王波:中国医改避重就轻 二级以上医院亟待改革

本帖最后由 徐明之 于 2014-4-26 21:43 编辑

王波:中国医改避重就轻 二级以上医院亟待改革

2014年4月24日,第25届中国医药产业发展高峰论坛在苏州召开。以下是各位与会嘉宾的精彩发言。




发言人:中国药科大学药物政策研究中心研究员 王波

如果要评价医改是否成功,最重要的首先要看到医改在09年宣布医改的时候,我们讲的近期目标和远期目标是什么——近期目标有效减轻居民就医的费用负担,切实缓解看病难看病贵。所以我们评估医改成功不成功,并不在于我们搞没搞目录,搞没搞社区医院的改革,而在于人民看病难看病贵有没有缓解。

中国目前有96万个医疗机构,其中城市医院有2.43万家。在这里面公立医院有1.344万家,其他1万左右是私立医院;96万是包括到私人诊所、乡卫生院。

再看一下医疗服务:根据2013年1到10月卫计委的统计数据, 1到10月份总的门诊次数58.1亿人次,其中2.4万家城市医院门诊人次是21.9亿人次,基层是34.3亿人次。住院总数是1.52亿人次——基层医院虽然有96万多,但是绝大多数住院人次是集中在2.4万家城市医院。全国卫生服务人员有911.6万,就是接近912万人员,在城市医院的人数接近500万。

中国所有的看病难集中在哪里?主要集中在大中型医院。2.4万家城市医院的门诊量占了全国医院门诊量的89.9%,而其中90%又是来自于这1.3万家公立医院。换算一下,二级以上级医院完成了全国门诊量的85.1%。

全国的住院人次,1万多家的公立医院完成了88.8%,二级以上的8395家医院完成了86.6%。三级医院床位的周转率使用率达到了103.8%,理论上我们的床位是不应该超过100%,为什么出现了103?因为在三级大医院中,4个人的房间可能加床变成5个人,走廊里搁了好多病床,所以住院人数远远超过我们所有原来医院的能力。可以看到,中国的看病难主要集中在哪里?就是8千多家大型的公立医院。这一部分恰恰是说我们20、30年的医改的难点:从彭佩云到吴仪到李克强,医改从来没有动二级以上的医院,没有动90%的服务供应主体,而这恰恰是医改的主要矛盾。这几年,我们在门诊费用和住院费用上,全是在增长,没有一个数字出现的是负增长,这就说明中国的老百姓医疗费用仍然是在增长。

2012年卫生总费用是2.8914万亿,同比增长了18.7%。我们医药行业20%左右的增速完全正常,卫生总消耗是18.7%的增速,人均在健康上花的钱已经达到了2135.8元。我们再看一下2011年的统计数据:2.4万多的卫生总费用,中央财政和地方财政总支出是30.7%,社会总支出34.6%,老百姓自费是34.8%。所以在两万多亿的卫生总费用是“三三分”:政府财政花了三分之一,社会的保险花了三分之一,老百姓自费三分之一。国际上对比一下,日本老百姓自费的卫生费用只占总卫生费用的12.8%。

中国医药卫生费用总共花了2万多亿,占GDP的5.15%,远低于金砖国家的巴西的8.8%、南非的9.2%,俄罗斯的5.6%,略高于印度的4.2%;要从5%要追上巴西和南非我们还有很大的空间,如果我们也变成10%,那卫生费用现在就不应该是两万亿,可能是四万亿或者五万亿。中国个人卫生费用的支出比例也是从40%下降到35%左右;但是我们的绝对值仍然还是在增加,而且远远高于发达国家的水平。

医改的“三个不清楚”

第一个不清楚公立医院到底该花多少钱。公立医院收入是很清楚,在门诊里边的收入药品占3%,住院占41.1%。真的把以药养医取消了,现有公立医院坚持不了一个月就关门——因为50%的收入就是在卖药,才获得了公立医院的收入。现在的公立医院10%是靠政府,90%是靠挣钱,这还是公立医院吗?中国没有公立医院,除了资产,公立医院的资产属于国有的以外,没有一家医院提供公益服务,所有的医院必须是靠卖药获利来维系医院运营。

第二个不清楚:我们三大国家的基本医疗保险费用的实际使用效率不清楚。我们三大保险,城镇职、工城镇居民和新农合,三保合一是我一直在呼吁的内容。作为中华人民共和国国民,不应我是农民只得到是农民的保险,我是干部得到的是干部的保险,这是不公平的。所以终于在去年两会期间宣布这三个保险要合并,而且明确了要由一个部门来承担,国务院办公厅紧跟着就出了日程表,要求在2013年6月底之前完成合并和管理化转工作。可是我们今天仍然没有解决,我觉得这和医院院长没有关系,和产业没有关系,和老百姓也没有关系,这个关系是什么?说得好听一点可能是改革路线在进行博弈,进行争论;说得难听一点就是部门权力在作怪。

