习医录验——胶姜汤案两例

本帖最后由 杏徒 于 2014-5-24 19:33 编辑


案一
女,27岁
2013.11.23初诊
近一年多,经期小腹痛、腰痛、乳房胀痛,经量少、色黑,淋漓不尽,行经一周;目前非经期,小腹和腰仍痛。
舌淡红,苔红白夹杂。
右寸沉,关略弦,尺沉微。
左寸沉细弦,关沉细弦涩,尺沉细弱涩。
处方:胶姜汤
生地30g 白芍15g 当归15g 川芎10g 阿胶15g 生姜15g 炙甘草10g 3剂
500ml黄酒+750ml水,煮取600ml药液,去药渣,入阿胶烊消,分温三服。

2013.12.3 二诊
腰痛、小腹痛消失,唯脐左侧时有轻痛。现未至经,余症不知是否改善,未察舌脉,守方3剂。
二诊时患者要求开一些‘珠珠药’(方言,即西药片剂),这是经济条件所限,此方3剂划价65元(包括黄酒),本地一般西药一小袋才几元。

思路:
(1)方证对应
桂林古本《伤寒杂病论》原文:“妇人陷经漏下,色黑如块者,胶姜汤主之”。
胶姜汤方:阿胶(三两) 地黄(六两) 芎藭(二两) 生姜(三两,切) 当归(三两) 芍药(三两) 甘草(二两,炙) 右七味,以水五升,清酒三升,先煮六味,去滓,纳胶烊消,温服一升,日三服。
淋漓不尽、行经一周,经色黑→‘陷经漏下,色黑如块’,此处‘漏下’,个人理解为‘如雨滴断续而下,而非崩漏’。
(2)脉象分析
左脉一派阴血虚弱之象,尤其是肝血和肾阴;右脉寸关基本正常,尺沉微,右尺侯肾阳,提示肾阳不足,结合左脉,此处肾阳不足当为标,根本则是阴血虚弱,导致阳气减少、阳无所附,故方中使用大剂量滋阴补血药,辅以生姜、黄酒、炙甘草,而没选用干姜、附子之类大热之药。
延伸:在《伤寒杂病论》中,滋阴时凡是用到生地者,皆有辛温之药相伍,如炙甘草汤中的清酒、生姜、桂枝,肾气丸中的炮附子、桂枝、酒下,胶艾汤中的艾叶、清酒,胶姜汤中的生姜、清酒。由此推测,如果汤剂中的生地用于滋阴,煎煮时当有清酒(多数人认为类似于现在的黄酒),否则疗效可能会降低,甚至无效。进而联想到后世的四物汤,仅以水煎煮,且使用更加滋腻的熟地,药效究竟怎样?

巧合的是,当天紧接其后给另一位患者用了同样的方子,如下:
案二
女,42岁
2013.11.23 初诊
右腰酸痛,夜重,活动时得舒,有时小腹牵连腰痛,半年;每次行经一周,经量少,色偏黑,一年多;偶尔头晕。
舌淡红,苔薄白,舌体略大
右寸沉小,关尺常;
左寸沉细弱,关弦小涩,尺沉小涩。
处方:如上,3剂
未复诊,听他人转述,病情得解。
上二例有共同特征,脉象——左脉皆有沉细小弱涩之象,症状——都有行经期长和经色黑的表现,故效。


思考:治病时,除方证对应外,还要结合脉象用药,否则有时会出现患者症状与条文似吻合,但是用药却无效的结局,试举一败案阐释之,且看下帖分解。