发散表邪而不伤正气,而合理应用需要从以下几个方面入手。
【辨证候用药】中医用药,首先要使药物合乎证候之理。解表药是主治表证的,对于辨证属于表证者,首先考虑使用解表药发散外邪,邪去则病愈。如遇病程长且脉沉属于内伤证者,当慎用解表药。里证误用解表药,可耗散正气,贻误病情。正如《本草利害•泻膀胱猛将》论述羌活、独活道:“若血虚头痛、遍身疼痛、骨痛,因而作寒热者,俱属内伤症,二活皆是风药,能燥血,均忌。误用必反剧”。解表药固可治疗表证,但又当区分病证的风寒与风热性质而区别用药。属风寒表证者,用辛凉解表药发散风寒,属风热表证或温病初起者,用辛凉解表药发散风热。若风热表证误用辛温解表药,一可导致汗出过多,阴液损伤,二可因药性温热反助温热之邪,加重病情。若风寒表证误用辛凉解表药,药性之寒凉可以冰伏邪气,使邪困于表,不得发越,延误病期。所以辨证候用药是合理应用解表药的基本准则。
【辨体质用药】解表药多具有发汗祛邪的功能,应用于体质虚弱者可致汗出过多,正气不支,所以应用解表药时还要注意患者体质。素体壮实者,可以大量应用解表药,一举祛邪。素体虚弱者,以及老人、妇女、小儿等,需要小量应用,不效则逐渐加量,缓缓图效,使邪祛而正不伤,始为合理。
【辨品种用药】中药存在多品种现象,品种不同,有效成分含量不同,药性有别,因此需要区别应用之。如解表药葛根,有野葛根和甘葛根(粉葛根)两个品种,其主要有效成分为葛根素,研究表明野葛根中葛根素的含量是甘葛根的8～l0倍。葛根素具有抗炎、解热、降血糖、改善心脑供血等药理作用,所以就利用葛根素的活性言,应考虑使用野葛根。再如菊花有黄菊花(怀菊花)和白菊花(杭菊花)之分,二者虽皆能疏散风热、清肝明目,但黄菊花疏散风热优于白菊花,白菊花清肝明目胜于黄菊花。又如柴胡分南柴胡(狭叶柴胡)、北柴胡(柴胡),南柴胡疏肝解郁效佳,北柴胡疏散风热、和解少阳功良,等等。临床正确区别不同品种的药性与功用以区别应用之,是提高临床用药疗效的一个环节。
【辨入药部位用药】同一种药物,入药部位不同,药性、功用有异,故临床应用时需要区分。就解表药的防风而言,防风芦有催吐作用,“身,去身半以上风邪;梢,去身半以下风邪”(汤液本草•卷之三•草部)。所以防风的芦、身及梢(须根)应该根据病情分别使用。又如紫苏叶质轻升浮,发散风寒宜之,紫苏梗善于理气宽中(梗能理气),脾胃气滞、胸脘痞闷者宜之。同理,薄荷叶长于发散风热,薄荷梗长于疏肝理气。荆芥也应分部用药,荆芥穗在上,祛风解表之力大于荆芥,故表证重者用荆芥穗,轻者用荆芥,等等。假如中医用紫苏、薄荷,处方不注明紫苏叶、薄荷叶、紫苏梗、薄荷梗,说明医者本身就没有深究药性之理,怎能保证用药合理呢?
【辨药性用药】辨药性用药就是辨明药性的气味、归经、升降浮沉及毒性,以及药性的峻猛与缓和等,然后合理应用之。如解表药的麻黄,其质轻,轻可去实;形中空,中空发散;其味辛,辛能散能行,综合麻黄的形、质、味,三者俱有行散的药性,故知其发汗力量峻猛,可用于风寒表实无汗证,体虚患者慎服。又如桂枝,以嫩枝入药,以其“嫩”而善于升发表散;其味辛而能散;味甘而能缓,综合桂枝的药性是二发散一甘缓,故桂枝虽发汗而不似麻黄发汗之力峻猛,发散相对和缓;且因味甘能补,故既可用于风寒表实无汗证,又可用于风寒表虚有汗证。他如荆芥药性辛温,多用于治疗风寒表证,但其味辛不烈、性温不燥,亦可治疗风热表证,这一药性特点亦需掌握,等等。临证要想做到合理用药,非明辨药性不可。
【辨炮制品用药】解表药中的麻黄,常用炮制品有生麻黄、蜜炙麻黄和麻黄绒,生麻黄发汗力猛,蜜炙麻黄长于宣肺止咳平喘,麻黄绒发汗力量和缓,故风寒外感宜生麻黄,外感咳喘宜用蜜炙麻黄,体弱及年老患者罹患风寒表证宜用麻黄绒。柴胡常用的炮制品有生柴胡和醋柴胡,前者长于疏散退热、升举阳气,后者以疏肝解郁擅长。葛根有生葛根和煨葛根两种,煨葛根以止泻为优,生葛根以发表解肌、生津止渴为长。尤需注意的是蔓荆子,法定炮制品有生蔓荆子和炒蔓荆子两种。炒蔓荆子,《药典》要求炒黄,但现今的炒品多是炒炭品,研究表明蔓荆子炭发散力弱(挥发油含量:生品0.128% ,炒焦品0.079%,炒炭品0.017%),镇痛力弱(治头痛生品1.5g显效,炒品30g显效)。所以临床应用生品蔓荆子较合理。
