顽痹从痰论治

中国人民解放军广州军区广州总医院中医科


类风湿性关节炎(RA)、强直性脊柱炎(AS)、痛风等属传统医学之痹证范围,因其具有反复发作、缠绵难愈、预后不佳等特点,有别于临床常见的痹证,故又有“顽痹”、“?痹”、“历节风”、“痛风”等称谓。中医对痹证的认识主要基于《内经》“风寒湿三气杂至,合而为痹”,后又发展有“痰瘀互结”、“毒邪侵淫”、“肝肾阴虚”等说。在临床分型上虽较为复杂,但大都以风、寒、湿、毒、虚、瘀、痰等型常见。笔者认为,顽痹之所以经久不愈、深入骨骱,与“伏、顽之痰为患”密切相关。

1 痹证“从痰论治”的文献根据

《黄帝内经》中,除有“痹论”、“周痹”两篇专论痹证的章节外,其余论及痹证散见42篇中计170余处,其中不乏对顽痹的描述。在对骨痹的论述中有“积寒留舍,荣卫不居,卷肉缩筋,肋肘不得伸,内为骨痹,外为不仁,命曰不足”(《素问.气穴论》),注意到积寒留舍,聚于关节,至骨重难举,骨髓酸痛,类似今之RA特征。并在“周痹”中有痰沫致痛描述,曰“风寒湿客于外分肉之间,迫切而为沫,沫得寒则聚,聚则排分肉而分裂也,分裂则痛”,初论痰沫可致痹痛。汉*张仲景《金匮要略》专设“中风历节篇”,开始对顽痹有了较为详尽的证候描述,其中提到“诸肢节疼痛,身体?羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐”、“自汗出,历节痛”等,已与现代RA特征十分相近,并在治疗上提出逐寒祛湿之法,创“桂芍知母汤”、“乌头汤”等,临床沿用至今颇效。同时,仲景也注意到胸中有留饮者,其人“短气而渴,四肢历节痛”,注意到痰饮与痹的关联。宋*陈言《叙痹论》首先明确提出“支饮作痹”,认为“凡人忽患胸背、手脚、颈项、腰胯隐痛不可忍,连筋骨,牵引钓痛,坐卧不宁,时时走易不定……,此乃是痰涎伏在心膈上下,变为此疾”,是“由荣卫不清,气血败浊,凝结而成也”,申发因痰致痹之旨。此后,张从正、朱丹溪、虞抟、李木 延、陈士铎、张璐等医家都有关于因痰致痹的论述。朱丹溪《丹溪心法*痛风》曰:“痛风者,四肢百节走痛,方书谓之白虎历节风证是也……,因于痰者,二陈汤加酒炒黄芩、羌活、苍术。”提出通过燥湿化痰治疗顽痹,并认为“痛风”(历节风)的主要病机是湿痰浊血流注,突出了内因致痹的观点。李木 延《医学入门》强调“留饮四肢,气短脉沉,久则令人骨节蹉跌,宜导痰汤加减”,认为应及早祛湿化痰,预防病邪深入。陈士铎《辨证录》更强调治痹必治痰,提出以南星、苍术、半夏、威灵仙、白附子等治疗顽痹,对久治不愈之顽痹颇效。明*楼英《医学纲目》直接提出“风湿痰”、“骨痰”的概念,认为“其证遍体骨节痛疼,……举动艰难者,入骨痰也……。四肢痿痹,屈伸不便者,风湿痰也”。明清时期,因痰致痹已成一说。总之,自仲景起通过历代医家的经验总结,对痹证“从痰论治”逐渐有了较深入的认识。

2 痰致顽痹特点

“阴痰凝结”是顽痹缠绵难愈的重要因素之一。百病皆因痰作祟。痰饮即是病变过程中水液代谢谢失常的病理产物,同时也是致病因素。或体虚生湿,或外湿内侵,日久聚湿为痰,痰留百节,瘀阻经脉,复感外邪,痰、邪互结,变生顽痹。在痰致顽痹初期,往往表现为肢末关节疼痛、沉重、晨僵,或出现肢体微肿。如痰饮未能及时温化、散解,附注筋骨、关节,流注于膜原、经络,外邪(风、寒、湿、毒等)与痰互结,外搏肌筋,内侵骨髓,使人肢体麻木,不能屈伸,甚则令人“骨节蹉跌”,“如虎之噬,历节疼痛”。痰邪相搏,如从热化,可表现为骨节烦痛,关节红肿扪热,痛处拒按,舌红、苔黄、脉滑数之痰热之象;如从寒化,可表现为关节痛剧,遇冷加重,得热则舒,舌淡苔白,脉多涩迟。在临床以寒热错杂多见,表现关节肿胀如梭,屈伸不利,酸痛沉重,遇寒遇热皆感不适,可因天气变化加重或诱发,关节肿痛经久不消。

