【转帖】李可:附子在经方中的治疗作用

一、温阳救逆
以四逆汤为代表方剂。在太阳病上篇,伤寒“重发汗,复加烧针”致阳气内虚者,应用四逆汤以救逆。在太阳病中篇更是直接指出了附子“救里”的作用,身体疼痛的症状在太阳病多见,但亦有因少阴里虚寒所致,故单纯以四逆汤救里即可,虚寒得化,疼痛自解,四逆汤应用在其他篇章亦多是与此相类。附子在四逆汤中的应用体现了《本经》中对附子“主风寒咳逆邪气,温中”的认识,里气虚寒,下利不止,外可见“身体疼痛”、“大热不去”、“四肢拘急、手足厥冷”等病情,放胆应用四逆汤,用生附子配伍干姜、甘草,温脾肾之阳救虚寒以止利、除热。正如陶节庵云“温经用附子,无干姜不热”,尤其是生附子配干姜,透达阴寒,回阳救逆,其力精专。在干姜附子汤用以治疗“下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕,不渴,无表证,脉沉微,身无大热者”,汗、下之后阳气暴虚,阴寒独盛,生附子、干姜浓煎一次顿服,以救虚脱之阳。若阴寒内盛病情入里渐深,出现阳气虚微,被阴寒格拒于外,形成内寒外热之时,仲景则以通脉四逆汤处之,加大附子、干姜的用量,温阳通脉。当病情进一步深入出现“吐已下断,汗出而厥,四肢拘急不解,脉微欲绝者时”,以通脉四逆加猪胆汁治之。古人在注解此条时认为,阴寒内盛格阳于外,以咸寒猪胆汁,引药入里,我们认为这种解释或许有些牵强,猪胆汁在这种病情深重的情况下应是直接发挥其治疗作用,而不是仅仅为引经佐使之药。根据现代药理研究,猪胆汁含有大量胆汁酸、胆盐等,抗菌谱广,抗炎作用强,尤其是对消化系统更为突出,口服后还可刺激胆汁分泌,增加肠蠕动。在少阴病,出现下利脉微、干呕烦躁之时,胃肠消化系统已经极其混乱,整体功能衰竭,此时应用附子并直接配伍口服猪胆汁,可破阴除寒救逆,并恢复病人的胃肠功能,助消化,促吸收,急危症时可保得病人胃气,挽留生命。在白通汤中体现得更为明确,“少阴病,下利脉微者,与白通汤。利不止,厥逆无脉,干呕烦者,白通加猪胆汁汤主之”,可以明显看出病情进一步加重,胃肠功能紊乱,此时加猪胆汁应该是直接来纠正胃肠功能,助正气的恢复。总结四逆、白通之类应用,其一,可医恶寒、下利厥逆、脉沉微等全身性阴寒、功能衰退证候;另外对里寒外热、大汗出、大热不去、干呕烦躁等症,亦可回阳复脉,潜纳浮阳,如《医宗金鉴》所云“能大壮元阳,主持内外,共招外热返之于内”,我们在临床中对于大热不去,兼见太阴、少阴虚寒者,应用四逆汤类方,其退热之效确实可以一剂而愈。
二、温经散寒除湿痹
温经散寒除湿痹的作用多体现在太阳病篇、痉湿病脉证篇以及中风历节病脉证篇,方剂有桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤、桂枝芍药知母汤、附子汤。以桂枝芍药知母汤为代表,“诸肢节疼痛,身体尪羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之”,历节病程日久,风寒湿郁痹气血经脉,以附子温经散寒除湿,配伍麻黄、桂枝、白芍、防风、知母、生姜疏通经脉、畅通气血阴阳,白术、甘草健脾益气扶正。病情轻浅者仲景处以桂枝附子汤类温通经脉气血,桂枝辛温发散,通阳利水,行里达表,无所不到;附子温阳散寒,通行十二经脉,走而不守,二药相须为用,可作用于全身瘀滞不通之所。病深虚寒明显者,以附子汤主之,“少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之”,以少阴阳虚为主,兼见寒湿痹阻经脉关节,以附子温通助阳除湿,白术、茯苓健脾益气除湿,芍药以畅通气血,人参辅助正气。附子除痹的作用正体现《本经》中主“寒湿,拘挛,脚痛,不能行步”的记载。
三、除胸痹心痛