2013年两会的时候,财政部做了医保的预算,2013年三个保险总共筹资9952亿,其中财政出了3082亿,占31.4%;支出了8805亿。本年度节余了1147亿,滚动节余了9124亿。三个保险里最大头就是城镇职工,而城镇职工6189亿的保险里头,政府一共只出了70亿,基本上可以算是没出钱。所以在整个政府医保支出8805亿到底花在了哪儿,没有一个领导说清楚;这8805亿支出里头效率是怎样,到底起到什么作用?有没有人做过评估。

中国公立医院改革难以借鉴其他地区模式

公立医院有这么几种模式,一种是台湾模式,只补需方。台湾卫生署是主管单位,成立了中央健保局,不是公务员不是官方,他是一个社会法团的公益组织,整个实行是总额预付,把所有的地区所有医院费用都得涵盖,涵盖以后,所有中央健保局的钱是替老百姓进行补贴,他们眼里没有公立医院和私立医院之分,只要谁给我的保民看了病,我就向谁购买服务。

我们看一下香港。香港理论上是一个只补供方,我反对卫计委提出来要学香港,为什么学不了香港?因为香港医药管理局本身不是官方,是社会公益组织,不是卫生部。第二,香港公益组织给所有的港民提出的保证是什么?是兜底服务,先承诺——老百姓在公立医院挂号费40港币,每拿一种药10块钱;在公立医院无论做什么手术,交100块钱,管一天三顿饭。医药管理局先把这个承诺做了,向香港立法会申请,330亿港币的总额预算的钱,然后每年增加,跟着GDP;GDP增加3%,卫生补贴就增加3%。把到百姓的事承诺了,然后再看所有的医院运营成本是多少。香港医管局也是一个招标主体,他拿着330亿他来买药,然后让下属医院模式。

我们再来看澳大利亚模式,澳大利亚有三个基金,第一个基金是最大的一头,是由联邦政府和地方财政,州政府共同筹资,1300亿澳元,保住所有公立医院,这是公立医院的运营费用;后面有国民补贴计划,一个叫MBS一个是PBS,是给患者的。这里头有一个医疗补贴费用是190亿澳元,药品费用是90亿澳元——药品成了最小的一笔钱,医生和药师从药品上挣到钱,药品费用就降下来了。我们暂时还学不了国外:第一个,我们没有国民健康保险法。没有这个法,老百姓没有明确的权益来进行保障。老百姓不知道我在得了癌症的时候,能从国家得到什么,因为没有这个法律约定,而且政府也没有明确责任。

第二个缺陷,我们没有顶层设计,我们缺乏单一的责任主体,我们是碎片式的11个部委进行改革,反而引来了众多部门权力之争。我们最近看到卫计委指责发改委,发改委指责社保部,几个部委开始公开在媒体上相互指责。

第三个缺陷,缺乏药事立法制度。没有人保障患者的合理用药和提供用药指导,我们社保也就缺乏了技术的看门人。最近我们领导提出来了一句话,很经典,在很多会议上都在用这样一句话:“要用中国式的办法破解世界性的难题”。何为中国办法?中国有办法吗?还是11个部委各管各的改革就叫办法吗?还是说搞了基本药物制度就是中国办法?是搞了县级医院就是中国办法吗?

未来医药重点:仿制药一致性评价 药品价格管理 低价药目录

仿制药的一致性的评价,一定要做这件事。要解决我们从1949到昨天批准的仿制药质量能尽快和国际标准接轨,创新要加速;仿制药最近还要出一个红头文件也要加快审评。然后就是监管,在GMP认证上,收关阶段绝不放松。我们最近也在和领导讨论,GMP下放问题,是不能够更加大胆一点,下放给社会第三方做认证而不是下放给省局。

另外探索药品价格的管理,这个话题也是很长,我在做内部机制的研讨, 到底价格管理还是价值管理最重要?我们现在的药品整个的价格上就是医院成本要扣在药品的价格上。我们在价格管理上的几个关键概念,到底是政府定价还是市场形成?我们新药应该如何定?新药应该如何调价?仿制药应该如何定?仿制药应该如何调价?OTC与非医保药品价格管理模式应该是什么样?我们都在做内部的讨论。

大家都在期待低价药物目录,我个人坚决支持。什么意思?做输液的不能比矿泉水还便宜,做药片的不能只搁淀粉还便宜。日均3块、5块不是困难,你得病了,总不能说吃药品比吃油条还便宜,后面还有国家社保报销80%,一千块钱和一万块钱的肿瘤药不吭声,死盯着3块、5块的药。