3 顽痹“从痰论治”要点

顽痹“痰结”一证因具外邪与体内伏、顽之痰互结,粘连固着之特点,单纯温经散寒除湿之剂则难以奏效,痰不除则痹不愈。张介宾的“痰因表者汗之,因里者下之,因湿者分利之”及仲景的“病痰饮者,当以温药和之”,均对本证治疗有指导意义,不论寒痰、热痰均以温化为要。

对于顽痰、伏痰,常用方剂如二陈汤等祛痰之力显弱,而剔痰祛积之品如白芥子、白附子、白僵蚕、制南星、皂角刺、竹沥等则验用颇效。在祛风散寒除湿之剂中加入涤痰药的同时,配以轻薄引经之桂枝、白芷、细辛等则疗效颇著。清*姚澜在《本草分经》中注重祛痰药的化痰除痹之功,认为“白芥子辛温之品,祛痰要药”,善“通行经络,发汗散寒……,痰在胁下及皮里膜外者,非此不行”;白附子“祛风痰痹湿”;僵蚕“祛风化痰散结行经”;皂角刺“通窍搜风,泄热涌痰”;竹沥“清痰降火,行经络四肢皮里膜外之痰”。认为诸多化痰之药有剔痰以除痹之功。另《本草纲目》、《本草害利》、《本草求真》、《药鉴》、《本草思辨录》等本草书中多推崇白芥子、白附子、白僵蚕、制南星、皂角刺、竹沥等为剔痰化饮要药。临床中发现,对于顽痹有痰湿痹阻之象者,组方中如配以剔痰通经之药,佐之桂枝、细辛、白芷、苍耳子、葛根、络石藤等,以达温化痰结、通经透痹之功,能较为有效地缓解关节疼痛、消除关节肿胀,达到抑阻病情进展的目的。枚举两则验案以佐证之。

例1.张某,女,51岁,1998年6月26日诊。患者四肢关节反复肿痛20余年,确诊“RA”。经多方求治,病情未得到有效控制。每因天气变化和劳累而加重。初诊时,由家属背入诊室。形体瘦弱,精神萎靡。诉遍体关节疼痛难忍。查体:双手指间关节除拇指和小指第2指间关节外均不同程度肿痛,双手不能握拳,双腕、踝、膝关节红肿,不能下蹲,浮髌试验(+),双手不能上举,不能做梳头、刷牙等动作。检查:ASO(-),ESR 60mm/h,CRP 13mg/L,RF(+)。X线摄片示:双手多个指间关节间隙消失、关节融合,双腕关节、双踝关节间隙狭窄,骨质疏松。全身乏力,纳差,腹胀,大便时干时溏。舌淡,苔黄腻,脉滑。证属痰热郁阻经脉。治以祛风除湿,清化痰结。生石膏60g,知母、鸡血藤、夜交藤各15g,制南星、川牛膝、白附子、白僵蚕、丹皮、丝瓜络、木瓜各12g,白芥子、桂枝各9g,丹参30g。服药3W,关节疼痛减轻,双腕、踝、膝关节红肿基本消退,其余各关节肿胀亦有不同程度减轻。舌淡,苔薄白,脉沉弦。原方减石膏为20g,去知母、木瓜,加皂角刺、续断各12g,补骨脂15g。继服6W,全身关节肿痛基本消失,复查ASO(-),ESR 15mm/h,CRP 7mg/L,RF(+)。X线摄片:示骨质疏松情况改善,双腕关节、双踝关节间隙增宽,未发现进一步骨质损害。

例2.李某,男,21岁,1998年11月21日诊。患者诉双手指间关节肿痛、晨僵3月余,加重伴双踝、膝关节肿痛2W。于当地医院诊断为“RA”,经中西医结合治疗,疗效不显。诊时由家属扶入诊室。查体:双手中指、无名指指间关节和双腕、踝关节肿胀,压痛(+),皮色如常,双膝关节疼痛,腕、膝、踝关节屈曲受限,不能下蹲。二便正常,舌淡,苔厚腻,脉滑。实验室检查:ASO(-),ESR 112mm/h,CRP 9mg/L,RF(+)。证属阴痰凝结,脉络痹阻。治以祛风除湿,温痰散结。制川乌、制草乌、白附子、皂角刺、桂枝、姜黄、白芷各12g,制南星、白僵蚕、茯苓各15g,夜交藤、鸡血藤各30g,白芥子9g,细辛3g。服药2W,诸关节疼痛、肿胀减轻。原方去细辛、白芷、草乌。继服6W,全身关节肿痛完全消失,舌淡,苔薄白,脉沉弦,复查ASO(-),ESR 11mm/h,CRP 3mg/L,RF(-)。随访1年未复发。

安徽中医学院学报 2000年第3期第19卷 (韦嵩)