《金匮要略》胸痹心痛短气病脉证中论述到:“阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚在上焦,所以胸痹、心痛者,以其阴弦故也。”阳虚为胸痹病发之主因,温通不及则病见胸痹、心痛。中医所谓身体虚弱多为气虚,其根源则在气机疏通不及不能正常流通,附子温阳散寒通络止痹痛,助正气的运行,从这一点上来说,附子尚有补益之功效。方剂见于薏苡附子散、乌头赤石脂丸、九痛丸,分别配伍薏苡仁、干姜、川椒、乌头等宣痹除湿止痛。值得注意的是,在治疗心脏病中,病人往往需要长时间服用某种成药,在急性发作时,口服速效救心丸一类成药,应用方便,并能很快解决病人当下的病痛。从胸痹心痛篇可以看出,古人治疗“心痛彻背,背痛彻心”也是以丸散剂来治疗,可长期服用,对心脏病的预防和 急性发作应有很好的治疗作用,值得我们深入挖掘,形成固定剂型,发挥中医、中药的特色。
四、温阳散水邪
以真武汤为代表方剂。“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。”脾肾阳虚,水气泛溢,以附子温阳逐水,白术、茯苓、生姜健脾益气利水,芍药畅通血络,助津液代谢谢。对于方中配伍芍药历来医家就有争议,有医家认为此种配伍可“制约附子之刚燥,使其利水温阳而不伤阴”;更有医家主张此为传抄失误,应把芍药去掉或更换为桂枝一类辛散之品,如汪苓友“真武汤,专治少阴里寒停水……或疑芍药酸寒,当减之,极是,然上证是里气虚寒,方中既有姜附之辛,不妨用芍药之酸,以少敛中气”,我们认为这种说法有失偏颇,《本经》中芍药的作用为“主邪气腹痛,除血痹,破坚积,寒热,疝瘕,止痛,利小便,益气”,在《别录》中记载其可通顺血脉,去水气,利膀胱、大小肠,可见芍药有利小便的功效,直接发挥利水、逐瘀痹的作用,与温阳散寒之附子相伍,力量更大,况且此时病人一派阴水泛滥,水湿停聚之候,正宜温阳燥湿祛水,何来伤阴之理?对于水湿内郁的治疗,仲景还有从外开解之法,如麻黄附子汤、桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤,配伍麻黄、桂枝、细辛之属,温经散寒,开解太阳以助水湿运化。对于肾气虚弱,气机蒸化无力,小便不利者,仲景以肾气丸主之,附子与熟地配伍,补益正气,以助气化。
五、温经散寒固表
出现于太阳病误汗以致里气虚寒,出现“恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸”,以及太少同病时。方剂有麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤、桂枝加附子汤、桂枝去芍药加附子 汤、竹叶汤。如麻黄附子细辛汤,“少阴病,始得之,反发热脉沉者”。少阴虚寒证兼太阳表证未解者,以附子温经散寒,佐细辛、麻黄透发表里,主治太少两感证。临床常用于年老体 虚之人,外感风寒表证,寒气随入里渐深,症见头痛咳嗽、失音喑哑等,以此方治疗可以取得一剂知、二剂愈的效果。另外,对于血压忽高不下、兼见头痛眩晕等情况,对症应用本方 有很好的降压止头痛功效。“产后中风发热,面正赤,喘而头痛,竹叶汤主之”,产后中风外感,以桂枝、葛根、防风、桔梗来宣散表邪之外,尤须以附子、人参、大枣、甘草辅助正气,开解与扶正补虚并用。另外,有三首方剂在方后加减法中加用附子,分别是越婢加术汤、越婢汤、竹叶汤,亦是因表阳虚弱、卫外不固,如越婢汤“恶风者,加附子一枚”;竹叶汤“颈项强,用大附子一枚”。
六、温中散寒除满止痛
附子温中散寒除满止痛的作用主要体现在附子粳米汤、大黄附子汤、乌梅丸、黄土汤等方剂。“腹中寒气,雷鸣切痛,胸胁逆满,呕吐,附子粳米汤主之”,中气虚寒,或为寒邪逆气上冲、或为寒实内结,均可应用附子以温中散寒除满,或配伍半夏以降止逆气,或配伍大黄、细辛散寒通滞。“胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤”,大黄、附子相伍,取其温阳通络、驱寒逐瘀止痛之意,治疗寒结在里的腹痛、寒疝等病效果明显,如尤在泾所言“大黄苦寒,走而不守,得附子、细辛之大热,则寒性散而走泄之性存”。现代治疗经验本方除了应用在肋间神经痛、胆结石、粘连性肠梗阻等病外,对于下肢深静脉血栓 所引起的腰痛、腿疼、腿肿等症亦有明显的治疗作用。当寒热错杂、蛔厥不安时,配伍黄连、黄柏、川椒以解郁热、安蛔救厥。方后加减法中,四逆散“腹中痛者,加附子一枚”;理中丸“腹满者,去术,加附子一枚”,直接体现了附子温中除满止痛的功效。