从柴胡桂枝干姜汤说辨证

从柴胡桂枝干姜汤说辨证
2014-3高继平
目录
1、选择柴桂干姜汤的目的
2、柴桂干姜汤在伤寒中的意义
3、从方中的用药看治证
4、从原文的治证看组方
5、从原文的前后说辨证
6、再说辨证与辨病的关系

选择柴桂干姜汤的目的
这是个说法较多的方子。
病机解释有多种说法。
以现代中医理论看表里、寒热、阴阳用药全有。
药物归经肝、心、脾、肺、肾全有。
明晰这个方子的用法,在于深入了解经方的用法。

柴桂干姜汤在伤寒中的意义
在太阳病下篇中的方子。
诸多变证之一端。
表述症状较多的一个方子。
用药相对简明的方。
能和其它方相印证的方。
原文中有充分的文字可参照,可以说明。

柴胡桂枝干姜汤
柴胡(半斤)桂枝(去皮,三两)干姜(二两)栝蒌根(四两)黄芩(三两)牡蛎(熬,二两)甘草(炙,二两)
上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升。日三服,初服微烦,复服汗出便愈。
临床习惯用法用量
柴胡80 桂枝30 干姜20 栝蒌根40(20)
黄芩30 牡蛎20 甘草20
上七味,以水1200ml,煮取600ml.日三服.
初服微烦,复服汗出便愈。

柴胡
柴胡汤系列方,以柴胡命名,半斤是常用量。
大小柴胡汤、本方。
减半的如柴桂各半汤用四两,说明半斤是常规量
四逆散用散,量小,不同于汤。
柴胡治胸胁胀满,往来寒热。

桂枝
三两桂枝,和桂枝汤用法同量。
桂枝汤可一服不必尽剂,可一日二三剂。一天用量一两到九两没问题。
现在用10克左右,只是最小量,也可有效。
桂枝治汗出病在表。服后得汗病解,是桂枝汤的用法,本方也是。
在用桂上,同桂枝汤。

干姜
一两、一两半、三两,强人四两。
三两是常用量。
乌梅丸十两是丸,不是汤,是比例用法。
治烦。甘草干姜汤、昼烦不得眠的干姜附子汤、栀子干姜汤

栝蒌根
现在也叫天花粉。天花粉本指澄出的细洁淀粉。
小柴胡汤加减中用,是四两。和本方量同。
牡蛎泽泻散方治水气用,是散,比例用法。
注射剂有引产作用。
寒凉有致腹痛。
注意伪品防范。木薯、番薯、湖北栝蒌、木鳖子根等

黄芩
下利用,代表方黄芩汤,也是三两。葛根芩连汤。
腹痛去芩,小柴胡加减中。
方用芩,知无腹痛。
枯芩、条芩。现多条芩,枯芩越来越少。

牡蛎
与龙骨相配有镇惊之用。四两五两用。
小柴胡加减中“若胁下痞硬,去大枣,加牡蛎四两”;用法同此方。
治胁下痞硬。本方也是无大枣。

甘草
常用的药,小柴胡加减中不减。
中和。
以此名方者,有灸甘草汤。但用量不是最大,也仅四两。
甘缓为用。

从原文的治证看组方
147.伤寒五六日,已发汗而复下之,
胸胁满微结、
小便不利、
渴而不呕、
但头汗出、
往来寒热、
心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之

胸胁满、微结
一个,或两个症状。
胸胁苦满——大柴胡,八柴胡
胸胁满而呕、发潮热——柴胡加芒硝(1/3柴)
妇热入血室,胸胁下满,——小柴胡或刺期门
心中结痛——栀子豉汤
心下满而鞕痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。
厥逆,咽中干,烦燥,阳明内结,谵语烦乱,更饮甘草干姜汤
血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相抟,结于胁下——小柴胡
少腹急结、结于膀胱等,与此不同。
——这是用柴胡的指征。

小便不利、
太阳温病,…若被下者,小便不利,直视失溲——本方有下之后。是否有温病而用芩、蒌?可考虑。
心下满,微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之(28条)
小柴胡、小青龙、五苓散、肾气丸皆小便不利,有苓——本方用柴、芩无苓,说明胁满不是心下满,腹不痛,小便不利不严重。
大下之后,复发汗,小便不利者,亡津液故也。勿治之,得小便利,必自愈(59条)——此方也是汗下后。说明此不利,是因汗少后津少,非水气病。故用栝蒌根生津。

但头汗出
若不结胸,但头汗出,余处无汗,剂颈而还,小便不利,身必发黄。——大陷胸汤证鉴别时讲到。
阳明病,下血谵语者,此为热入血室,但头汗出者,刺期门,随其实而泻之,濈然汗出则愈。216——有阳热实。本方不同小柴胡,无参甘枣,不虚,有实。
阳明病,下之,其外有热,手足温,不结胸,心中懊侬,饥不能食,但头汗出者,栀子豉汤主之。228
阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,与小柴胡汤。229
阳明病,发热汗出者,此为热越,不能发黄也;但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴引水浆者,以瘀热在里,身必发黄,宜下之,以茵陈蒿汤。(236)
结论:此方辨病是阳明病。
但头汗出是阳明病。伴栀子症用栀子,有柴胡症用柴胡。

往来寒热
阳症的表现。相对太阳阳明病辨,是少阳病的热。
脏结无阳证,不往来寒热,其人反静,舌上胎滑者,不可攻也130——与阴症脏结阴阳鉴别时的关键点。
大小柴胡,用柴胡的指征。
柴胡、甘草,加减中不动。否则不为柴胡汤。与有桂枝去枝加减汤不同。
——少阳阳明病

什么是少阳阳明?
少阳阳明者,发汗利小便已,胃中燥烦实,大便难是也。179
燥则润之——栝蒌根
汗后复下或利小便,都是伤津。
烦则用干姜。

心烦的辨证
阳明病,不吐不下,心烦者,可与调胃承气汤。207——阳明病可见心烦,再次证明这是阳明病。
太阳少阳并病,而反下之,成结胸,心下鞕,下利不止,水浆不下,其人心烦——三阳都可心烦
少阴病,欲吐不吐,心烦,但欲寐,五六日自利而渴者,属少阴也282——心烦是少阴或见证,但此无但欲寐,不是少阴。在阳不在阴。
——那么干姜治心烦是少阴病?还是心烦证?
——在此是阳明病的心烦证

再说辨证与辨病的关系
证,就是症状、脉证、体征等具体可见的临床表现。如心胸胁满、脉浮、心下硬等。
典型的证,能辨能识能对应用药,如柴胡治胸胁苦满。
辨证治疗,可不受病的限制。如有柴胡证,三阳或阴病皆可用柴胡。
病分阴阳,辨证分阴阳。如少阴心烦与三阳心烦不同治。
——这就是证同治异,因为病不同,病的阴阳不同。

结语
柴胡桂枝干姜汤的方证意义包含了如上辨析的内容。也是整部伤寒一贯的思想。
这就是此方不仅是一个方证相应的经验方,更是辨证论治理论的体现和示例。
同样是经方家的书,历史上有许多的方书,为什么后世独尊仲景为医圣?而这正是原因所在。


——金谷子
2014-3