【合理配伍用药】解表药中常用的具体配伍,如麻黄配桂枝发汗力量加强(麻黄无桂枝而不汗),宜于风寒表实无汗证。桂枝配芍药发表解肌、调和营卫,宜于风寒表虚无汗证。羌活配独活祛风除湿止痛,可治一身上下之痹痛。荆芥配防风祛风止痒,可治风寒表证及皮肤瘙痒。防风配黄芪益气祛风,治虚人中风适宜。苍耳子配辛夷宣通鼻窍,治鼻渊头痛功良。桑叶配菊花疏散风热、清肝明目,可治风热表证、温病初起或肝热目疾,等等。解表药不适宜的配伍如细辛反藜芦、大葱反蜂蜜,“防风恶干姜、白蔹、芜花,畏萆薜”(本草从新•卷一)等。此外,解表药属风药,轻扬上升,可用来治疗头痛,但需要根据头痛部位而做合理配伍。《得配本草•卷二•草部》:“头痛不有使药以为之引,则无效。然引经各有专司,勿得混用。阳明(笔者注:前额头痛,下同)当用白芷,少阳(两侧头痛)应用柴胡,太阴(头重痛而有痰)苍术为宜,厥阴(颠顶头痛)川芎有效,少阴(头痛悠悠)细辛略用,太阳(后头痛)藁本奏功”。就是说不同部位的头痛,要配伍
不同的引经药。此外,蔓荆子也为治疗头痛要药,《本草新编•卷之四》:“蔓荆子佐补药中,以治头痛尤效”。可见,合理配伍是提高解表药疗效的技巧。
【合理剂量用药】解表药用量过大,汗出过多,伤损正气,用量过小,汗出不彻,祛邪不尽。其中特别需要注意剂量的有麻黄、细辛两味药。《药典》规定麻黄内服用量2—9g,但部分药房、药店调剂常规为每剂药不超过3g,实际上《药典》剂量范围是成人的安全剂量。《药典》规定细辛内服用量1—3g,传统中医认为“辛不过钱”、“辛不过五(分)”,所以细辛入汤剂每日应在3g以下,入散剂应在lg以下。《得配本草•卷二•草部》:细辛“其性极辛烈。气血两虚者,但用一二分,亦能见效,多则三四分而止。如用至七八分以及一钱,真气散,虚气上壅,一时闷绝”。可见细辛用量不可不慎。
【合理剂型用药】汤者荡也,祛邪力强。解表药适宜做汤剂,一汗而祛邪外出。散者散也,解表药也可做散剂,利于发散表邪。芳香气味浓烈解表药如香薷、白芷等,入散剂尤宜。需要注意,细辛一般不做散剂,入散剂务须注意毒性。另外,鹅不食草久嗅有刺激性,部分患者内服可能出现呕恶现象,故用该药治疗鼻渊时,适宜做吹鼻剂以宣通鼻窍。苍耳子治疗鼻渊既可做汤剂,更宜做滴鼻剂,用30g苍耳子,以lOOml芝麻油将其炸焦黑,取油滴鼻,有良效。
【合理煎服方法】解表药不宜久煎,煎煮时间长则有效成分散失,药效降低。解表药适宜饭后服、温服,如果饭前服,药性因进食影响而下趋,不利走表。如果凉服,因寒主凝滞,妨碍发散表邪。此外,麻黄、葛根煎煮时应先煎去上沫,薄荷应后下,辛夷应包煎,牛蒡子应打碎入煎剂等。在服法方面,香薷用于发散风寒应温服,利水消肿应水中沉冷服。
【用药合理护理】解表药服用后的护理需要做好起居护理和饮食护理。起居护理:药后加衣被取汗,取汗以遍身絷絷汗出为度(注意遍身),使邪随汗出,但“不可令如水淋漓”。汗后需避风,防止因汗后腠理开泄,导致复感。同时注意休息,养护正气,逐邪外出。饮食护理:宜多饮暖水,资助汗源,并清淡饮食。若多食油腻之品,壅塞营卫之源脾胃,营卫之源壅塞则不利于营卫解利,营卫不利则表邪难除。饮食也不宜进食过多,《素问•热病论》:“少愈,食肉则复,多食则遗,此其禁也”,进食过多恐遗留后遗症。三分治疗,七分护理,在解表药的使用中尤显重要。
【合理用药疗程】解表药系散邪之品,用药疗程以邪散病去为度,不可盲目以巩固疗效为由而用药过剂,过则伤正。诚如《本草新编-卷之四》论述辛夷的疗程谓:“辛散之物多用,则真气有伤,亦可暂用而不可久服。总之,去病即已,不可因其效甚而纵用之,非独辛夷之为然也”。再如麻黄“多服令人虚”,紫苏“久服泄人真气”,生姜久食“积热患目”,胡荽“多食昏目、耗气”,薄荷“多服久服,令人虚冷”,等等,皆需注意。
【参考现代研究用药】羌活有纠正心律失常作用,故对于素有心脏疾患而感受风寒者,可选用此药。牛蒡子能抑制尿蛋白的排泄,故肾脏病患者尿检有蛋白,复感风热者,可选用此药。苍耳子浸膏具有肝脏毒性,故肝脏病患者即便患有鼻渊,用之宜慎。麻黄能加快心率、升高血压,故高血压患者慎服等。
【用药禁忌病证】解表药具有发汗解表之功,故气虚自汗、阴虚盗汗者慎服。麻黄发越肾气,肾虚喘咳慎服。桂枝“通子宫而破血”,蝉蜕“主生子不出”,孕妇慎服此二药。薄荷“动消渴”,消渴病患者慎服。柴胡升阳“劫阴”,阴虚阳亢者慎服。葛根“易于动呕”,呕恶患者忌大量服用,等等。伤风不愈久成痨。解表药使用不当,可使病证迁延不已,或变生坏证,故研究如何合理应用解表药,实属必要。